多群组模型在老年经皮冠状动脉介入患者不同疾病阶段自我管理研究中的应用*

张 岚，孙 云，王沛坚，杜 旭，巫道琳

1.成都医学院 护理学院（成都 610083）；2.成都医学院第一附属医院 （成都 610500）

目前，我国心血管疾病患病人数为 3.3 亿人，其中冠心病为 1139 万人，60 岁以上人群冠心病患病率为27.8‰[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是当前医疗领域治疗冠心病的主要方法[2]，能够快速挽救缺血濒死的心肌细胞。虽然PCI手术能暂时扩张狭窄的血管腔，但无法从根本上逆转或缓解冠状动脉粥样硬化的进程[3]，术后仍然存在再狭窄和并发症等问题。既往已有研究[4-5]证明，冠心病自我管理能有效防止PCI术后急性支架内血栓形成等不良心血管事件的发生，减少再住院率。中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）[6]提出，指导患者学会自我管理是心脏康复的终极目标，要想更有效地提高冠心病患者的自我管理水平，就要实施分阶段、有针对性的健康指导[7]。慢性病轨迹模式则主张慢性病患者在每个疾病阶段有不同的护理需求[8]。心脏康复标准分期包括院内康复期（住院期间）、院外早期康复期（出院1 年内）和院外长期康复期（出院1 年后），每个疾病阶段有不同的心脏康复重点，患者对疾病的管理也有所不同[9]。虽然越来越多的研究者关注PCI患者术后自我管理的影响因素研究，但对如何贯彻全周期、阶段差异性的冠心病自我管理有待深入研究。本研究基于多群组模型，构建老年PCI患者在术后不同疾病阶段的自我管理模型，为今后制定动态化、全周期的冠心病自我管理策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

使用便利抽样法，选取2020年12月至2022年1月成都医学院第一附属医院心血管内科PCI术后149例老年冠心病患者作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥60 岁，临床诊断为冠心病，经桡动脉行PCI手术获得临床操作成功者：成功植入支架，支架膨胀良好，冠状动脉血流分级（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3 级；2）自愿参加本研究，告知联系方式并签署知情同意书。排除标准：1）术后病情不稳定者，如发生严重心律失常、严重心功能不全等，纽约心功能分级（New York heart association，NYHA）Ⅳ级或Killip Ⅳ级等；2）有严重疾病者，如恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、严重呼吸系统疾病等；3）有严重躯体障碍或精神障碍者。本研究已获得成都医学院第一附属医院伦理委员会的批准（编号：2020CYFYIRB-BA-115）。

1.2 样本量计算

本研究采用的冠心病自我管理量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS） 共27 个条目[10]，按照每条目5 个样本量的计算，预计总样本量为162 例，考虑10%的失访率，本研究的最终样本量为194 例。院内康复期丢失15 例，其中由于疾病加重死亡的患者10 例，拒绝继续参加研究的患者5 例；院外早期康复期丢失13 例，其中由于疾病加重死亡的患者8 例，拒绝继续参加研究的患者3例，更换联系方式的患者2例；院外长期康复期丢失17 例，其中拒绝继续参加研究的患者9 例，更换联系方式的患者8 例。45 例患者未能完成全程的资料收集，最终共149 例完成3 个时段的调查研究。

1.3 理论模型构建

多群组模型分析可用于检验各组之间的因子结构和路径参数是否有差异[10]。本研究采用多群组模型，探究老年PCI患者术后不同疾病阶段的自我管理模型差异。自我管理是指医护人员使患者获得疾病所需要的知识和技能，使其能积极主动地参与慢性病管理[11]。慢性病患者的自我管理包含以下任务：日常生活管理、疾病医学管理和情绪认知管理[12]。既往有研究[13-14]表明，PCI术后患者良好的日常生活管理可减少内在自我损耗，改善负性情绪 ；PCI术后缺乏疾病相关知识的老年患者更易产生抑郁等负性情绪 ，日常生活管理也就越差 。因此，本研究在自我管理理论的基础上，拟定研究的假设模型（图1）。

图1 假设模型

1.4 调查工具

1.4.1 一般资料调查表 由研究者根据国内外PCI术后自我管理影响因素的相关文献并咨询心血管内科专家意见后自行设计而成，包括：1）人口学资料：性别、居住地、婚姻状况、文化程度、职业、医保类型；2）疾病相关临床资料：高血压、糖尿病、高血脂、冠心病病程、既往支架植入史、服药种类。

1.4.2 CSMS 该量表由任洪艳等[15]编制，目前已被广泛应用于国内冠心病患者的自我管理行为水平测量，具备良好的重测信度和Cronbach's α系数。量表包含3 个维度：日常生活管理、疾病医学管理和情绪认知管理，共27个条目，每个条目均采用 1～5分的Likert 5 级评分法，得分相加后的总分为27～135分，分数越高代表自我管理行为越好。为方便比较，将量表各维度得分及总分转化为百分制得分率，得分率=实际分数/理论最高分数×100%，参考国内相关研究[ 16]：＜60%为低水平，60%～80%为中等水平，＞80%为高水平。

1.5 资料收集方法

1）院内康复期问卷在患者术后的住院期间进行填写，若患者无行动障碍，由其自行填写，对不识字或术后身体虚弱导致行动不便的患者，由研究者根据患者对每个条目的回答如实转填到量表，量表当场完成作答后收回，并立刻核对、查看资料，若有遗漏或明显错误，请患者重新填写。2）院外早期康复期和院外长期康复期的问卷分别选择在患者出院后的第6 个月和出院后的第15 个月时，采用电话调查进行填写，研究者获得患者口头知情同意后，根据患者的回答如实填写问卷，必要时进行录音，其余标准均按院内康复期执行。

1.6 统计学方法

采用Epidata进行数据双人录入，应用IBM SPSS Statistics 26.0 和AMOS 24.0 进行数据分析。定性资料采用例数（%）描述，对偏态分布的自我管理得分以M（IQR）表示，不同疾病阶段的得分比较采用Kruskal-Wallis检验；结合研究假设，进行老年PCI患者自我管理3 个维度的多群组模型分析，参数估计采用极大似然法，模型拟合良好的指标要求包括：χ2自由度比（χ2/df）＜5，P＞0.05，拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）、非规准适配指数（tack-lewis index，TLI）、增值适配指数（incremental fit index，IFI）、规准适配指数（normed fit index，NFI）、比较适配指数（comparison fit index，CFI）均＞0.90，渐进残差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）＜0.08，并做不同疾病阶段的多群组模型分析，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 老年PCI 患者的一般情况

本研究共纳入符合标准的老年PCI患者149 例，其中，男100例（67.11%），女49例（32.89%）；农村82例（55.03%），城镇67例（44.97%）；文化程度方面，133例（89.26%）仅有初中及以下文化程度；合并患有高血压的106 例（71.14%）；冠心病进程＜1 年的84 例（56.38%）；既往无支架植入史的 119 例（79.87%）（表1）。

表1 老年PCI患者的一般情况

2.2 老年PCI 患者在不同疾病阶段自我管理得分情况

老年PCI患者在不同疾病阶段的自我管理总得分率均为低水平，其中情绪认知管理得分率和日常生活管理得分率较高，均为中等水平，疾病医学管理的得分率最差，处于低水平。不同疾病阶段的日常生活管理得分、疾病医学管理得分、情绪认知管理得分、自我管理总分比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；但多重比较后发现，院外早期康复期与院外长期康复期在情绪认知管理得分上差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，不同疾病阶段的日常生活管理得分率、疾病医学管理得分率、情绪认知管理得分率、自我管理总分率比较，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 老年PCI患者在不同疾病阶段的自我管理得分情况[M（IQR）]

2.3 构建基准模型

在应用多群组模型分析院内康复期、院外早期康复期和院外长期康复期3 个群组的老年PCI患者自我管理能力差异前，首先要检验不同疾病阶段老年PCI患者群组间基准模型的拟合优度，该模型拟合显示GFI=1，自由度为0，属于饱和模型，所有待估计的参数等于协方差矩阵中的元素，因此不再估计其拟合指数，仅关注其路径系数[17-18]。对各个路径系数进行检验，除日常生活管理对情绪认知管理的路径差异无统计学意义外（P＞0.05），其余假设路径差异有统计学意义（P＜0.05）（图2）。

图2 基准模型

分别列出了基于基准模型构建的院内康复期、院外早期康复期和院外长期康复期自我管理多群组模型的分析结果，除院内康复期、院外早期康复期和院外长期康复期的结构路径（日常生活管理→情绪认知管理）标准回归系数差异无统计学意义外（P＞0.05），其余结构路径差异有统计学意义（P＜0.05）（图3～5）。

图3 院内康复期结构方程模型分析

图4 院外早期康复期结构方程模型分析

图5 院外长期康复期结构方程模型分析

2.4 不同疾病阶段老年PCI 患者自我管理多群组模型的路径差异分析

院内康复期与院外早期康复期的自我管理模型比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。其中，路径参数比较结果显示，院内康复期模型与院外早期康复期模型的疾病医学管理和日常生活管理对自我管理总分的路径参数差异有统计学意义（P＜0.05），t分别为-2.609和-2.655，绝对值＞1.96；情绪认知管理对自我管理总分的t值为-0.903，绝对值＜1.96，路径系数差异无统计学意义（P＞0.05）。表明院外早期康复期的疾病医学管理和日常生活管理对自我管理总分的影响作用强于院内康复期（表3～4）。

表3 院内康复期和院外早期康复期的自我管理模型比较

表4 路径参数比较

院内康复期与院外长期康复期的自我管理模型比较，差异有统计学意义（P＜0.001）（表5）。其中路径参数比较结果显示，院内康复期模型与院外长期康复期模型的疾病医学管理和日常生活管理对自我管理总分的路径参数差异有统计学意义（P＜0.05），t分别为-2.615 和-4.351，绝对值＞1.96；情绪认知管理对自我管理总分的t值为-1.892，绝对值＜1.96，说明情绪认知管理在院内康复期模型与院外长期康复期模型间的路径系数差异无统计学意义（P＞0.05）。表明院外长期康复期的疾病医学管理和日常生活管理对自我管理总分的影响作用强于院内康复期（表6）。

表5 院内康复期和院外长期康复期的自我管理模型比较

表6 路径参数比较

院外早期康复期模型与院外长期康复期模型χ2差值为6.616，表明院外早期康复期模型与院外长期康复期模型差异无统计学意义（P＞0.05），不再继续探讨结构路径系数上的差异性（表7）。

表7 院外早期康复期模型和院外长期康复期模型比较

3 讨论

本研究表明，老年PCI患者在院内康复期、院外早期康复期和院外长期康复期的自我管理总得分率均低，分别为46.57%、50.96%、55.25%，低于丁飚等[19]和王利娜等[20]的研究结果。院外早期康复期与院外长期康复期的自我管理模型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示自我管理水平随时间推移无明显提升；韩颖等[21]在对急性心肌梗死PCI术后患者自我管理能力的纵向研究发现，患者自我管理能力的发展轨迹呈线性上升趋势。造成区别的原因可能是由于此次研究重点关注的群体是老年PCI患者，文化程度的总体水平较低，小学及以下学历者占60%以上，相比文化水平较高的患者，其与医护人员沟通交流容易缺乏自信，获取疾病信息的主动性不足[22]。此外，本研究还发现患者在各疾病阶段的情绪认知管理得分率较高，且情绪认知管理对自我管理总分的影响在院内康复期模型与院外早期康复期模型、院外长期康复期模型之间差异无统计学意义（P＞0.05），说明老年PCI患者的情绪认知状况较为稳定。刘雯[23]在对急性心肌梗死患者压力感受的纵向研究中发现，年龄越大患者的心理状况越好。本研究中，疾病医学管理得分率最差，处于低水平。既往有研究[5]证明，疾病医学管理涉及到医学专业知识，专业性强，对老年人来说掌握难度较大。此次填写量表过程中，发现多数患者在量表的第9（监测心绞痛发作情况）、第10（定期监测脉率和心率）、第12（就诊前总结病情，写下问题）和第17（制定疾病有关的计划和目标）等问题均未得分，老年PCI患者缺乏对疾病的重视，尚未形成冠心病日常监测、记录心绞痛症状和制定疾病管理计划的意识。提示医护人员应对老年 PCI 患者强调术后心脏康复和疾病管理的重要性，灵活运用沟通技巧，为其提供更多的疾病相关医疗知识，促进患者转向健康的自我管理行为。

本研究结果显示，院外早期康复期和院外长期康复期的疾病医学管理和日常生活管理对自我管理总分的影响作用强于院内康复期。患者在住院期间，由于不熟悉医疗环境或适应能力障碍，易表现出“迷离和排斥”[24]，影响疾病管理和预后，尤其对多数人而言，安支架是较大的人生变故，医护人员应强化此阶段患者的心理支持，鼓励和引导患者适当表达自身诉求和情感需要。出院后患者对疾病管理和日常生活管理的能力可能会增强，既往也有类似的研究[25]报道，长期的冠心病病史使患者“久病成良医”，逐渐加深了对冠心病知识的了解，对疾病和患病后生活的掌控能力也会相应地增强。但本研究显示，老年PCI患者的自我管理总体水平在出院后随时间推移并无明显提升，可能是由于研究对象为老年人，且多居住于农村，医疗信息交流较为缓慢，因此我国仍需完善基层医疗服务体系，从分级医疗体系角度出发，搭建三级医院、二级医院以及社区卫生服务机构分层分级管理模式和联动运行体系，维系好城市和农村间的医疗资源沟通纽带。自我管理的目的不仅是为患者提供信息，还在于能够促进行为改变[22]。医护人员应重视老年PCI患者在院外早期康复期和院外长期康复期的疾病医学管理及日常生活管理，强化患者信念，制订合适的自我管理策略，指导患者逐步积累疾病知识，将其积极转化为行动，最大限度发挥在不同疾病阶段对自我管理的影响作用，使老年PCI患者能更好地进行术后全周期心脏康复。

综上所述，老年PCI患者在院内康复期、院外早期康复期和院外长期康复期的自我管理总得分率均处于低水平，虽然院外早期康复期和院外长期康复期的疾病医学管理及日常生活管理对自我管理总分的影响作用强于院内康复期，但院外早期康复期模型与院外长期康复期模型差异无统计学意义（P＞0.05），自我管理水平随时间推移无明显提升。建议医护人员根据老年PCI患者在不同疾病阶段的自我管理特点，分类制定疾病管理方案，构建心脏康复全程全方位服务，弥补各疾病阶段间的裂隙，形成冠心病的持续性医疗模式。本研究的局限之处在于选取的研究对象仅在一家三甲医院，样本代表性不足，推广性受限，建议今后可适当扩大研究地区，增加样本量，为制定全程动态化的干预措施提供参考策略。