LCBDE术后一期缝合治疗肝硬化合并胆管结石的疗效及其影响因素

刘爽 吴涯昆 刘袁君 田银生

常规手术治疗肝胆结石具有较高的残留结石发生率,易复发,且创伤大,患者难以耐受。腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)具有微创、术后疼痛少等优点,已广泛应用于胆管结石的治疗[1]。LCBDE胆管切口采用一期缝合较T管缝合无需留置T管,但术后效果欠佳[2]。临床对于 T管引流或一期缝合的选择仍存不同意见。一般来说,一期缝合患者术后恢复和并发症均优于T管引流,但手术水平要求较高[3]。本研究探讨其临床疗效及其影响因素。

资料与方法

一、一般资料

2020年3月至2022年3月遂宁市中心医院肝胆外科收治并手术的肝硬化合并胆管结石的病例124例。纳入标准:①影像学检查提示肝内外胆管存在结石和肝硬化;②术中证实肝内外胆管存在结石和肝硬化;③术前肝功能分级A、B级;④术前均无严重的肝外严重合并症。排除标准:①存在胆道手术史;②存在LCBDE手术禁忌证;③手术未取净结石,胆管内有结石残留;④胆管管壁有明显炎症和水肿;⑤不符合一期缝合标准。按随机数字表法将患者分为对照组62例和研究组62例。研究组男34例,女28例;年龄(58.2±8.2)岁;胆总管直径(10.21±2.17)mm;合并糖尿病10例,高血压24例。对照组男36例,女26例;年龄(59.2±8.2)岁;胆总管直径(11.09±2.06)mm;合并糖尿病14例,高血压28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

二、方法

患者术前禁食8 h,确保血压<160/100 mmHg,空腹血糖<9.5 mmol/L。行气管插管和静脉全麻,建立CO2人工气腹。腹腔镜手术采用三孔法,充分显露胆囊三角,分离胆总管、胆囊管和肝总管,常规夹闭胆囊动脉后止血。用电钩切开肝十二指肠韧带,完全暴露胆总管。在胆总管前壁约1.0 cm处纵向切口,放置胆道镜探查取石。对于尚未取石的患者,通过胆道镜和网篮取石。胆道镜检查证实结石已取净,胆总管下端通畅,胆管内无明显炎症和水肿,Oddis括约肌的舒张和收缩功能正常,取石篮头部可通过十二指肠乳头。研究组采用一期缝合法:在腹腔镜下用5-0可吸收缝线间断或连续缝合胆总管前壁,针距控制在1.5 mm左右,边缘距离控制在2.0 mm左右,以保证缝线的松脱。缝合后,用无菌干纱布轻轻按压切口,确认无出血和胆漏后放置腹腔引流管。对照组行T管引流术:根据胆管厚度,提前修剪T管短臂,确保合并宽度与长臂基本一致。为确保拔管时窦道不受损伤,在两个短臂之间切一个“V”形间隙,并用5-0可吸收线间断缝合胆总管切口。将T形管从右锁骨中线肋下3～4指处引出,夹紧T形管,注水试验结束后,用干纱布轻轻按压缝合切口,确保无胆漏,常规放置腹腔引流管;术后1个月行胆道造影,观察胆管是否通畅。

三、观察指标

①围术期指标,包括术中出血量、手术、引流及住院时间。②术后并发症发生情况,包括胆瘘、切口感染、结石残余、电解质紊乱等。采用门诊或电话随访,前半年每个月随访1次,后每3个月随访1次,随访截止时间为2022年5月31日。③术后24 h采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[4]。④统计分析术后效果不良的影响因素。

四、术后效果不良的诊断标准

术后胆瘘诊断标准[5]:①引流管液体中胆红素水平>10 μmol/L超过3 d或含胆汁的引流液大于100 mL/d;②术后局部或全腹部腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁或再次手术发现腹腔内胆汁淤积。术后胆管良性狭窄诊断标准[6]:①反复发作胆管炎伴梗阻性黄疸;②影像学检查显示肝外胆管局限性狭窄伴或不伴近端胆管扩张;③排除肝外胆管恶性狭窄。

五、评价指标

术后效果不良发生危险因素包括性别、年龄、美国麻醉协会术前麻醉评估表(ASA)评分,中性粒细胞数,超敏C反应蛋白(CRP)和术前总胆红素水平,有无合并基础疾病,胆管结石数,胆总管直径,有无合并胆囊结石,胆总管缝合方式,主刀手术操作例数。按上述危险因素进行分组,统计术后效果不良发生情况。

六、统计学方法

结 果

一、两组患者的围术期指标比较

两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),研究组引流时间长于对照组(P<0.05),手术时间、住院时间短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者的围术期指标比较(±s)

二、两组患者术后并发症发生情况比较

研究组患者术后并发症发生率为11.29%(7/62),对照组为9.68%(6/62),差异无统计学意义(χ2=0.69,P=0.77),见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较(例)

三、两组患者术后VAS评分比较

研究组术后VAS评分为(3.08±0.22)分,低于对照组的(4.26±0.21)分(t=37.214,P<0.01)。

四、LCBDE术后一期缝合效果不良的单因素分析

单因素分析结果显示,合并基础疾病、胆总管直径、主刀手术操作例数、T管引流是LCBDE术后一期缝合效果不良的影响因素(P<0.05),而性别、年龄、ASA评分、中性粒细胞数、CRP和术前胆红素水平、胆管缝合方式、胆管结石数均不是LCBDE术后一期缝合效果不良的影响因素(P>0.05),见表3。

表3 LCBDE术后一期缝合效果不良的单因素分析

五、LCBDE术后一期缝合效果不良的影响因素

logistic回归分析结果显示,合并基础疾病、胆总管直径<1 cm、主刀手术操作少于28例、T管引流是LCBDE术后一期缝合效果不良的独立高危因素(P<0.05),见表4。

表4 LCBDE术后一期缝合效果不良影响因素的logistic回归分析

讨 论

胆管结石可导致胆道梗阻,甚至引起急性化脓性胆管炎[7-8]。外科治疗是治疗胆管结石的有效方法。目前,主要使用LCBDE,术后胆道处理方法主要包括一期缝合和T管引流,这两种方法各有优缺点[9-10]。

本研究结果显示,两组术中出血量相当,但研究组手术时间和住院时间明显短于对照组,术后24 h VAS评分明显低于对照组,而引流时间长于对照组,研究组术后效果不良发生率相当,与既往研究一致[11-12]。本研究单因素分析显示,胆总管结石术后效果不良与患者合并基础疾病、胆总管直径、主刀手术操作例数、T管引流相关,进一步行多因素logistic回归分析发现,合并基础疾病、胆总管直径<1 cm、主刀手术操作少于28例、T管引流为术后效果不良的的独立高危因素。在临床中,对合并基础疾病及胆总管细长的胆管结石患者尽可能不采取一期缝合术,以降低此类手术术后效果不良的发生率。此外,有研究发现LCBDE术后一期缝合效果不良的发生与主刀医生的经验存在较大关系[13]。这里定义主刀医生的经验是基于同类手术的操作例数,前期研究将科室资深的主刀医生行此类手术的例数与手术时间进行累积和分析,以评估单位LCBDE术后一期缝合术的学习曲线,发现连续进行30例手术的经验积累是渡过学习曲线的标志。本研究将尚处于学习曲线内和渡过学习曲线的主刀手术操作术后效果不良发生率进行比较,发现主刀医师操作少于30例的术后效果不良发生率显著提高,主刀医生经验不足是术后效果不良发生的独立高危因素。因此在临床中,对尚处于手术学习曲线内的医师应尽可能避免行LCBDE术后一期缝合。T管引流为术后效果不良的独立危险因素可能与下述几方面存在一定的关系:LCBDE术后胆管代偿性扩张导致胆管内胆汁动力学发生改变,胆汁从湍流变为漩涡,致胆色素沉淀,最终形成结石;此外,长时间留置T管可能会导致其移位或胆管被外力拉扯,从而改变胆管壁的形状,甚至扭曲成角,这也为胆结石的复发创造了条件[14-15]。

综上所述,相比T管引流,LCBDE术后一期缝合具有手术时间短、术后疼痛轻、住院时间短等优点,且不会增加术后效果不良的发生。合并基础疾病、胆总管直径<1 cm、主刀手术操作少于28例、T管引流为LCBDE术后一期缝合效果不良的独立高危因素。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。