高分辨率磁共振血管壁成像对椎动脉夹层的诊断价值

苏 亚,相世峰,杨素君,武一平

椎动脉夹层(vertebral artery dissection,VAD)易发生于颅内段,是由椎动脉内弹性膜破裂后,动脉血渗透进入血管壁,导致血管壁剥离分层形成壁内血肿或假腔,椎动脉夹层的年发病率为1.0/10万～1.5/10万[1-3],发病率逐年增加。临床表现无明显特异性、确诊难度较大等是其主要特征;常规影像检查方法难以辨识动脉壁中血肿或假腔,故漏诊率较高[4-5]。高分辨率磁共振血管壁成像(high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging,HRMR-VWI)既可以显示,管腔结构,又可以清晰显示血管壁,能够准确识别壁内血肿,具有重要的临床价值[5-6]。目前国内外相关影像报道较少,本研究回顾性分析2例VAD病人的临床及影像资料,期望提高对该病的影像认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例[1],男,47岁,主因脑血管异常就诊。于外院入院3 d无明显诱因突发头晕,当地医院头部磁共振成像提示左侧椎动脉异常,随转我院。既往高血压5年余,平时口服药物控制,具体不详,控制正常。实验室检查示:白细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板计数均不同程度升高;入院体格检查:意识清楚、言语流利、颈软、四肢肌力正常,入院行头血管CT血管造影(CTA)示:左侧椎动脉V4段膨大(见图1A),考虑动脉瘤;HRMR-VWI:时间飞跃法磁共振血管成像(TOF-MRA)示左椎动脉V4段膨大,其内信号不均匀(见图1B);快速自旋回波T1加权成像(T1WI)轴位示壁内血肿(见图1C);快速自旋回波T2加权成像(T2WI)轴位示内膜瓣呈稍高信号,与血管壁信号一致(见图1D);三维可变反转角快速自旋回波(3D-SPACE)冠状位平扫、增强示左侧椎动脉V4段呈双腔样改变,真腔呈低信号血管流空影,假腔呈高信号“新月形”的壁内血肿,内膜瓣强化(见图1E、图1F)。结合病人病史及影像学结果明确了左侧V4段VAD的诊断。

病例[2],男,55岁,主因枕部头痛入院,既往高血压5年余,平时口服药物控制,具体不详,控制正常。实验室检查无明显异常,入院体格检查:意识清楚、言语流利、颈软、四肢肌力正常;HRMR-VWI:TOF-MRA示右椎动脉V4段膨大,中心信号不均匀(见图2A);3D-SPACE矢状位、冠状位示右侧椎动脉V4段呈双腔样改变,真腔呈低信号血管流空影,假腔呈高信号(见图2B、图2C);T1WI冠状位增强示线样不连续强化的内膜瓣及强化的瘤壁(见图2D)。结合病人病史及影像学结果明确了右侧V4段VAD的诊断。

图2 右侧VAD动脉瘤

1.2 检查方法 采用Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T磁共振扫描仪,取仰卧位,8通道头部线圈。采集序列包括三维时间飞跃法(three-dimension time of flight,3D-TOF)、T1WI平扫和增强、T2WI, 3D-TOF:扫描参数为重复时间(TR)21 ms,回波时间(TE)3.94 ms,层厚1.0 mm,层数48,视野(FOV)130 mm,体素0.51 mm×0.51 mm。二维T2加权自旋回波成像序列(2D T1WI TSE):TR 500 ms,TE 10 ms,层厚2 mm,层数12,FOV 220 mm,体素0.69 mm×0.69 mm;三维快速恢复快速自旋回波T2加权成像(2D T2WI Restore TSE):TR 800 ms,TE 63 ms,层厚2 mm,层数12,FOV 220 mm,体素0.69 mm×0.69 mm。3D-SPACE:采用3D-T1W序列,扫描参数为TR 800 ms,TE 6 ms,层厚0.7 mm,层数240,FOV 220 mm,体素0.69 mm×0.69 mm。静脉注射钆喷酸葡胺(GD-DTPA,剂量0.1 mmol/kg)后延迟4～5 min行2D T1WI TSE、 3D-SPACE T1WI增强扫描。

2 结 果

2例病人因无明显诱因头晕、枕部疼痛入院,既往均有高血压史,实验室检查及体格检查无明显异常;影像表现为1例CTA示左侧椎动脉颅内段膨大,HRMR-VWI示:①TOF-MRA原始图像示左侧椎动脉颅内段膨大,其内信号不均匀,出现低信号影;②3D-SPACE示左侧椎动脉V4段呈双腔样改变,真腔呈低信号血管流空影,假腔呈高信号“新月形”的壁内血肿,T1WI轴位显示更加清晰;③T2WI轴位腔内清晰显示稍高信号内膜瓣;④T1WI冠状位增强示内膜瓣明显强化。另1例HRMR-VWI示:①TOF-MRA原始图像示右侧椎动脉颅内段瘤样扩张,中心信号不均匀;②3D-SPACE矢状位、冠状位显示右侧椎动脉V4段呈双腔样改变,真腔呈低信号,假腔呈高信号;③T1WI冠状位增强示内膜瓣及血管瘤壁较明显强化。

3 讨 论

3.1 临床表现 颅内夹层更容易影响后循环,以硬膜内VAD最常见,VAD更易发生在V2、V4段,本研究中2例均发生在V4段。VAD发病原因尚不明确,可能包括头颈部外伤、感染、马凡综合征、高血压等。临床表现无明显特异性,根据VAD部位不同,临床可表现为颈部疼痛、头痛、Horner综合征等,大多数病人以颈部疼痛就诊,若壁内血肿及动脉瘤内形成血栓造成相应部位脑缺血,可有肢体麻木、恶心、呕吐等症状。一旦动脉瘤破裂血液进入蛛网膜下隙,会导致剧烈头痛,甚至威胁生命[7-10]。本研究2例病人临床表现为突发头晕及枕部疼痛入院,无明显特异性,需要进一步借助影像学检查确诊。

3.2 影像诊断 VAD诊断主要依赖于影像学检查,不同影像学检查方法因其原理不同,各具优势和不足。超声诊断对检查者技术要求比较高,且对VAD颅内段显示欠佳,特异性低[10],数字减影血管造影(DSA)作为一种有创检查,不能直接观察血管壁病变及壁内血肿的情况[11];CTA显示壁内血肿与周围软组织对比度差,病人还会受到辐射影响。近年来,HRMR-VWI技术逐渐用于血管炎、动脉粥样硬化、动脉瘤等研究中,在血管壁显影方面具有明显优势,并可显示线样内膜瓣、双腔征、壁内血肿及动脉瘤样扩张等征象明显强于DSA、超声及CTA,更有利于对VAD诊断[12-13]。

VAD HR-VWI影像特征,①内膜瓣征:是诊断动脉夹层的直接征象,由动脉壁内膜夹层分离所致,Sui等[12]研究发现,在T1WI增强序列,内膜瓣明显强化更能清晰显示,检出率高达91.4%,本研究1例在横断面T2WI显示更清晰,另1例在矢状位T1WI显示更清晰,增强扫描上呈线样明显强化。②双腔征:真腔一般较小,是未闭塞的原动脉管腔,通常呈低信号;假腔一般较大,为内膜撕裂血液堆积所致,血流慢且易形成湍流通常呈高信号[14],本组2例均可清晰显示双腔征。③壁内血肿:由椎动脉壁内出血或局限血肿形成,是夹层诊断的典型影像学征象,发病机制有两种,一是椎动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂出血;二是内膜片出现小破口,血液进入内膜及中膜之间。HR-MRI显示为瘤内可见条形、新月形等异常高信号,血肿在不同时期表现的信号不同。④动脉瘤样扩张:是夹层所致局部管腔瘤样扩张,HR-VWI增强扫描管壁强化提示为不稳定动脉瘤,可能与动脉瘤处血流缓慢引起的炎症改变有关[15-17],也可能与血管重塑有关。Fu等[16]研究认为壁强化越明显,动脉瘤破裂风险越大[17-20]。本研究1例在增强扫描上显示管壁增厚、明显强化的瘤壁,均提示破裂风险较高,为临床诊断提供依据。

综上所述,HR-VWI技术既可以显示管腔结构,又可以清晰显示血管壁的形态学及病理学改变,影像方面具有特征性,对诊断VAD、评估动脉瘤破裂风险及治疗效果具有重要的临床价值。

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