肥胖症：多种疾病的根源

张珂珂 侯叔霞

近日，世界肥胖联盟公布了最新版《世界肥胖地图》报告。报告称，全球肥胖情况不容乐观。预计到2025年，全球肥胖人口将达到12亿，占总人口的17%；超重人口达30亿，占总人口的42%。到2035年，肥胖人口将达19亿，占总人口的24%；超重人口将达40亿，占总人口的51%。届时，地球上超重的人将超过不超重的人。报告还指出，预计到2035年，超重导致的经济影响将占全球GDP的2.9%，造成4万亿美元的经济损失。鉴于此，本期名医谈病就来跟大家聊聊——

肥胖是由遗传和环境因素共同作用下引起体重增加，尤其是腹部脂肪积聚过多所致，它是引起高血压、冠心病、2型糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、胆囊炎、胆结石、骨关节病、某些癌症和多种心血管疾病的重要诱因和病理基础。

按其病因可分为原发性和继发性，继发性肥胖是由于下丘脑-垂体感染、创伤、皮质醇增多癥、甲状腺或性腺功能减退等所致。原发性主要由于不良的饮食习惯以及静止不动的生活方式所致。

导致肥胖的外因主要以饮食过多而活动过少为主，热量摄入多于热量消耗，使脂肪合成增加是肥胖的物质基础；内因是脂肪代谢紊乱而致肥胖，一些疾病和药物也是肥胖的重要原因。

具体来说，包括以下几种：

遗传因素 单纯性肥胖的发病有一定的遗传背景。有研究认为，双亲中一方为肥胖，其子女肥胖率约为50%；双亲中双方均为肥胖，其子女肥胖率上升至80%。肥胖一般认为属多基因遗传，遗传在其发病中起着一个易发的作用。

神经因素 已知人类下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核。一对为腹对侧核，又称饱中枢；另一对为腹外侧核，又称饥中枢。饱中枢兴奋时有饱感而拒食，破坏时则食欲大增；饥中枢兴奋时食欲旺盛，破坏时则厌食拒食。二者相互调节，相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病变时，不论是炎症的后遗症（如脑膜炎、脑炎后），还是发生创伤、肿瘤及其他病理变化，如果腹内侧核破坏，则腹外侧核功能相对亢进而贪食无厌，引起肥胖。反之，当腹外侧核破坏，则腹内侧核功能相对亢进而厌食，引起消瘦。

内分泌因素 我们体内分泌的许多激素如甲状腺素、胰岛素、糖皮质激素等可调节摄食，因此推想这些激素可能参与了单纯性肥胖的发病机制。肥胖者对胰岛素抵抗而导致高胰岛素血症，而高胰岛素血症可使胰岛素受体降调节而增加胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。胰岛素分泌增多，可刺激摄食增多，同时抑制脂肪分解，从而引起体内脂肪堆积。

临床上肥胖以女性为多，特别是经产妇或经绝期妇女或口服避孕药者易发生，提示雌激素与脂肪合成代谢有关。肾上腺皮质功能亢进时，皮质醇分泌增多，促进糖原异生，血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮质醇促进脂肪分解。

棕色脂肪组织异常 棕色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织，与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应。棕色脂肪组织分布范围有限，仅分布于肩胛间、颈背部、腋窝部、纵隔及肾周围，其组织外观呈浅褐色，细胞体积变化相对较小。白色脂肪组织是一种贮能形式，机体将过剩的能量以中性脂肪形式贮藏于间，机体需要能量时，脂肪细胞内中性脂肪水解动用，其体积随释能和贮能变化较大。棕色脂肪组织在功能上是一种产热器官，即当机体摄食或受寒冷刺激时，棕色脂肪细胞内脂肪燃烧，从而决定机体的能量代谢水平。以上两种情况分别称之为摄食诱导产热和寒冷诱导产热。当然，此特殊蛋白质的功能又受多种因素的影响。由此可见，棕色脂肪组织这一产热组织直接参与体内热量的总调节，将体内多余热量向体外散发，使机体能量代谢趋于平衡。

超重和肥胖是导致非传染性疾病的重大危险因素：肥胖患者常常合并血脂异常、脂肪肝、高血压、糖尿病、心血管疾病等。此外，肥胖还可伴随或是并发阻塞性睡眠呼吸暂停、胆囊疾病、胃食管反流疾病、骨关节病，女性可以出现多囊卵巢综合征，男性多有阳痿、不育，以及可以出现社会和心理的问题。

当前，成人肥胖的等级划分一般根据体重指数[BMI=体重（公斤）/身高（米）2]来判断。如果体重指数超过24，可以诊断为超重，超过28诊断为肥胖。肥胖又分为轻度、中度和重度，体重指数在28～35的称为轻度肥胖，35～40称为中度肥胖，超过40以上称为重度肥胖。

对于儿童而言，对肥胖程度分类时需要考虑年龄因素。5岁以下儿童的超重和肥胖定义分别为身高/体重大于WHO官方儿童生长标准中位数的2个、3个标准差；5～19岁超重、肥胖分别为BMI大于WHO相应标准中位数的1个、2个标准差。

此外，肥胖症的诊断标准还包括腰围、体脂率等。腰围：被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围的周径，男性腰围超过90厘米为肥胖，女性腰围超过85厘米为肥胖。体脂率：是指人体脂肪的含量，采用生物电阻抗法进行测量，男性体脂率大于25%，女性体脂率大于30%，可考虑诊断为肥胖。

肥胖症的治疗必须强调以行为+饮食治疗为主、药物治疗为辅的综合治疗措施，坚持长期控制体重，避免各种肥胖相关疾病的发生和发展，改善生活质量，提高健康水平。

饮食治疗 良好的饮食习惯是防治肥胖的关键措施和先决条件，饮食控制需注意以下基本原则：

（1）总热量的控制。肥胖者每日的总热量约需92.4千焦/千克体重，因此，成年人如要降低体重，减少体脂储存，每日供应的热卡应控制在6930千焦以下。

（2）短期内体重快速减轻的决定因素是每日碳水化合物的摄入量。限制碳水化合物量或采用低碳水化合物食谱，可致细胞内、外液的丢失，而导致体重的减轻；相反，增加碳水化合物的比重，将致钠潴留，可伴暂时性体重增加。

（3）减肥食谱的安排。食谱中应增加蔬菜、粗粮、新鲜水果，少吃或不吃甜食和油煎食品，提倡少吃多餐，酌情安排不同总热量食谱方案。①低热量食谱：适用于轻度肥胖者，每日总热量控制在5040～6300千焦，使每月体重下降0.5～1.0千克，逐渐接近正常体重。②中低热量食谱：适用于中度肥胖者，每日总热量控制在3360～5040千焦（63～84千焦/千克体重），要求每月体重下降1～2千克。③低热量食谱：适用于中、重度肥胖者，每日总热量控制在840～3360千焦，可迅速而有效地减重，平均每周可减重1.5千克。④“禁食”食谱：适用于重、极重度肥胖者，每日总热量<840千焦，禁食阶段机体的细胞成分、蛋白质丢失极快，以致体重迅速减轻。因最初减少的体重中50%以上为水分，有效血容量降低而常致低血压，应慎防休克的发生。此外血清尿酸升高，可促发急性痛风和尿酸性尿道结石的发生。因此，禁食必须在院内密切监护下执行。

运动 无论采用何种减肥方案，在控制饮食的同时应增加运动量。运动可能有利于肌肉中糖原的贮存，中等量运动坚持3个月可能使体重平均减少2～5千克。运动量、方式、持续时间，应按个体情况确定，一般不需高强度运动，但必须坚持有规律、持续较长时间（0.5小时以上）的运动。

药物治疗 当前，肥胖症的药物治疗只是饮食、运动、生活方式治疗的辅助或补充，而不是首选和单独有效的治疗方法。一般在下列情况下，可采用合适的药物：一是在饮食控制时，有难以忍受的饿感或难以克服的食欲亢进；二是轻、中度肥胖同时伴有高胰岛素血症、糖耐量减退、血脂异常、严重的骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、反流性食管炎等；三是重度肥胖症。但儿童、妊娠及哺乳期妇女，一般不采用药物治疗。目前采用的减肥药，按其作用大致可分为4类：

（1）食欲抑制剂。目前市面上用的减肥药大多属于此类，通过作用于中枢神经系统，减少饥饿感而达到控制能量摄入的目的。临床应用虽显示有不同程度的减肥作用，但其效能有限（一般仅降低原体重的5%～10%），且个体差异较大，仅在综合减肥方案中作辅助治疗用。其减肥功效常在用药后6个月左右达高峰。常用的药物有：芬特明、马吲哚、芬美曲嗪等，此类药物可引起交感神经兴奋，故有引起兴奋、失眠、血压升高、口干等副作用，一般只能短期（<12周）使用。

（2）增加代谢率、脂肪降解和生热作用的药物：如甲状腺激素和二硝基酚、麻黄碱、β3肾上腺受体激动剂等，不过这类药物仅显示轻微的减肥效果，其临床价值尚待进一步评估。

（3）作用于胃肠道、降低脂肪吸收的药物：如阿卡波糖、药用纤维素等，但临床试验结果不一。

（4）用于治疗2型糖尿病的新型长效胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物：司美格鲁肽注射液在美国已经被批准可以用于肥胖的治疗。

手术治疗 只限于反复使用饮食控制、运动和药物治疗等综合措施无效的严重肥胖症者（BMI>40），手术方式有空回肠分流术、胃分隔术或垂直扎胃成形术，使胃近端容积<80毫升，进食时通过迷走神经传入信号引起饱腹感以利控制食量等。

中医药治疗 中医药治疗肥胖历史源远流长，临床上常采用针灸、穴位埋线、中药内服、穴位贴敷、中药药浴或足浴等进行治疗。针灸可以根据脏腑辨证配伍取穴，如脾虚痰湿内盛者可配合足三里穴、中脘穴、丰隆穴等；湿热内盛者，可配伍曲池穴、内庭穴等。中药内服需要辨证用药，比如痰湿内盛者，选择燥湿化痰、理气消痞的药物，常用的是导痰汤加减治疗；脾虚不运者，选择健脾益气、渗利水湿的药物，常用的是参苓白术散合防己黄芪汤加减治疗；胃热滞脾者，选择清胃泻火、导滞的药物，常用的是小承气汤合保和丸加减治疗；脾肾阳虚者，选择温补脾肾、利水化淤的药物，常用的为真武汤和苓桂术甘汤加减治疗。

穴位埋线、穴位贴敷、中药药浴或足浴都有一定疗效，建议肥胖患者一定要去正规医疗机构根据自身情况制定个体化减肥方案。

從减肥的效果和速率上，上述各种方法，依次为手术>药物>禁食>极低热能食谱>普通饮食+食欲抑制剂+行为改变>单用运动疗法。而从安全性和副作用上，依次为手术<禁食或极低热能饮食<食欲抑制剂<单运动疗法。体重的长期维持，最关键的是坚持饮食控制和多运动的生活方式。

那么，普通人群日常生活中如何避免肥胖症？主要可通过饮食、运动和良好的生活习惯来预防：

（1）饮食控制。营养均衡，碳水化合物的摄入量要足够，也要摄入一定的优质蛋白质。同时要多吃新鲜的蔬菜和水果，注意尽量减少脂肪的摄入量，如动物内脏、油炸食品等，控制糖的摄入量。

（2）做适当的有氧运动，如慢跑、快走、游泳、骑车等，并且要饮食和运动互相配合，达到能量代谢的负平衡，对预防肥胖很重要。

（3）养成良好的生活习惯，不熬夜，保持心情舒畅，不焦虑。

针对肥胖症患者而言，日常生活中更需注意以下几点：

（1）运动，最好每天坚持锻炼1小时，要达到感觉疲劳的程度，注意吃完饭不能坐着或躺着，减少看电视、玩手机等静坐的时间。走路推荐快走或者慢跑，这样能消耗体内的能量，必要时做一些体力劳动来消耗摄入的食物。

（2）养成良好的饮食习惯，吃饭时尽量细嚼慢咽，清淡饮食，不吃肥肉和高脂肪的食物，高热量、高糖食物也要少吃。多吃新鲜的蔬菜和水果，增加纤维素的摄入。不吃过咸的食物，过咸的食物中含有大量的盐分，而这些盐分会带走人体中大量的水分，导致口渴，使得患者喝更多的水，反而使体重增加。

（3）节食期间或可减轻体重，但当停止节食后，体重很可能会迅速反弹，从长期来看，养成健康的饮食习惯并配合运动才是更佳的控制体重手段。

（4）使用减肥药物时需谨慎，因为太多产品的成分并不标准，或可有难以预料的副作用，最好能在使用前咨询专业医生的意见。

1.超负荷运动可以减肥？

长期的高强度运动只会让你没精神、没体力，还可能造成贫血。肥胖的形成不是一天两天，想要把它去掉应循序渐进，一点一点往下降，长期坚持规律运动和良好的饮食习惯才是致胜的法宝。

2.体重正常就不胖？

在很多人看来，体重正常其脂肪含量就会少。其实不然，体重轻不一定少的就是脂肪，还可能是肌肉含量或水等其他成分。人的体重包含身体脂肪组织的重量，还包括骨骼、肌肉、水成分等非脂肪组织的重量，对于大多数人而言，BMI的增加大体反映身体重量的增加，但不能体现体内脂肪占人体的比例和脂肪在内脏器官周围的储存情况。有些人群比如健身爱好者，BMI已经达到甚至超过了24，但肌肉发达，骨骼健壮。而有些人群体重在正常范围内，但骨质疏松，肌肉不足，体内脂肪比例过高，内脏脂肪含量过多。所以评定是否肥胖检测内容为：体重、腰臀比、体脂比、内脏脂肪含量，这4个条件中有1项异常便不能称其为健康。

张珂珂 河南中医药大学第三附属医院内分泌-老年病科副主任医师。第七批全国老中医药专家学术继承人，豫宛高氏扶阳学术流派传承人，国医大师唐祖宣弟子，世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会委员，河南省中西医结合糖尿病专业委员会委员，河南省中医药学会心血管病分会委员。曾获得省级科技成果一等奖3项，二等奖1项；国家发明专利1项，出版专著4部，发表专业学术论文20余篇。