公立医院的成本核算、分析及管理

钱 芬 珠海市人民医院医疗集团

《荀子·富国》曰“节其流，开其源。”医院管理者需要掌握两把“钥匙”，加强对收入的管理、开其源，更重要的加强医院成本的管理、节其流，摒弃浪费、实现医疗资源效益最大化。如何节其流，将从医院运营背景、成本核算、成本分析、成本管理作分析。

一、运营背景

(一)2021 年6 月4 日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发[2021]18号)，计划通过5 年努力，推进公立医院实现“三个转向”，从而提升医院的运营能力。

(二)2021 年2 月国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《公立医院成本核算规范》，明确了公立医院成本核算的项目、范围和分类，为公立医院推进成本核算提供理论依据和操作可行性。

(三)随着公立医院医疗改革推进，分级诊疗、药品零加成、耗材集采，医保支付压力高涨，同时2020 年以来，新型冠状病毒肺炎疫情对医院的运行产生了重大影响。

(四)医保推行按病种分值付费，转变补偿机制、扭转医院的趋利行为，让医院的药品耗材转为医院成本，而不是创收手段。病种分值付费倒逼医院加强成本管控，特别是药品和耗材管理。

二、公立医院的成本核算

医院的成本是指医院在提供医疗服务过程中产生的各种资源消耗的货币价值。医院的成本包括人力成本、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、计提医疗风险基金、其他运营费用。

(一)人力成本：人员的支出，主要有应付工资和绩效工资。

(二)卫生材料费：临床科室消耗的卫生材料支出，区分为低值耗材和高值耗材，可收费耗材和不可收费耗材。

(三)药品费：临床科室开具的药品支出，包括西药、中药、中药饮片，2015 年药品零加成后，药品为医院的纯消耗性支出。

(四)固定资产折旧费：购入的医疗设备及非医疗设备，按政府会计制度准则规定年限计提的设备折旧。

(五)无形资产摊销费：购入的软件及专利等，按政府会计制度准则规定年限计提的摊销。

(六)计提医疗风险基金：医疗行业特殊支出，用于抵御医疗风险的支出，一般按医疗收入的千分之三计提。

(七)其他运营费用：为维护医院日常运营的必要开支，包括水电费、保安保洁费、培训费、配套科研费、宣传费等支出。

根据医院核算特点，可以从不同维度进行分类，以满足成本分析的需要：

(一)按照计入成本核算对象的方式分为直接成本和间接成本

1.直接成本：是指确定由某一成本核算对象负担的费用，包括直接计入和计算计入的成本。核算科室成本时，能直接归集到科室的直接成本。

2.间接成本：是指不能直接计入成本核算对象的费用，应当由医院根据医疗服务业务特点，选择合理的分配标准或方法分配计入各个成本核算对象。

(二)按照成本属性分为固定成本和变动成本

1.固定成本：是指在一定期间和一定业务范围内，成本总额相对固定，不受业务量变化影响的成本。

2.变动成本：是指成本总额随着业务量的变动而成相应比例变化的成本。

(三)按成本形态分为机会成本、沉没成本、边际成本

1.机会成本：因选择最优方案而放弃其他方案可能带来的潜在收益，有选择被放弃的次优方案就是机会成本。

2.沉没成本：执行以往决策已经发生的成本，是过去的成本，不影响未来的决策。

3.边际成本：在一定服务量的水平时，服务量每增加一个单位增加的成本。

三、公立医院成本分析

成本核算的目的是为成本分析提供基础支撑，根据不同目标有不同的成本分析口径，根据笔者所在医院，常用的成本分析包括院级、科级和病种。

(一)院级的成本分析

1.目的：为院领导的运营决策提供数据支持，通过院级成本的分析，帮助院领导做资源分配、战略布局提供科学依据。

2.院级成本的分析：从医院的总体分析医院成本结构，与行业及国家公立医院绩效考核的标准进行对比，找差距补短板。

(二)科级的成本分析

1.目的：按科室进行成本的分摊，敦促科室加强对可控成本的管理，提高人力的效率。

2.科级的成本分析：临床科室成本核算时，按照计入成本核算对象的方式分为直接成本和间接成本。常见的科室直接成本见下表：

?

间接费用是指不能分配的费用，常见的科室间接成本见下表：

?

为引导科室加强成本的管理，测算三类指标考核科室：1.人力成本控制指标，在科学定岗定编的基础上测算出科室的人力成本总额作为科室人力成本管控的目标值；2.药品耗材成本专项管控指标，根据医院全年的预算目标、以收定支确定全院的药品、耗材支出的目标，分解每个科室药品支出占比及耗材支出占比，对于术科应重点考核耗材支出占比、非术科重点考核药品支出占比，所有科室都要重点考核不计价耗材。3.成本综合考核指标 =(科室收入-科室成本)/科室成本。

(三)病种的成本分析

1.目的

病种成本核算是指以病种为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用，计算病种成本的过程。病种成本的分类是医生做好临床成本管控的最好抓手。

2.病种成本的分析

将医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本对应到每名患者后，形成每名患者的病种成本。 某患者病种成本＝∑(该患者核算期间内某医疗服务项目工作量×该医疗服务项目单位成本)+∑药品成本+∑单独收费的卫生材料成本。

四、传统成本管理存在的问题及不足

(一)全面成本管理的意识不强

医院的成本管理涉及多个部门，人力资源部负责人员招聘及统筹安排，运营管理部负责人员的月度浮动绩效考核，医务部负责临床科室门诊绩效、加班费核算等支出，药学管理部负责全院药品的采购和使用，医学工程部负责全院设备及耗材采购和管理，后勤管理部负责基建、外包费用的招采及管控，临床科室和护理部是成本落地的实际执行部门。

(二)成本管理的考核标准难以确定

医院成本管控的最大难点是医院服务，不是标准化产品，成本的核算难以标准化，而且不同科室的差异非常大，科室制定的科室成本考核标准，要既能调动科室积极节约成本又能满足科室业务发展需要。总体而言，术科的耗材支出大，如介入医学科、心血管内科、脑血管科、脊柱病骨科、创伤骨科高值耗材占比高，在科室订立成本目标值时耗材占比需要考虑，随着国家推进高值耗材集采，还需动态调增考核目标，更是增加了订立目标值的难度。非术科的药品支出大，尤其是内分泌科、肾内科、神经内科需要给病人用药治疗症状，但新药与旧药如何选择，既要鼓励临床尝试新药、又要控制医院药品成本和患者的就医费用。

(三)信息传递效率低，成本管理缺乏及时性

在医疗系统中存在重医疗轻管理，前端对病人及医生诊断的信息系统投入大、更新快，后续管理系统更新不及时，容易形成信息孤岛。

(四)专业成本核算及管理的人才缺乏

目前医院的成本核算及分析主要由财务承担，财务人员主要从数据的维度核算、分类、归集医院的各类成本，财务人员缺乏临床医学知识，不能发现数据背后存在的问题、更难以从数据的分析中提出管理建议。

五、公立医院成本管理的改进措施

在我国医疗服务是一项特殊的商品，由政府指导定价，较长时间内保持相对价格稳定，医疗服务价格在短时间内难以提升。为减轻医院的运营压力，医院的管理重点应该更注重对成本的管理，如何提高效率有效降低成本、如何精细化管理控制成本，是医院运营的重中之重。

(一)预算管理

建立有效的预算管理是控制成本的重要手段，从严编制预算、严格执行预算，用好医院的每一分钱。从院级层面以年度收入确认年度总支出，作为全年总控目标。结合历史数据，将总支出分解到一级明细支出，其中人力成本中的固定成本、固定折旧及摊销、后勤支出为固定费用，与收入无关，实现预算总额控制；人力成本中的绩效成本、药品支出、耗材支出、风险医疗基金与收入呈正向关系，应当设定目标比例。

以预算为抓手，控制费用支出，做到“无预算不支出”、花钱必有效、无效必问责。

(二)建立科室成本考核体系

确定科室的成本预算管理目标后，建立科室成本的绩效考核体系、形成闭环管理，成本管控的效果更好。以我院的成本管控为例，科室的绩效考核分成三大部分，成本管理、国考目标、医疗运营质量，成本的管理占比40%。

成本管控考核占比40%，由三大考核指标组成：人力成本、药品成本、耗材成本、综合成本控制率。

1.人力成本考核指标：年度绩效考核方案中的指标参考年度目标人力成本占比，为20**年各核算科室的实际人力成本占比。

2.药品考核指标：3 个考核指标按百分制，其中门诊次均药品费用分值、住院次均药品费用分值、药占比分值。

3.耗材考核指标：4 个考核指标，其中2 个指标按完成率计算得分、2 个指标“一刀切”指标，完成得满分、不完成不得分。

A.医材线上采购金额占比

考核得分=(某临床科室当月医用耗材线上采购金额/该临床科室当月医用耗材采购总金额)*100%*4(2)

B.医材支出占收入比率

达到医院核定目标值得分，超过核定目标值的，得分如下：考核得分=(1-(某临床科室医材支出占收入比-A)/A*100%)*6(5)

C.不可计价医材支出

以上一年度各临床科室不可计费耗材总支出下浮10%作为目标值，平分至按月度考核。

D.spd 医用耗材管理系统考核

临床科室当月医用耗材不存在漏计费、错计费、漏消耗等现象的，得分，否则不得分。

4.综合成本控制率：达到医院核定目标值(在20**年下降10%作为目标值)得满分，未达到目标值，临床科室每下降1 个百分点之间扣分，医技科室每下降1 个百分点之间扣分。

(三)信息化管理(SPD)

SPD 系统是一种医用耗材精细化管理模式，以保证院内医用耗材质量安全、满足临床需求为宗旨，以物流信息技术为工具，以加强医院医用耗材管理部门的全程监督，对全院医用耗材在院内的供应、加工、配送的集中管理模式。

(四)建立成本责任中心

建立医院的成本责任中心，分院科两级，医院的成本责任中心由各职能部门分担，科室的成本责任中心主要由护理团队负责。每个成本责任中心负责专项成本的管控，制定专项成本的管控目标及落实实施计划。

以我院的医学工程部、信息科、后勤管理部为例，医学工程部年底成本控制计划及工资推进表，耗材方面加强对不可计价耗材管理，推进不可计价耗材的集采，通过供应链的管理降低采购成本。

后勤管理部主要加强对后勤物资管理，能细分到临床科室的费用按相应的方法分摊，如房屋折旧、中央空调电费、洗涤费、医疗废物处置费。加强日常设备的保养，责任科室、减少维保支出。

信息科加强对打印机、耗材及门禁卡的管理，制定统一的标准、控费目标，按工作计划表推进工作。

临床科室是科级成本管理的主体，差异化制定科室的成本目标值，用绩效的手段达到降本增效的目标。

(五)加强成本管控的意识及知识普及

提高成本管控的作用，需要院领导以身作则、全员参与，在工作岗位上提升个人能力，定期对成本管控的执行情况进行考核，优化内部组织结构。遵循全成本管理原则，有事后管理向前延伸，各科室设置运营专员，定期培训，让成本管理成为全院关注的重点。

同时随着医保推行病种结算，要加强病种成本控制，差异化管理病种，将医院的管理系统和运营线条聚合，从改善服务作业流程、加强信息互相共享、临床路径管理、DRG(DIP)病种管理和绩效考核提高精细化运营能力水平，减少无效就医循环和费增值作业，进行精细化的病种成本和收益分析，构建科学的经济运营绩效管理体系。■