腹腔镜全子宫切除术中右美托咪定输注对患者术后睡眠和尿褪黑素水平的影响*

李维, 郭城

(1.洪湖市人民医院 麻醉科, 湖北 荆州 433299; 2.湖北省中医院 内科, 湖北 武汉 430060)

睡眠障碍是较为常见的术后并发症之一,以睡眠时长短、入睡困难和易醒等为主要表现［1］。睡眠障碍的发生可导致术后疼痛敏感化以及心血管事件风险的增高,使得住院时间延长［2］。研究显示［3］,子宫切除术患者由于术后疼痛明显,常存在术后睡眠质量差的问题,而使得术后恢复延迟,因此改善患者术后睡眠质量意义重大。目前,临床常采用眼罩耳塞、镇痛药物及苯二氮卓类镇静催眠药物来改善患者睡眠质量,但效果均不尽人意［4-5］。右美托咪定是近年备受关注的镇静药物,有研究表明,在术后予以右美托咪定输注可调节睡眠结构,进而改善术后患者的睡眠质量［6］。本研究通过腹腔镜全子宫切除术患者术中给予右美托咪定持续输注,观察其对患者术后睡眠质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月—2021年6月收治的腹腔镜全子宫切除术患者88例,应用随机数字表将患者分为对照组(n=44)和观察组(n=44)。纳入标准:(1)择期行腹腔镜全子宫切除术;(2)35～60岁;(3)美国麻醉师协会(American Society of Aneshesiologists,ASA)分级属于Ⅰ或Ⅱ级;(4)体质量指数 (body mass index,BMI)处于18～24 kg/m2。排除标准:(1)术前存在睡眠障碍者;(2)合并严重心肺疾病者;(3)合并严重肝肾功能不全者;(4)既往有严重精神病史者;(5)既往伴慢性疼痛病史者;(6)术前1周有安眠药服用经历者;(7)孕妇及哺乳期妇女;(8)有右美托咪定使用禁忌症者。

1.2 麻醉方法

入室后,实施心电图、心率(HR)、血压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)以及脑电双频指数(BIS)等各项监测,予以外周静脉通路建立。在麻醉诱导开始时,观察组予以右美托咪定持续输注［剂量为(0.3～0.7) μg/(kg·h)］,对照组予以等体积生理盐水输注,持续进行到术毕。麻醉诱导使用以下药物,包括舒芬太尼(厂家为宜昌人福药业)、咪达唑仑(厂家为宜昌人福药业)、依托咪酯(厂家为江苏恒瑞医药),剂量依次为0.5～0.8 μg/kg、0.04～0.05 mg/kg、0.3 mg/kg,并予以顺式阿曲库铵(厂家为江苏恒瑞医药)静注,剂量为0.15 mg/kg。之后进行气管插管,实施机械通气,主要参数:潮气量(VT)维持6～8 mL/kg,RR维持10～14次/min,呼吸比设置为1:2,氧流量设置为2 L/min,并将呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide pressure,PETCO2)控制在35～45 mmHg范围。麻醉维持使用瑞芬太尼(厂家为江苏恩华药业)和丙泊酚(厂家为西安力邦制药),二者剂量分别为0.1～0.3 μg/(kg·min)、4～8 mg/(kg·min),期间间断予以顺式阿曲库铵推注,剂量为0.05 mg/kg,将MAP、HR的波动控制在不超过基础值的20%,维持BIS处于40～60范围。术后,患者均给予自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),镇痛泵药物由舒芬太尼(剂量为2.0 μg/kg)和格拉司琼(剂量为2 mg)组成,加入生理盐水稀释成100 mL药液;参数:负荷剂量设定为5 mL,以2 mL/h作为背景剂量,设定0.5 mL的病人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)剂量,并锁定15 min。镇痛泵持续应用至术后48 h,必要时可给予羟考酮(生产厂家为英国Rafa Laboratories公司)5 mg以实施补救镇痛,维持疼痛视觉模拟评分(VAS)≤3分。

1.3 观察指标

1.3.1睡眠质量评价及尿中褪黑素水平 分别于术前1 d和术后第1、3及7天时对患者行匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)评分［7］和阿森失眠量表(AIS)［8］评价患者睡眠质量,PSQI和AIS评分越高,说明睡眠质量越差;采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定术前1 d和术后第1、3及7天时晨尿中的褪黑素水平。

1.3.2镇静效果评价及舒芬太尼用量、补救镇痛率 于术后6 h、24 h及48 h分别对患者进行镇静(NSS)评分,评价标准:患者表现为烦躁,计1分;患者表现安静,计2分;患者嗜睡,可对指令做出响应,计3分;患者处于睡眠状态,但可被唤醒,计4分;患者对呼吸反应表现迟钝,计5分;患者呈深睡眠状态,无法唤醒,计6分,分数越高则镇静效果越好。记录两组术后24 h和48 h舒芬太尼用量、补救镇痛率。

1.3.3术后恢复质量和不良反应 术后第3天行镇静40项恢复质量(QoR-40)评分［9］以评价患者术后恢复质量。记录2组患者术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间以及两组不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

2组一般资料(BMI、年龄及ASA评分)和手术一般情况(手术时间、失血量及术中舒芬太尼用量)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组全子宫切除术患者一般资料对比

2.2 术后睡眠质量指标

结果显示,术前1 d,2组全子宫切除术患者AIS评分和PSQI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),尿褪黑素水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后第1天和第3天的PSQI、AIS评分较术前1 d升高,尿褪黑素水平较术前1 d降低(P<0.05);观察组患者术后第1天和第3天的PSQI、AIS评分低于对照组,尿褪黑素水平高于对照组(P<0.05);2组患者术后第7天时的PSQI评分、AIS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),尿褪黑素水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～4。

表2 2组全子宫切除术患者各时点PSQI评分比较

表3 两组全子宫切除术患者不同时间点AIS评分比较

表4 两组全子宫切除术患者不同时间点尿褪黑素水平比较

2.3 术后不同时间点NSS评分

观察组术后6 h和术后24 h的NSS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后48 h NSS评分2组对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组全子宫切除术患者各时点NSS评分比较

2.4 术后舒芬太尼用量和补救镇痛率

观察组术后48 h内的舒芬太尼用量为(70.21±8.14),明显少于对照组的(83.69±9.36),差异有统计学意义(t=7.208,P<0.001),且观察组补救镇痛率为9.33%,低于对照组的22.67%,差异有统计学意义(χ2=4.012,P=0.045)。

2.5 术后恢复情况和不良反应

相比对照组,观察组胃肠功能恢复时间缩短(P<0.05),下床活动时间提前(P<0.05),在术后3 d时有着更高的QoR-40评分(P<0.05);且观察组术后恶心呕吐发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组全子宫切除术患者术后恢复情况和不良反应对比

3 讨论

术后睡眠障碍是指术后脑功能障碍的一种病理状态,表现为睡眠时间不足和睡眠不深。其发生会使得患者术后恢复延迟,也会引起心血管系统功能紊乱和围术期风险增高,极不利于患者术后转归［10］。因此,亟需探寻改善患者术后睡眠质量的干预手段［11-12］。有研究发现,右美托咪定输注对于改善患者术后睡眠质量有积极作用。本研究以全子宫切除术患者作为研究对象,探讨右美托咪定术中输注对患者睡眠质量和术后恢复的影响。

本研究结果显示,两组术后第1天和第3天的PSQI评分、AIS评分均显著增高,提示全子宫切除术患者术后存在睡眠质量降低;而观察组PSQI评分、AIS评分均显著低于对照组,说明术中持续输注右美托咪定能够改善患者术后睡眠质量。作为一种α2肾上腺素能受体激动剂,右美托咪定药理作用广泛,能够产生镇静、抗焦虑等效应,并由于具有对蓝斑α2受体的激动作用而能够促进睡眠［13］。程浩等［14］报道,右美托咪定能够显著提高睡眠效率,减少睡眠觉醒次数,增加N2期睡眠时间,进而改善患者术后睡眠质量。曹晶等［15］研究发现,右美托咪定应用于腹腔镜手术患者术后镇痛,能够减少患者N1期睡眠,增加N2期睡眠,提高睡眠效率,从而促进患者睡眠质量提高。这些研究结果均提示,右美托咪定在术后的使用对患者睡眠结构有着调控作用,从而有益于睡眠。另外,有研究指出［16］,右美托咪定有着较长的半衰期,其在血液中的效应呈时间-剂量依赖性。本研究术中应用在医师监护下使用右美托咪定,术后患者血液中能存在一定浓度的右美托咪定,并可发挥其效应,进而对术后睡眠有改善作用。同时值得提及的是,术中给药在麻醉医师监护下进行,能够提高安全性。

褪黑素是由松果体所产生的一类吲哚类激素,可通过下丘脑视交叉上核的褪黑素投射途径能够对睡眠产生调节作用,且兼有抗氧化、抗炎等作用［17-18］。研究表明,褪黑素分泌状况与患者术后睡眠质量具有相关性［19］。褪黑素分泌有着明显的昼夜节律性,于凌晨3时左右上升至峰值,且血液中褪黑素经肝脏代谢后,80%随尿排出。因此,本研究对患者晨尿中褪黑素水平进行检测,来反映患者睡眠质量,结果显示,两组术后第1天和第3天时,晨尿褪黑素水平出现显著降低,直至术后第7天恢复至术前水平,而观察组术后第1天和第3天时晨尿褪黑素水平均显著高于对照组,这提示手术和麻醉可对患者褪黑素分泌产生抑制作用,影响术后睡眠,而术中持续输注右美托咪定能减少褪黑素的分泌抑制,从而对睡眠有益。

镇静有诱导睡眠的作用,术后镇静情况与睡眠质量相关［20］。术后疼痛是患者术后睡眠的重要影响因素,此外,阿片类药物的使用能够造成深睡眠抑制,也会对术后睡眠产生不良的影响［21］,因此提高术后镇痛效果、减少阿片类药物使用对于获得良好术后睡眠有着重要意义。本研究显示,观察组术后6 h和24 h的NSS评分高于对照组,且观察组术后舒芬太尼用量少于对照组,可见右美托咪定的使用能够使患者术后镇静状况得到改善,并使得阿片类药物用量减少,这些也可能是其改善睡眠质量的重要原因。

QoR-40量表在术后患者康复质量评估中应用广泛,有着良好信度和效度,且操作简便［9］。本研究显示,观察组术后第3天的QoR-40评分显著高于对照组,且胃肠功能恢复时间和下床活动时间均明显提前,恶心呕吐发生率显著降低,表明术中持续输注右美托咪定能够促进患者术后恢复。

综上,腹腔镜全子宫切除术中持续输注右美托咪定,有助于改善患者术后睡眠质量,促进患者术后恢复。但本研究存在不足,首先,样本量较小,使得结论的外推受限,故仍需大样本量研究来对其结果进行验证;其次,仅纳入腹腔镜全子宫切除术患者作为研究对象,关于术中持续输注右美托咪定对其他类型手术患者术后睡眠质量是否有改善作用仍有待验证。