经方在ICU心力衰竭患者中的应用探析

2023-06-25张彬彬蔡鹏易琼戴飞跃

中国医学创新 2023年10期

张彬彬　蔡鹏　易琼　戴飞跃

【摘要】心力衰竭是由多种原因所导致的心室收缩或舒张功能减退的临床综合征，是心血管疾病中的终末阶段，患者生存率低下，若病情急剧加重，需转ICU监护治疗。本文基于气血阴阳和脏腑理论，结合导师临床经验，对运用经方治疗ICU心力衰竭患者进行粗浅探析。

【关键词】心力衰竭经方气血阴阳脏腑

Analysis of Application of Classical Prescriptions in ICU Patients with Heart Failure/ZHANG Binbin， CAI Peng， YI Qiong， DAI Feiyue. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： -152

[Abstract] Objective： Heart failure is a clinical syndrome with decreased ventricular systolic or diastolic function caused by various reasons. It is the final stage of cardiovascular disease， and the survival rate of patients is low. If the condition worsens rapidly， it needs to be transferred to ICU for monitoring and treatment. Based on the theory of qi-blood-yin-yang and viscera， combined with the clinical experience of tutors， this paper makes a superficial analysis on the treatment of ICU patients with heart failure by classical prescriptions.

[Key words] Heart failure Classical prescription Qi-blood-yin-yang Visceral

First-author's address： Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.035

心力衰竭（heart failure，HF）是由多種原因所导致的心肌细胞损伤或心脏负荷过重，进而影响到心肌结构与功能，导致心室收缩或舒张功能减退的临床综合征，通常以组织器官灌注不足和循环淤血为主要特征[1]。目前来说，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的治疗方案是短期稳定其血流动力学后，再转变为长期的、修复性的策略，以延缓或修复衰竭心脏的生物学特性。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）常发病迅速、病情凶险、易危及生命，常需紧急对症处理，如稳定血流动力学、调节内环境等，防止由于泵衰竭所导致的各器官功能性损害，以挽救患者生命[1-2]，通常此类患者需进入ICU进行监护与治疗。中医药诊治HF有显著效果，既往研究显示，中医治疗此病常用益气活血法、益气养阴法、温阳利水法、回阳救逆法等[3]。HF可归属中医“喘证”“心悸”“水肿”等范畴，或见“咳嗽”“血证”“悬饮”“鼓胀”之证[4-5]，病位在心，与肝脾肺肾密切相关，病机多属本虚标实，其中本虚包括气虚、阳虚、阴虚；标实包括痰浊、水饮、血瘀[6]。

经方是指列举于《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂，其组方严谨、疗效确切。这两部著作中有大量关于身重少气、短气不能卧、心悸、胸闷痛、下身肢肿等与严重HF相关的描述及相应的治疗[7]，如《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；若从《伤寒论》六经辨证的角度考量，心力衰竭多属太阳、三阴病症，如《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”；《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，故常选用苓桂术甘汤、真武汤、四逆汤之类。本文结合导师临床经验，对运用经方治疗ICU HF患者进行粗浅探析。

1 病因病机

心气虚是“心衰病”之根本，心气虚则心动无力，久则心力竭，心力竭则血行不畅，故可见“血虚、血瘀”征象。诸如《素问·五脏生成论》云：“诸血者，皆属于心”；《素问·痿论》云：“心主身之血脉”；《医门法律》云：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气血孤危矣”之所谓也。气血阴阳在体内又可相互化生为用，如《医学真传·气血》云：“气为血之帅，血为气之母”，若心血不充，心失荣养，可致心之气血两虚证；倘若疾病持续发展，气虚更进可生内热，伤及心阴，可致心之气阴两虚证；再者云：气虚为阳虚之渐、阳虚为气虚之极，因气虚及阳，亦可致心气心阳两虚证，甚者病情急剧加重，可见心阳暴脱之危象。

心衰病的发生发展与五脏密切相关[8-10]：若肝阳上亢或肝郁化火，日久可煎灼心肾之阴或血循欠利，血瘀于心，而生心衰；脾失健运，水谷精微化生乏源，气血亏虚或痰湿内生、凌于心肺，导致心失所养、脉道空虚或心气闭阻而致心衰；肺痨、肺胀等肺部疾患导致反复咳、喘，久之肺朝百脉功能下降，发为心衰；心肾之间存在阴阳平衡与互补关系，故在“心衰病”中，常见心阳虚损累及肾阳，若患者年老体弱，肾中之阳亏虚，因“五脏之阳气，非肾阳不能发”，可成心肾阳虚之证，肾气肾阳虚衰，气化失司，水饮内停，上凌心肺而发为心衰。

2 论证施治

2.1 心之本证心之本证型心衰常见于冠心病、各类心肌炎、急性冠脉综合征等患者，常因心肌细胞原发性损伤而导致心肌收缩或舒张功能下降。此类患者常病情危重，心功能急剧恶化，心血排量下降，血压降低，易出现组织灌注不足或循环衰竭等休克征象。中医认为心脉不通，心失所养，乏开合之力，行血不能，瘀滞在心，发为心衰，临证可见患者胸闷痛，气急，夜间尤甚，不能平卧，面色苍白或口唇青黑，咯粉红色泡沫痰，肢端湿冷，甚至昏厥，脉多疾数或促结代、雀啄。

此类患者常因痰瘀痹阻心脉继而发病，痰瘀成则阳气伤，治当活血祛痰、益气温阳通脉，故可参考《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，方中半夏、瓜蒌能荡涤胸中痰浊，黄连以清郁热，辅以白参、黄芪、丹参、三七益气活血之品而通心脉，再参《伤寒论》第64条“发汗过多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，原文乃治发汗后津亏血少、心阳亏损，方中桂枝辛甘性温，炙甘草甘温，两药配伍有辛甘化阳之力，故常合用之，亦可参《伤寒论》第177条“伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之”投之，重用炙甘草温血气、通经脉，兼以养心，取益气养阴、温阳复脉之效，故炙甘草汤又名“复脉汤”，但需注意炙甘草汤原方中“生地一斤、麦冬半斤”用量远超其他，而心衰患者常有腹胀、不欲饮食等胃气虚弱证候，过于滋腻，反而滞气，故常减量。《金匮要略》言：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，原文用于胸痹之胸阳不振、痰结气逆证，察虚实以择用之，但考虑此类患者常有“因实（痰瘀）致虚（心气虚）”之本，故常先以枳實、薤白、桂枝之力通心脉，继以人参汤温补心阳。若病情危重，则急当回阳救逆，参《伤寒论》四逆汤证，如第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”、第317条“手足厥逆，脉微欲绝……，通脉四逆汤主治之”、第385条“……，四逆加人参汤主之”，均使用人参、附子、干姜大补阳气之品以救逆固脱。

2.2 肝病及心肝病及心型心衰与现代医学之高血压心脏病所致HF类似。多因血管壁张力下降或血管管腔狭窄，心脏后负荷增加，心室泵血乏力所致，多见于CHF急性失代偿患者，临床表现除胸闷气促、呼吸困难等，还可见心血排量下降、血压正常或升高。中医对肝脏的认识为“肝藏血、善疏泄、调血行”[11]，《伤寒论注·热入血室》有言“精道由肾，血道由肝”，《明医杂著·医论》言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，皆是肝心关系密切的体现。若饮食偏嗜、情志不畅，则肝失疏泄条达，肝体刚而不柔，久见肝阳上亢、肝郁化火，一方面煎灼心阴，使心力不充；另一方面，肝失疏泄，脉道不利，血行阻力增加，发为心衰，可见胸闷心悸，颜面青紫，躁动不安，两额脉络怒张，脉多弦数或结代。

肝病及心型心衰患者通常有多年高血压病史，长久以往，不堪重负的心肌逐渐疲劳，发作常为急性失代偿，治应柔肝利气、益气养阴。故从肝入手，查小柴胡汤证“但见一证便是”，结合《伤寒论》原文：“……，或心下悸、小便不利……，小柴胡汤主之”，常大胆用之，配以黄芪、桂枝、葛根、丹参、白芍、枸杞子、石决明等，中医按察用之即可。《金匮要略》言：“血痹……，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，用治血痹本证，考虑方中黄芪配桂枝能益气温阳，增强心肌收缩力，桂枝配芍药能调和营卫，调节血管张力[12]，故常临证加减用之。

2.3 脾病及心脾病及心型心衰无明确现代医学疾病与之对应。西医认为胃肠功能障碍可致消化吸收不良，能量不足，心肌收缩乏力，而心力衰竭又可致胃肠道淤血，二者可互为因果，故因贫血、失血而引起心功能下降者，均可从脾论治。中医认为脾主运化、为后天之本，若脾失健运，不能化水谷之气以养心体则心气虚、不能运化水饮则上凌心肺而成心衰病，常见胸满气短，目眩，腹胀，周身肿胀、乏力，治当温阳化气、健脾利水。可参《伤寒论》第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”；《金匮要略》：“心下有痰饮，胸肋支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，以茯苓配伍桂枝温阳化水，白术、甘草健脾固中，或加黄芪、附子益气温阳，大腹皮、泽泻增强利水等。

此外，ICU常收治因外科手术后或原发消化系统危重症的患者，若患者基础有冠心病、CHF等，常可诱发发作或加重，多因中焦腑气阻滞不通，犯于上焦心肺所致。通腑气不必悉选大黄芒硝之属，可参《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，予茯苓、杏仁、陈皮、枳实、生姜以通腑行气，症状可解。另外，结合现代医学理论，“通腑气”与调节肠道微环境密切相关，已有文章报道从调节肠道微生态环境研究HF论治[13-16]，但仍需深入探讨。

2.4 肺病及心肺病及心型HF常见于长期罹患COPD、肺气肿、肺炎等肺部疾病患者。此类患者因长期存在肺部炎症反应，肺泡及多级支气管缓慢重塑，间接影响肺部血液循环[17]，使肺循环阻力增高，血液淤滞于一侧心室，久之可造成心室收缩力下降，冠脉驱动压下降，进而影响心肌舒缩功能，即现代医学肺源性心脏病[18]。中医学理论中将肺命为“相傅”，能治节而朝百脉，脉络于心。久患肺疾，可损伤肺体，导致肺失宣肃，治节、朝百脉无功，一方面调水道失司，水液蓄于上焦心肺，或水气内结，血瘀而不畅；另一方面使心失清气所养，心气内闭，上二者共作，发为心衰[19]，正如《金匮要略》所言：“血不利则为水”，水凌心肺，故见咳喘痰，呼吸短促，不能平卧，口唇发绀，下肢浮肿，如《金匾要略》云：“水在肺，吐涎沫……，其身肿，小便难”是也。

此类患者发作HF常因宿疾复感外邪诱发，故治宜振奋心阳、宣肺散邪，兼以利水消肿。参《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，主治少阴病兼表证；细致分析可知，心阳不振归属手少阴经，兼有外感表邪，方中麻黄宣肺解表、利水消肿，附子温经助阳，细辛内能扶阳、外能解表，现代药理研究表明麻黄素可发挥类肾上腺素的具有改善心功能的作用[20]，临床常配伍黄芪、人参、炙甘草、茯苓、款冬花等用之。《金匾要略》有言：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，辩证要点在“喘不得卧”，但凡因肺失宣降、痰饮壅滞、肺气遏郁导致肺主气失司、治节朝百脉无功者，皆可用之。葶苈子泻肺开闭、利水消肿，加以大枣顾护正气，常加蜜麻黄配伍黄芪、茯苓、附子、桂枝之属，结合目前临床研究表明，葶苈大枣泻肺汤治疗肺病及心型心衰可获良效[21]。

2.5 肾病及心肾病及心型心衰可见于西医学中急/慢性肾功能不全、尿毒症等患者。主因肾脏排泄功能下降或衰竭，一方面导致机体水、电解质平衡失调，血容量不断增加，心脏负担不断加重；另一方面血液循环中代谢废物堆积，久之可损害心肌细胞，如尿毒症性心肌病。“肾主水、藏精，蕴命门之火，为作强之官”是中医对肾的概括认识，认为肾除了负责调节水液代谢外还与人体多项生命活动密切相关。若肾病日久，伤及肾阳，命门之火不足，肾阳亏虚不化水饮，凌于心肺，或精血不能同源互换，精不化髓、髓虚生血乏源、血少不奉心，则心体失养，加之心阳失肾阳温煦，则心动无力，血瘀于心，而成HF，可见呼吸气短，端坐呼吸，面色黧黑，肌肤甲错，周身肿胀，小便难，脉沉数而无力，或促结代。

此型多见于基础有肾功能不全、尿毒症等原发肾脏病患者或老年终末期HF患者。肾病日久或久病及肾，肾阳亏损累及心阳，成心肾阳虚之证，治当温补心肾、利水消肿[22]。参《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛……，真武汤主之”、第82条：“……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，方中附子壮命火、振心阳，白术、茯苓、生姜、芍药化气行水，或加桂枝，取温通阳气、助膀胱气化之效，又含五苓散温阳化气之义；或配伍熟地黄、山萸肉等，以滋肾填精，取阴中求阳之义，金匮肾气丸又寓于其中。《金匮要略》曰：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……，木防己汤主之”，所言之证与肾病及心型HF相差无几，方中人参配桂枝益气温阳，木防己利水，石膏性辛寒，能清郁热亦能以辛助阳[23]。研究表明，木防己汤可保护心肌细胞、抑制心肌细胞凋亡、抑制RAAS系统活化、降低血清AngⅡ水平而发挥抗心衰作用[24-25]。

3 医案举隅

患者男性，74岁，因“胸闷气促10余年、咳嗽9天，加重伴呼吸困难1天”于2021年01月20日入本院ICU。患者既往有冠心病病史15年，6年前行PCI，高血压病史20余年（最高血压170 mmHg）。平素规律服用阿司匹林、复方丹参滴丸、美托洛尔缓释片、厄贝沙坦分散片等。患者10年前无明显诱因开始出现胸闷气促，间有双下肢浮肿；9天前受凉后出现咳嗽，1天前上证加重，见胸闷气促，端坐呼吸，咳嗽，心悸，双下肢中度凹陷性水肿。舌淡苔白，脉弦细数。查体：心率107次/min，呼吸26次/min，血压143/99 mmHg，口唇发绀，双肺中下野广泛湿啰音，颈静脉怒张，肝大，双膝关节以下凹陷性水肿。辅助检查：（1）急诊ECG示窦性心动过速（112次/min），陈旧性心肌梗死，可疑前壁心肌梗死，侧壁ST-T异常；（2）急诊心脏彩超示EF 44%，左心室肥大，左室壁运动欠协调，二、三尖瓣中度返流；（3）胸部CT提示双肺炎症伴部分实变，以双下肺为主，双侧胸腔积液；（4）BNP：

18 854 pg/mL，cTnI：12.68 ng/mL，WBC：16.94×109/L，

N%：89.2%；PCT：7.46 ng/mL；（5）动脉血气：pH值 7.224，PaCO2 35.5 mmHg，PaO2 81.1 mmHg（FiO2 60%），Lac 2.8 mmol/L。诊断：（1）急性左心衰竭；（2）重症肺炎；（3）冠心病，陈旧性心肌梗死PCI术后，心功能Ⅳ；（4）原发性高血压Ⅱ级。入院后立即予高流量湿化氧疗、抗感染、利尿、扩血管等西医治疗。36 h后患者症状未见明显改善，第1个24 h尿量630 mL。辨病为心衰病，辨证属阳虚、血瘀水停证，兼有肺失宣肃，治以温阳利水、活血通脈、宣肺平喘。处方如下：茯苓30 g，猪苓30 g，桂枝10 g，白术10 g，蜜麻黄6 g，细辛3 g，苦杏仁10 g，丹参15 g，炙甘草6 g，水煎服，日一剂，分两次服。第二日尿量2 580 mL，查房时诉胸闷缓解，呼吸较前平稳，下肢水肿明显消退。第三日取前方去猪苓加黄芪20 g、葶苈子15 g再服3剂巩固疗效，后患者心衰明显缓解，肺部感染得控转入呼吸科继续治疗。

综上所述，大量经方与现代危重症HF大幅契合，治疗原则或急则治标，或标本兼治，临证取之即可，但需深刻理解异病同治、同病异治理论，不拘泥于原文，拓展使用，每每至此，常慨叹中医之博大精深、变化无穷，方知“方”不在多，在乎理法得当、加减得法。

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