从《金匮要略》历节病论治痛风

柴威涛 郭成龙 魏玉娇 任行全 赵建栋 毕煦昆

【摘 要】

在《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇中，对历节病进行了较全面的阐述，发现历节病与痛风存在一定的关联。文章就该病的病因病机、临床表现与治疗的关系进行了探讨，对痛风的防治具有一定的指导意义。

【关键词】 历节病；痛风；辨证论治；中医药

【中图分类号】P222.3   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）06-0007-04

Treating Gout from Lijie Disease in Synopsis of the Golden Chamber

CHAI Weitao1 GUO Chenglong2* WEI Yujiao2 REN Xingquan1 ZHAO Jiandong1 BI Xukun1

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;

2.Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

Abstract：

In the article synopsis of golden chamber  The treatment of the pulse and Symptoms of apoplexy synopsis disease， the synopsis disease and gout disease are found to be related to some extent.This paper discusses the relationship between the etiology， pathogenesis， clinical manifestations and treatment of gout， which has certain guiding significance for the prevention and treatment of gout.

Keywords：

Lijie Disease; Gout; Syndrome Differentiation and Treatment；Traditional Chinese Medicine；Treatment

西醫学认为痛风（Gouty Arthritis）是由遗传、饮食习惯、环境以及代谢紊乱等因素引起的高尿酸血症病变，可引发肾脏疾病和关节损伤，多伴有高血压病、糖尿病和冠心病等［1-3］。近年来流行病学研究［4-5］表明，国内外痛风患者发病多，发病率随年龄增长而增加。研究发现，痛风与肥胖［6］、代谢综合征［7］、脂肪肝［8］、慢性肾病［9］、心脑血管疾病［10］及糖尿病［11］等密切相关，是早期死亡的独立预测因子。在治疗上，西医主要以降尿酸、抗炎、镇痛等治疗，临床上取得了一定效果。研究［12］发现，西药治疗中有许多不良反应，如胃肠道功能紊乱、皮疹、肾功能损害等。基于历节病与痛风的关联性，在《金匮要略》中，以辨证论治为指导原则，探讨了历节病的论治，这对于现代临床医学的防治起到了重要作用，具有一定地指导意义。

1 病因病机

历节作为一个古病名，属于中医“痹证”的范畴［13］。历节病主要以关节红肿热痛、变形及活动受限为主，其病因病机以正气不足为主，属于标实本虚。因情志不舒、饮食不当或受风、寒、湿等外邪之感，致脾胃运化失常，影响气血运行，故不通则痛。此外，还与遗传、体质、环境等因素相关，若发病后未得到有效而及时地治疗，预后较差，易反复发作，甚至缠绵难愈。在《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇中，其病因病机总属本虚标实，概括为一是肝肾亏虚为内因，二是风寒湿邪为外因，三是还有体质、饮食和环境等因素。从5个方面分析：①肝肾亏虚，寒湿之邪内侵关节，伤及筋脉和骨，气血运行受阻，故出现关节疼痛不适，这是历节病发生的主要原因；②胃有蕴热，复感风湿，谷气实则胃热盛，此时腠理易开汗出，若汗出遇风或入水中，极易发生历节病；③阴血先虚，风邪乘虚而入，损伤血脉，致经脉受阻，不通则痛，故关节掣痛而活动受限；④气虚湿盛，酒后汗出当风，讲的是个人体质的因素，如肥胖之人虽然形体盛，但气很虚弱，易受风邪侵袭，如果饮酒后出汗当风，风与湿内外互结，停留在筋骨关节之间，影响气血运行，造成关节疼痛，影响肢体活动；⑤过食酸咸，内伤肝肾，讲的是饮食的因素，酸味本能补肝，咸味本能益肾，但偏食酸咸，终致肝肾俱伤，精血衰少，而筋脉骨肉失养，致筋骨痿软而不能行立。

历节病的病机总属本虚标实，其病位在筋骨、关节，与肝脾肾等脏关系密切。此外，体质和饮食也是非常重要的致病因素，最终导致了历节病的发生。现代痛风的发病机制与代谢、炎症、免疫和基因等相关，饮食习惯是发病的常见诱因，其发病率呈上升趋势［14］。痛风是由高血清尿酸引起的，与血清尿酸水平的变化息息相关，属代谢性风湿病的范畴，为临床上的常见病［15］。痛风发病与饮食高度相关，还与家庭遗传、环境和个人体质等因素相关。综上所述，就病因病机而言，两者在很大程度上具有一定的关联性，为临床治疗提供了有效思路。

2 临床表现

《金匮要略·中风历节病脉证并治》第八和第十条均有关历节病的表现，第八条：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”第十条：“病历节，不可屈伸，疼痛。”综条文所述，历节病的主要表现是关节肿痛、僵硬变形、屈伸困难，最终导致机体活动受限。从临床表现上看，历节病的主要症状与痛风的临床表现大致相符，都是以关节疼痛，肢体活动受限为主要表现。由此所得，历节病与痛风具有一定程度上的关联。

痛风是一种晶体相关性关节病，由单钠尿酸盐在关节内沉积而引起，与嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少引起的高尿酸血症直接相关。据调查［16］我国痛风的患病率较高，达1%～3%。痛风在不同时期的常见症状包括：①无症状高尿酸血症期：实验室化验指标血尿酸值大于420 μmol/L，未发现明显的临床表现；②急性痛风性关节炎发作期：此期与高嘌呤飲食明确相关，以第一跖趾关节多见，主要发生在单关节上，发作迅速，关节出现红、肿、热、痛，同时影响肢体的功能。急性发作能够自愈，有些病人在数小时内可缓解，还有一些病人则需要数天相对较长的时间方可缓解；③痛风发作间歇期：此期患者没有明显的表现，治疗效果一般较好；④慢性痛风期：出现痛风石，这是此期的明显特征，沉积于人体的不同部位处，最常见的情况是出现在第一跖趾关节、跟腱、腓骨肌腱、耳廓、鹰嘴囊和指垫等，会导致关节畸形。此外，尿酸盐晶体也可沉积在心肌、心瓣膜、心脏传导系统及眼等部位，进而影响这些组织器官的生理功能，对身体健康造成损伤。

3 治疗

“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”［17］。本证由于风寒湿邪入侵筋脉、骨肉、关节，故治当以祛风除湿、散寒宣痹为主，佐以滋阴清热，选用桂枝芍药知母汤治疗。李小娟教授认为，古人对痛风认识无外乎是体虚湿热，采用桂枝芍药知母汤以灵活加减，该方广泛应用于痛风、类风湿性关节炎及各关节疼痛中，且具有显著的疗效［18-21］。据相关的研究［22］报道，该方剂可以减轻风湿病的症状，该功能可能是通过逆转炎症免疫系统的失衡，调节不同信号轴之间的连接来发挥作用的。在治疗骨关节炎中，夏聪敏等［23］研究发现，桂枝芍药知母汤加减在一定程度上可干预关节软骨与骨动态平衡的影响，这主要是通过促进关节软骨的生长、修复、代谢及调节全身其他免疫系统实现的。据相关研究和临床实践［24-26］，发现桂枝芍药知母汤在很大程度上具有相同或更好的疗效和安全性。“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”［27］。乌头汤方证属于《内经》所说痹证之痛痹的范畴，本方针对痛痹、寒痹而设。更进一步说，只要辨证为寒湿痹阻证的风湿病，就可以运用该方剂来治疗，被广泛用于治疗风湿性疾病。据研究［28］发现，乌头汤具有抗炎的作用，通过调节DNA甲基化和组蛋白修饰发挥重要作用。王付教授［29］予乌头汤合半夏泻心汤加减治疗关节痛，临床效果显著，他认为其证属“气虚寒湿痹证”者，以局部疼痛、屈伸困难为表现特征，都可以灵活加减运用［30］。因此，中医药治疗痛风越来越受到医家的重视，突出了其特色。

从历节病与痛风的病因病机及临床表现的关系出发，探讨历节病的证治，且治疗效果明显，突出了中医学的优势，这对痛风的防治具有非常重要的指导意义。在中医学中，关于痛风后期的治疗，中医药治疗存在一定的不足之处，众多医家只有根据病因病性，以补益肝肾、益气养血为主要治则，运用四物汤和独活寄生汤等基础方灵活加减以治疗本病，虽取得了一定的效果，但总体效果仍不理想，仍需进一步深入探究。再者，疾病预防也是中医关注的重点，关于痛风的防治，首先要落实“预防”二字。研究［31］发现，合理饮食可降低痛风发作频率，改善相关化验指标。痛风诊疗指南中，还包括改善患者的生活方式，并建议保持良好的生活方式［32］。在生活中，应该注意控制体重和定期锻炼，限制酒精和高嘌呤食物，建议多食新鲜蔬菜和适当饮水，定期检测血尿酸水平和靶器官功能，始终控制在理想范围内（240～420μmol/L），降低相关并发症的发生率。通过以上方式，可有效减少痛风的急性发作，有助于防治。

4 结语

痛风易反复发作，在中晚期，肝肾亏虚、气血亏虚的表现更为明显；此外，久病入络，易产生痰浊血瘀病理性产物以影响病情，迁延难愈。历节病与痛风在病因病机、临床表现方面密切相关，笔者认为，痛风的治疗可以借鉴其治疗原则。由于社会条件和检查方法的限制，缺少关节外多器官受累的相关描述，较适宜于早期历节病的治疗，而对历节病正虚和痰瘀相互交杂的中后期治疗，则没有给出具体的方药，需研究人员进一步探究。关于痛风的治疗，中医药治疗取得了显著的进展，且优势明显，但是中医药治疗现代痛风也缺乏一定的规范，其疗效评价缺乏一定的标准，需加强完善与提高，这将成为进一步研究和发展的必经之路。在此基础上，坚持辨病与辨证相结合，根据不同病因病机、证候表现和临床分期，选择合适的治疗方法，更好地做到早发现、早诊断、早治疗。只有这样，才能更好地改善患者病情，提高生活质量。

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（收稿日期：2022-07-04 编辑：陶希睿）