老年ECMO 患者早期急性胃肠损伤发生的影响因素分析

姜文学，韦巧，王驰，吕立文

（1.右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2.广西壮族自治区人民医院急诊科，广西 南宁 530000）

重症患者急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）的发生较为常见，是导致多器官衰竭的始动因素，急性胃肠损伤的发生与重症患者死亡率密切相关[1，2]。早期诊断和干预AGI，对提高重症患者治愈率及改善预后具有重要的意义。老年患者因高龄、合并慢性基础病相对较多、器官储备功能弱等原因，在遭受重症打击时胃肠道极易出现缺血、缺氧等损伤[3]，而合并需要体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持的老年患者因其原发病更重，缺氧以及低灌注问题更加显著，因此老年ECMO 患者上机早期急性胃肠损伤的发生可能更常见。了解老年ECMO 患者发生AGI 的临床特点，明确影响其发生的危险因素，对老年ECMO 患者发生急性胃肠损伤的早期识别与诊疗具有重要的现实意义。本研究对老年ECMO 患者上机早期发生AGI 的临床特点进行总结，分析其发生AGI 的危险因素，为临床上老年ECMO 患者AGI 的早期诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020 年12 月-2021 年12 月广西壮族自治区人民医院EICU 收治的老年ECMO 患者共23 例，其中男17 例，女6 例，根据患者ECMO 上机后3 d 内有无AGI 的发生，将患者分为AGI 组与非AGI 组，其中AGI 组16 例，非AGI组7 例。

1.2 AGI 诊断标准 依据2012 年欧洲重症医学会对急性胃肠损伤的临床分级指导意见[4]，将AGI 分为4级：①AGIⅠ级（有发生胃肠道功能障碍的风险）：指暂时的胃肠功能部分受损，其病因是明确的；②AGIⅡ级（胃肠功能障碍）：胃肠道不具备完整的消化、吸收功能，因此无法通过消化吸收营养物质来满足机体的需要，但此障碍未影响到患者的一般状况；③AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）：胃肠功能丧失，在采取针对胃肠道功能的治疗干预后，患者胃肠道功能仍不能完全恢复，且患者全身一般情况未有明显改善；④AGIⅣ级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能）：胃肠功能进一步恶化，出现多器官功能衰竭，休克不断加重，危及患者生命。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄≥65 周岁；②入院后使用ECMO 辅助治疗。排除标准：①ECMO辅助时间＜72 h 者；②患者入院时已合并有肠道炎性病变、胃肠道肿瘤、肠梗阻、慢性肠病者；③存在重症胰腺炎、胆系感染等非胃肠道感染所致腹腔感染；④孕期及围产期妇女；⑤近期有消化道手术史者；⑥终末期患者。

1.4 ECMO 上机及撤机指征 ECMO 的上机及撤机的指征根据2018 年成人体外心肺复苏专家共识组、中华医学会急诊医学分会复苏组制定的《成人体外心肺复苏专家共识》[5]。

1.4.1 上机指征 体外心肺复苏的指征：可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统的高质量心肺复苏仍不能恢复自主循环或恢复自主循环后，心脏骤停反复发生，不能维持自主心律。暴发性心肌炎的ECMO治疗指征：暴发性心肌炎合并血液动力学不稳定时应尽快启动ECMO 治疗；在使用主动脉内球囊反搏术（intra aortic balloon pump，IABP）仍不能够改善循环时应立即启用ECMO 治疗。如出现心原性休克、心脏指数小于2.0 L/（m2·min）、血乳酸大于2 mmol/L且进行性加重时，ECMO 将使其获益较大。ARDS 患者ECMO 治疗指征：①使用机械通气时间小于7 d；②潮气量6～8 ml/kg，PEEP≥10 cmH2O，在纯氧条件下，氧合指数小于100 或呼吸频率高至35 次/min，血气示pH 值＜7.2，平台压＞30 cmH2O。

1.4.2 撤机指征 VA-ECMO：①ECMO 辅助的流量减少到正常心脏排血量的10%～20%，未出现严重的心脏代偿，乳酸无升高等；②患者血管活性药物评分很低的水平，即可以满足血流动力学的稳定，以及满足机体循环血压的够用；③未出现明显的恶性心律失常；④乳酸未出现明显的上涨，无明显的电解质紊乱；⑤经心脏彩超评估，左室射血时间＞200 ms、左室射血分数＞40%。可以采用减流量、建立侧枝循环、泵控逆流试验（pump-controlled retrograde trial off，PCRTO）进行脱机试验。VV-ECMO：肺部原有病灶明显好转，逐步减低ECMO 的通气量，在呼吸机支持参数不改变的情况下，仍能维持满意的氧合，没有明显的CO2潴留，可考虑撤机。

1.5 观察指标 ①收集患者一般资料：包括年龄、性别、BMI、合并慢性基础疾病（高血压、糖尿病、慢性心衰、慢性肾病、慢性肝病）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ，APACHEⅡ）；②ECMO 上机时指标：ECMO 转速、流量、收缩压、舒张压、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、上机24 h 内最大血管活性药物指数（VIS）、上机24 h 出入量；③ECMO上机后第一次血气分析（GEM Premier 4000，美国Instrumentat）：pH、乳酸、PO2、PCO2、乳酸、氧合指数、葡萄糖、ECMO 上机24 h 乳酸清除率；④ECMO 上机时白细胞、C 反应蛋白、降钙素原、白介素6（IL-6）、血红蛋白、总胆红素、白蛋白、肌酐、AST、ALT；⑤患者28 d 存活情况。

1.6 统计学方法 应用统计学软件SPSS 26.0 对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，行独立样本t检验，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验；不符合正态分布的计量资料采用[M（P25，P75）] 表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；将单因素分析有意义的指标作为自变量，使用Logistic 二元回归分析老年ECMO 患者发生AGI 的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、BMI、合并慢性基础疾病（高血压、糖尿病、慢性心衰、慢性肾病、慢性肝病）、入院时APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[，M（P25，P75）]

表1 两组一般资料比较[，M（P25，P75）]

2.2 老年ECMO 患者早期发生AGI 的影响因素分析单因素分析显示，AGI 组BMI、男性所占比例、VIS及上机时乳酸均较非AGI 组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。将这4 个有统计学意义的变量纳入单因素Logistic 回归分析，以发生AGI 为因变量（发生AGI 赋值为1，不发生AGI 赋值为0），BMI、性别、VIS、乳酸4 个指标为自变量，其中性别为分类变量（男性赋值1，女性赋值0），BMI、VIS 和乳酸为连续变量。结果显示，BMI 是ECMO 患者早期发生AGI 的独立危险因素，见表3。

表2 两组上机时ECMO、血气及生化指标比较[M（P25，P75），]

表2 两组上机时ECMO、血气及生化指标比较[M（P25，P75），]

表2 （续）

表2 两组上机时ECMO、血气及生化指标比较[M（P25，P75），]

表3 老年ECMO 患者早期发生AGI 的Logistic 回归分析

3 讨论

急性胃肠损伤是由于疾病打击下出现胃肠道缺血、缺氧，进而影响胃肠道正常功能的病变。胃肠道缺血及缺血后再灌注引起胃肠粘膜结构的改变，使胃肠道粘膜机械屏障功能受损，使胃肠道的粘膜通透性增加、细胞水肿、运动减少，肠道内环境紊乱，其病变发生的始动因素在于缺血-再灌注损伤[6，7]。胃肠道损伤严重时，使胃肠粘膜化学屏障、免疫屏障、微生物屏障均受到损害，引起肠道菌群、毒素、代谢产物的易位，出现或加重患者脓毒症，诱发多器官功能障碍综合征（MODS）[8，9]。老年患者因高龄、慢性疾病多，血管壁硬化使胃肠道血供减少，胃肠道运动功能、分泌功能均不同程度减退，肠黏膜变薄，更容易受到重症打击造成严重损伤[3，10]。因此研究老年ECMO 患者AGI 特点及影响因素具有重要意义。

本研究中，老年患者AGI 发生率约为69.57%，高于国内部分关于脓毒症患者[11，12]的调查结果，其可能的原因可能在于使用ECMO 辅助支持治疗的重症患者，其原发病多为严重休克或重度呼吸衰竭，其病情更重，导致缺氧与低灌注更加明显，引起更高的AGI 发生率。但本研究老年ECMO 患者发生AGIⅢ、Ⅳ级的比例较低，这可能是ECMO 的应用使患者器官灌注早期得到改善[13]，阻止了AGI 的进一步发展。

本研究显示，老年患者的性别、ECMO 上机时乳酸及VIS 与早期AGI 的发生密切相关。AGI 组患者上机时乳酸及VIS 均高于非AGI 组，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑可能与以下因素有关：①患者上机时乳酸代表了患者上机时脏器缺血缺氧的严重程度，高乳酸意味着使用ECMO 前休克及缺氧对于患者的打击更严重，休克时机体血液重新分配，肠道血流灌注的减少在早期出现，且复苏后，肠道血流恢复灌注较慢；②VIS 对AGI 的影响主要包括两方面，一是VIS 对患者血流动力学的不稳定及血管张力进行了间接量化，VIS 评分越高，说明患者血流动力学障碍更严重[14，15]，因此VIS 评分高的患者更易发生AGI；另一方面，血管活性药物可能对胃肠道具有直接的损害作用，高剂量的血管活性药物，尤其是儿茶酚胺类，会直接对脏器的功能产生有害作用，并引起免疫介导损伤[16]；③AGI 组男性比例更高，这可能与男女肠道菌群存在差异相关，一项来自中国、荷兰、以色列高质量研究队列的肠菌研究表明，性别、年龄、雄激素、血脂、尿酸、肥胖、生活方式等17 类表型对肠道菌群有显著影响，其中性别影响最大，女性的肠道菌群多样性明显高于男性，其中阿克曼氏菌、沙氏别样菌等多种菌群均为代谢保护菌[17]。因此，在遭受疾病打击时，女性AGI 的发生率显著低于男性。

本研究显示，BMI 是预测ECMO 患者早期发生AGI 的独立危险因素。推测可能与以下因素有关：①本研究纳入的均为老年患者，大部分合并有高血压、慢性心功能不全等基础疾病，在肥胖的老年患者中，其心功能可能相对较差，在ECMO 上机早期，虽经ECMO 非搏动血流来维持器官的血液灌注，但患者心脏基础差，心功能恢复慢，胃肠道灌注血流回流障碍，造成胃肠道水肿，因此胃肠道等器官功能的受损更严重；②高BMI 与早期动脉粥样硬化改变有明显联系，且与血管内皮早期损伤相关[18，19]，这可能是BMI 作为AGI 独立危险因素的原因。

此外，有对AGI 患者的研究显示，MAP、白细胞等灌注和感染相关指标也是AGI 发生的危险因素[20]，但在本研究并未得到该结论，这可能由于：①本次统计的MAP 为ECMO 上机时指标，此时患者严重休克，MAP 多靠大剂量血管活性药物及ECMO 流速来维持，所以两组患者ECMO 上机时MAP 差异不大；②本研究群体多为VA-ECMO 的老年患者，此类患者的上机指征主要为心源性休克，其感染的严重程度远远小于国内外其他研究中脓毒症AGI 的患者，两组间感染指标的差异并不明显。因本研究为回顾性研究，且样本量较小，尚可能存在其他影响因素未显示出阳性结果，需进一步扩大研究规模来予以证实ECMO 患者早期发生AGI 的影响因素。

综上所述，老年ECMO 患者由于其胃肠道病理生理特点及原发病较严重，上机早期有较高的AGI发生率，性别、BMI、VIS、上机时乳酸是老年ECMO患者早期发生AGI 的影响因素，早期发现老年ECMO 患者发生AGI 的危险因素，对AGI 做到早识别、早治疗，有助于加强临床医生对急性胃肠功能损伤的认识，提高临床医生对AGI 的诊治水平。