经腓骨后外侧入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的效果

赵晋平　夏智昌

【摘要】 目的：探討经腓骨后外侧入路（TPA）内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折（AF）的效果。方法：回顾性分析2018年1月-2022年3月乌鲁木齐市友谊医院收治的63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者的资料，依照不同手术入路方式分为两组，即选择经腓骨入路（TA）内固定术的30例患者为TA组，另选择TPA内固定术的33例患者为TPA组。记录两组临床手术相关指标、总体疗效、术前及术后3个月的踝关节功能（Olerud-Molander功能评分和AOFAS踝-后足评分系统）、并发症发生情况及术前和术后3个月的骨代谢指标[血清骨钙素（BGP）、Ⅰ型前胶原羧基端肽（PⅠCP）、总Ⅰ型前胶原N端前肽（Total-PⅠNP）水平]。结果：TPA组的手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间均短于TA组，术中出血量少于TA组（P<0.05）。TPA组术后3个月后临床优良率高于TA组（87.88% vs 66.67%，P<0.05）。两组术后3个月的Olerud-Molander功能评分及AOFAS踝-后足评分均较术前高，TPA组均高于TA组（P<0.05）。TPA组的并发症发生率相比TA组低（3.03% vs 20.00%，P<0.05）。术后3个月，两组血清BGP、PⅠCP水平均较术前高，TPA组均高于TA组；两组血清Total-PⅠNP水平较术前低，TPA组低于TA组（P<0.05）。结论：相比TA内固定术，TPA内固定术能明显缩短旋后外旋型Ⅳ度AF患者的手术时间、住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间，减少术中出血量，提高临床疗效，改善术后踝关节功能，并能减少并发症，促进骨代谢平衡。

【关键词】 旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折 经腓骨后外侧入路内固定术 经腓骨入路内固定术

Effect of Internal Fixation via Transfibular Posterolateral Approach in the Treatment of Supination-external Rotation Type IV Ankle Fractures/ZHAO Jinping， XIA Zhichang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-045

[Abstract] Objective： To explore the effect of transfibular posterolateral approach （TPA） internal fixation in the treatment of supination-external rotation type Ⅳ ankle fractures （AF）. Method： The data of 63 patients with supination-external rotation type Ⅳ AF who were treated in Urumqi Friendship Hospital from January 2018 to March 2022 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into two groups according to different surgical approaches. Among the patients， 30 cases with internal fixation via transfibular approach （TA） were selected as TA group， and 33 cases with internal fixation via TPA were enrolled as TPA group. The clinical surgery-related indicators， overall efficacy， ankle function （Olerud-Molander function score， AOFAS ankle-hindfoot scoring system） before surgery and at 3 months after surgery， occurrence of complications and bone metabolism indicators [serum bone gla protein （BGP）， procollagen type Ⅰ carboxy-terminal peptide （PⅠCP）， total procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide （Total-PⅠNP）] before surgery and at 3 months after surgery were compared between the two groups. Result： The surgical time， postoperative hospital stay， fracture healing time and complete weight-bearing time of TPA group were shorter than those of TA group， the intraoperative blood loss was less than that of TA group （P<0.05）. The clinical excellent and good rate of TPA group at 3 months after surgery was higher than that of TA group （87.88% vs 66.67%， P<0.05）. Olerud-Molander functional scores and AOFAS ankle-posterior foot scores of both groups at 3 months after surgery were higher than those before surgery， those of TPA group were higher than those of TA group （P<0.05）. The complication rate of TPA group was lower than of TA group （3.03% vs 20.00%， P<0.05）. 3 months after surgery， serum BGP and PⅠCP levels of both groups were higher than those before surgery， those of TPA group were higher than those of TA group， serum Total-PⅠNP levels were lower than those before surgery， that of TPA group was lower than than that of TA group （P<0.05）. Conclusion： Compared with internal fixation via TA， internal fixation via TPA can better significantly shorten the surgical time， hospital stay， fracture healing time and complete weight-bearing time， lower the intraoperative blood loss， enhance the clinical efficacy， improve the postoperative ankle function， reduce the complications and promote the balance of bone metabolism in patients with supination-external rotation type Ⅳ AF.

[Key words] Supination-external rotation type Ⅳ ankle fractures Internal fixation via transfibular posterolateral approach Internal fixation via transfibular approach

First-author's address： Urumqi Friendship Hospital， Urumqi 830049， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.010

踝关节骨折（anklebone fracture，AF）占全部成人骨折的7.6%[1]，依据Lauge-Hansen分型治疗标准可将近35%～72%的AF归于旋后外旋型Ⅳ度[2]，此类骨折属于较为严重的骨创伤疾病，临床若延误治疗最佳时期，则极易造成距骨后外侧半脱位，严重可造成踝关节功能障碍[3]。目前，内固定术是旋后外旋型Ⅳ度AF复位固定的主要术式，能有效恢复骨折断端轴线和周围血运，重建关节功能[4-5]，由于旋后外旋型Ⅳ度AF的损伤位于胫骨后外侧，临床推荐经腓骨入路（transfibular approach， TA）、经腓骨后外侧入路（transfibular posterolateral approach， TPA）[6-7]，但针对采取何种手术入路作为手术切口尚存争议。本文纳入63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者，对比TA内固定术和TPA内固定术对本院此类患者疗效的影响，旨在为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2022年3月乌鲁木齐市友谊医院骨二科入院治疗的63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者的临床资料。纳入标准：（1）经术前CT或X线片证实踝关节骨折，根据Lauge-Hansen分型标准判定为旋后外旋型Ⅳ度[8]；（2）年龄在18岁以上；（3）骨折病程不超过14 d，属于新鲜骨折；（4）闭合性骨折；（5）单侧骨折；（6）认知功能正常，意识清楚，能正常沟通交流，完成本研究治疗和随访；（7）均为一组医师团队开展切开复位内固定术治疗。排除标准：（1）术前合并全身其他多发骨折；（2）有骨关节炎、骨肿瘤等其他骨病；（3）伴有严重头胸复合伤；（4）伴有骨质疏松症；（5）对本次手术治疗方案存在禁忌证；

（6）有糖尿病、严重心脑血管疾病等慢性内科疾病；（7）处于妊娠期或哺乳期女性；（8）受试期间失联、擅自中止试验；（9）临床资料不完整。依照不同手术入路方式分为2组，即采用TA内固定术的30例患者为TA组，采用TPA内固定术的33例患者为TPA组。

1.2 方法 依据CT或X线片显示的患肢骨折情况，骨折移位者开展跟骨牵拉、手法复位，以防止因移位骨组织对皮肤组织的压迫；针对患肢采取冷敷处理，处理时间在1～3 d，对于张力性水泡者抽吸水泡液，再外敷磺胺嘧啶银；待患肢肿胀消退后，则立即转至切开复位内固定术治疗。

TPA组采取TPA内固定术。（1）硬膜外麻醉，进行常规消毒、铺巾等准备，调整体位为俯卧位；（2）止血后，在腓骨后方外侧做切口，长度大概在10 cm，术中操作注意保护腓肠神经、小隐静脉；（3）逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离腓骨长肌后缘、短肌后缘，将中长屈肌充分显露，于腓骨短肌与腓长屈肌间隙进入，充分暴露屈肌及踝骨折处，逐步将外踝、后踝、内踝复位固定；（4）术中判断后踝骨折情况，视情况选择由后外向前方置入空心钉固定或T形钢板支撑固定，固定过程中需注意严格控制螺钉长度，保证螺钉出点位在前结节的胫骨侧，移动式C形臂X射线机明确关节面平整度是否良好；（5）直至复位完毕，对于骨缺损明显者进行自体骨植骨，移动式C形臂X射线机明确骨折复位满意；（6）使用生理盐水充分冲洗切口，常规缝合前侧切口，依据后外侧切口张力情况做减张缝合或一期缝合；（7）X线片检查骨折愈合情况，及早指导患者进行踝关节功能锻炼。

TA组采取TA内固定术。麻醉、止血方法同TPA组。（1）TA位置选择在外踝经腓骨后缘处朝外踝尖端弧向前下端做切口，切口长度约12 cm；（2）常规游离周围组织，充分暴露胫骨远端后外侧骨折处和踝关节外侧处；后踝、外踝、内踝依次复位固定后，于后踝前外侧朝后外侧进行空心拉力螺钉固定；（3）明确关节面平整度是否良好，复位固定满意后，常规止血、冲洗切口、缝合，定期复查等；（4）待X线片明确骨折愈合后及早开展踝关节功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 （1）临床手术相关指标，观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及完全负重时间。骨折愈合：局部未见异常活动，经X线显示骨折线模糊，存在连续性骨痂通过骨折线。完全负重：骨折愈合后经功能测试显示在解除外固定情况，下肢在不借助任何外力情况下可连续行走3 min，步伐不少于30步。（2）总体疗效，采用AOFAS踝-后足评分系统进行评估，评估时间为术后3个月，量表涉及疼痛、功能和自主活动与支撑情况、前后活动、地面步行、最大步行距离（街区数）、后足活动（内翻加外翻）、踝-后足稳定性（前后，内翻-外翻）、反常步态、足部对线，最高分值为100分，评分越高提示其踝关节功能恢复越良好[9]。再根据以上评分系统进行总体疗效评估，其中90～100分为优，75～89分为良，51～74分为可，0～50分为差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（3）踝关节功能评估，踝关节功能量表评估：应用文献[10]《实用骨科学》中Olerud-Molander功能评分和AOFAS踝-后足评分系统评价踝关节功能恢复情况。Olerud-Molander功能评分涉及关节疼痛、僵硬、肿胀、行动能力（蹲、跑、行走、跳、上楼梯）、工作能力等，評估时间术前和术后3个月，最高分值为100分，

评分越高其踝关节功能越好。（4）并发症，记录两组术中及术后出现并发症的情况。（5）骨代谢指标，选择术前和术后3个月的清晨，抽取空腹静脉血，以3 000 r/min的转速、r=10 cm离心机离心分离10 min，静置后分离上清液，冷藏备检。以酶联免疫吸附试验（ELISA）对血清骨钙素（BGP）、Ⅰ型前胶原羧基端肽（PⅠCP）水平进行测定，选择电化学发光免疫法对总Ⅰ型前胶原氨基端前肽（Total-PⅠNP）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率（%）表示，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 TPA组手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间均短于TA组，术中出血量少于TA组（P<0.05），见表2。

2.3 两组疗效比较 TPA组术后3个月优良率高于TA组（P<0.05）。TPA组疗效优于TA组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组Olerud-Molander功能评分及AOFAS踝-后足评分比较 两组术前Olerud-Molander功能评分及AOFAS踝-后足评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后3个月的Olerud-Molander功能评分及AOFAS踝-后足评分均较术前高，TPA组均高于TA组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较 TPA组并发症发生率低于TA组（字2=4.178，P=0.041），见表5。但两组症状均较轻微，给予对症处理如止痛、抗感染、退热均好转或消失，且未見术后存在骨不连、固定物松脱、骨折畸形愈合等严重并发症发生。

2.6 两组血清骨代谢指标比较 术前，两组BGP、PⅠCP、Total-PⅠNP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，两组血清BGP、PⅠCP水平均较术前高，TPA组均高于TA组；两组血清Total-PⅠNP水平较术前低，TPA组低于TA组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

切开复位内固定术是旋后外旋型Ⅳ度AF的主要术式，其中常见入路方式为TA，能充分暴露胫骨远端后外侧骨折及后踝，便于对骨折端进行复位和固定[11-13]。但既往研究发现，外踝周围皮肤较为薄弱，骨折断端的皮瓣血供较差，TA对韧带、筋膜进行大面积游离，会损伤周围软组织，影响术后康复和踝功能恢复[14]。TPA为AF内固定术中的另一种入路方式，切口取于腓骨后缘与跟腱外缘间中央处，经肌间隙显露出后踝，能在一定程度上减少大幅度、大面积游离韧带、筋膜，可直视关节面，便于解剖复位，且能减少踝关节内组织损伤和前侧关节囊[15]。本研究结果显示，相较于TA内固定术而言，选择TPA内固定术的旋后外旋型Ⅳ度AF患者，其手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间均有明显缩短。分析其原因在于，TPA相比TA能减少骨膜剥离程度，减少术中出血量，同时，TPA取腓骨后方能充分暴露骨折端和周围软组织，提高术中操作效率，缩短手术时间，且利于术后良好复位和固定，能明显促进患者术后骨折端愈合和完全负重；同时，入路过程中小心操作，尽量保护小隐静脉及腓肠神经，在一定程度上可减少踝关节内组织损伤，并能避免前侧关节囊的损伤，且助于保护关节内组织，利于提高患者术后康复效率[16]。TA内固定术将腓骨远端骨折块外翻，以充分暴露后踝，此类操作会严重损伤关节内软组织，伤及前侧关节囊，且极易增加术后并发症风险，影响骨折复位效果和愈合。

其次，笔者发现，TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF患者的临床总有效率可提升至87.88%，高于选择TA内固定术的66.67%，能明显改善旋后外旋型Ⅳ度AF患者术后3个月的踝关节功能，效果明显优于TA内固定术。季磊等[17]报道可证实本文结果。再次，两种入路手术治疗的并发症仅为踝关节疼痛、切口感染、发热，病症较轻，且经对症干预均获得改善和恢复，其中观察组并发症发生率低于对照组，提示选择TPA内固定术能降低并发症发生情况，安全性相对TA内固定术较高。高兆峰等[18]研究也发现，TPA组术后并发症发生率仅为4.92%，低于TA组的16.13%，与本研究一致。分析原因在于，外踝皮肤较薄，皮瓣血供相对较差，实施TA内固定术需大面积游离韧带、筋膜，外翻腓骨远端骨折块，极易损伤关节组织，引起术后发热、无菌性炎症等并发症；而TPA能减少骨折端暴露程度，并能减少对踝关节局部血供的破坏，避免因充分暴露造成骨质部分丢失，更利于保护关节组织，降低术后并发症风险，且术者可在直视下完成复位固定，更利于患者术后踝关节功能的恢复。最后，在AF修复过程中，多种骨生长因子能促进骨折端组织修复。既往研究发现，骨细胞能合成多种骨生长因子，其中BGP在骨内组织大量表达，有利于骨细胞活性提高，进一步促进骨组织修复与关节功能重建[19]；而PⅠCP、Total-PⅠNP属于骨组织中特有的胶原，均为Ⅰ型胶原前肽，在一定含量表达下能反映骨折端骨组织修复能力和骨细胞活性程度，其中PⅠCP的水平高低与成骨活性呈正相关，而Total-PⅠNP的水平提高，提示骨吸收过程增强，影响骨形成和骨折愈合[20-21]。笔者发现，实施TPA内固定术的旋后外旋型Ⅳ度AF患者，其血清BGP、PⅠCP水平均呈较高水平表达，而Total-PⅠNP水平呈现明显下降趋势，升高或下降程度明显高于TA内固定术，说明TPA内固定术可能在一定程度促进骨代谢指标改善，从而利于骨折端愈合和踝关节功能恢复。

此外，针对TPA内固定术尚存在一些注意事项，（1）术前需综合评估患者具体病情，制订合理手术方案，针对后踝骨折偏内的骨折类型，TPA内固定术并不适用；（2）TPA入路周围存在腓肠神经及小隐静脉，需谨慎游离周围组织、筋膜，减少不必要的医疗性侵入性损伤，增加并发症风险；（3）TPA内固定术需严格控制螺钉长度出点位在前结节的胫骨侧，并确保关节面平整，以防止螺纹过长或切入下胫腓间隙。

综上所述，TPA内固定术能明显缩短旋后外旋型Ⅳ度AF患者的手术时间和住院时间，促进其骨折更快愈合和适应完全负重，临床疗效显著，可有效提升患者踝关节功能，利于改善骨代谢水平，临床应用价值显著。

参考文献

[1]李军.Pilon骨折相关概念或胫骨远端骨折相关概念讨论[J].临床骨科杂志，2022，25（1）：150.

[2]余智，韩森东.旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折行经腓骨入路与后外侧入路治疗效果及安全性比较[J].临床外科杂志，2019，27（11）：973-976.

[3]杨治涛，焦义，韩南颍，等.氨甲环酸在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术中的疗效分析[J].中华全科医学，2022，18（10）：1682-1684，1714.

[3]彭辉，庄小强，白宇，等.切开复位内固定术与经皮微创接骨术治疗Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者的临床疗效对比[J].广西医学，2020，42（14）：1779-1782.

[5]陈宏峰，杨冬松，李真，等.全层修复三角韧带与下胫腓联合内固定治疗Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（2）：205-207.

[6]章荣，牛和明，郭涛，等.后外侧入路钢板内固定治疗Lange-Hansen旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折[J].中国骨与關节损伤杂志，2022，37（4）：422-424.

[7]齐向阳，林锦秀，尹德超，等.前外侧联合后内侧入路与腓骨头截骨入路治疗累及胫骨平台后外侧平台骨折的疗效分析[J].中国骨与关节杂志，2021，10（8）：618-623.

[8] ERDEM M N，ERKEN H Y，BURC H.Comparison of lag screw versus buttress plate fixation of posterior malleolar fractures[J].Foot Ankle Int，2014，35（10）：1022-1030.

[9] HUNT K J，HURWIT D.Use of patient-reported outcome measures in foot and ankle research[J/OL].J Bone Joint Surg Am，2013，95（16）：e118（1-9）.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23965711/.

[10]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2010.

[11]单涛，周业金，宁仁德.经后外侧入路应用钢板或空心钉治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折中大块后踝骨折的疗效[J].临床与病理杂志，2019，39（2）：330-337.

[12]杨衡，陈宇，弋卓君，等.小切口联合全修复策略治疗Lauge-Hansen旋前-外旋型Ⅳ度踝关节闭合骨折[J].中国修复重建外科杂志，2020，34（6）：730-736.

[13]高亮亮，张斌，黄士林，等.改良前外侧腓骨头上入路内固定治疗胫骨平台后外侧髁骨折的效果分析[J].实用骨科杂志，2021，27（7）：650-653.

[14]尚林，王翔宇，王爱国，等.经腓骨入路倒置肱骨近端锁定接骨板结合空心螺钉行踝关节融合术治疗终末期踝关节炎[J].中华创伤骨科杂志，2020，22（7）：592-597.

[15]夏胜利，马梓元，高峰，等.经腓骨后缘切口后外侧入路“后向前”螺钉治疗后踝骨折[J].骨科，2020，11（5）：382-386.

[16]芦浩，袁玉松，徐海林，等.经腓骨外侧入路行胫距跟关节融合术治疗胫距关节和距下关节病变[J].中华骨科杂志，2019，39（9）：567-571.

[17]季磊，汪玉海，李卫华，等.不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的疗效比较[J].中国运动医学杂志，2020，39（4）：263-267.

[18]高兆峰，王海林，房新民，等.不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的效果[J].临床误诊误治，2022，35（6）：93-96.

[19]张华洋，冯雷.针刺联合中药熏蒸对踝关节骨折术后患者踝关节功能及骨代谢指标的影响[J].实用药物与临床，2022，25（2）：155-158.

[20]马壮，黄永红，叶科，等.跗骨窦小切口手法复位内固定治疗对跟骨骨折患者炎症反应及骨代谢的影响评估[J].河北医科大学学报，2020，41（11）：1271-1275，1280.

[21]侯江业，张宁，蔡飞，等.传统后正中入路椎旁肌间隙入路与微创经皮入路治疗胸腰椎骨折的炎症反应及骨代谢观察[J].河北医学，2021，27（6）：980-986.

（收稿日期：2022-10-17） （本文编辑：张明澜）