高流量氧疗对急性左心衰竭患者有创机械通气拔管后血氧参数、肺功能及呼吸耐受性的影响*

邹晖, 叶正龙, 梅程清, 刘尚香, 胡志青

(南京江北医院 重症医学科, 江苏 南京 210048)

急性左心衰竭(acute left ventricular failure,ALVF)多由左心室代偿功能不全所致,若不及时救治可导致组织、器官灌注不足,甚至休克,病情十分凶险［1-3］。对于ALVF患者,改善缺氧和呼吸困难是治疗的关键。有创机械通气(invasive mechanical ventilation,IPPV)是重症患者常用的抢救手段,其在心力衰竭中的治疗效果是显而易见的。相关研究表明,部分IPPV患者在拔管后48～72 h内需行二次插管,导致IPPV时间延长及并发症风险增加,对患者预后不利［4］。无创机械通气(non-invasive mechanical ventilation,NPPV)是改善IPPV患者临床结局的重要措施,但该方法反流和误吸风险较高［5］。经鼻高流量氧疗(high flow oxygen therapy,HFNC)是集恒定氧浓度、持续高流量、气道温湿化等特点为一体的新型氧疗方法,可显著改善ALVF患者的氧合功能和心功能指标,降低气管插管率和病死率［6］,但关于HFNC在ALVF患者IPPV拔管后的应用报道少见,本研究选取IPPV拔管后的ALVF患者,观察使用HFNC对患者血氧参数、肺功能及呼吸耐受性的影响,报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取重症医学科(ICU)2017年1月—2021年12月收治的IPPV治疗后脱机拔管的ALVF患者97例作为研究对象,按随机数字表法分为HFNC组(n=49)和NPPV组(n=48)。纳入标准:(1)明确诊断为ALVF,IPPV治疗时间>48 h,神志清楚,握力正常,自主咳嗽反射良好,意识清楚,血流动力学稳定,符合自主呼吸试验标准［7］;(2)心功能纽约心脏学会(new york heart association,NYHA)分级为NYHAⅢ～Ⅳ级者［8］;(3)IPPV拔管后出现轻中度呼吸衰竭症状,氧合指数［Oxygenation index,OI,即动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)］100～300 mmHg［9］,需采用HFNC或NPPV进一步氧疗;(4)患者知情同意。排除标准:(1)昏迷;(2)气道分泌物过多,无法实施HFNC或NPPV者;(3)急性心肌梗死;(4)多器官功能衰竭、终末期心衰;(5)中途退出治疗患者。本研究经医院伦理委员会审批通过(伦理批号2018020),所有患者均签订知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者均接受急性心力衰竭标准药物治疗(强心、利尿、扩血管药物等),针对诱发因素予以对症处理,并实时监测患者心电图、血压。(1)HFNC组使用高流量湿化氧疗系统(AIRV02,新西兰费雪派克公司)行HFNC治疗,鼻面罩、温度37 ℃、流量30～60 L/min、FiO240%～50%;(2)NPPV组使用Carina无创呼吸机(德国Drager)行NPPV治疗,口鼻面罩、吸气压8 cmH2O、呼气压4 cmH2O,FiO240%～50%,呼吸频率12次/min,该仪器具有漏气调节系统功能和自动灵敏度控制功能。两组均维持PaO2>60 mmHg,SpO2>92%,持续治疗时间≥48 h。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料 分析2组ALVF患者性别、年龄、基础疾病、诱发因素、心功能、呼吸频率、心率、平均动脉压、OI、入院时急性生理学及慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分、入院时序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment,SOFA)评分、IPPV治疗时间等一般资料。

1.3.2血氧参数 取两组患者治疗前、治疗48 h时动脉血2 mL,使用GEM4000血气分析仪(美国GEM)测定两组患者动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、PaO2、动脉血二氧化碳分压(arterial blood partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)及FiO2,并计算PaO2/FiO2比值,即OI值。

1.3.3肺功能指标 于治疗前、治疗48 h时,使用MSA99肺功能仪(四川科仪诚科技有限公司)测定两组患者第1秒用力呼吸容积(forced expiratory volume in 1s,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分钟最大通气量(maximal ventilation per minute,MVV)及呼气流量峰值(peak expiratory flow,PEF),并计算FEV1/FVC比值。

1.3.4呼吸指标 于治疗前、治疗48 h时,使用AZ-8205数显压力表(台湾衡欣)检测两组患者肺顺应性(lung compliance,CL)、气道阻力(airway resistance,Raw)、气道平均压(mean airway pressure,Pmean)、响应频率(resonance frequency,Fres)。

1.3.5预后评估 统计两组患者48 h再插管率、28 d病死率、呼吸困难缓解时间及ICU留滞时间。

1.3.6不良反应 记录两组患者气流过强、口鼻干燥、幽闭感及皮肤损伤发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组ALVF患者性别、年龄、基础病变、诱发因素、心功能、呼吸频率、心率、平均动脉压、OI、入院时APACHEⅡ评分、入院时SOFA评分、IPPV治疗时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组ALVF患者一般资料比较

2.2 血氧参数

两组ALVF患者治疗前SaO2、PaO2、PaCO2、OI比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗48 h时,两组ALVF患者SaO2、PaO2、OI较治疗前升高,且HFNC组高于NPPV组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组ALVF患者治疗前后血氧参数比较

2.3 肺功能指标

两组ALVF患者治疗前FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV、PEF比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗48 h时,两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV、PEF较治疗前升高,且HFNC组高于NPPV组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组ALVF患者治疗前后肺功能指标比较

2.4 呼吸指标

两组ALVF患者治疗前CL、Raw、Pmean比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗48 h时,两组ALVF患者CL较治疗前升高,且HFNC组高于NPPV组;Raw、Pmean较治疗前降低,且HFNC组低于NPPV组,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前后Fres比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组ALVF患者治疗前后呼吸指标比较

2.5 预后

HFNC组48 h再插管率低于NPPV组,呼吸困难缓解时间及ICU留滞时间短于NPPV组,差异有统计学意义(P<0.05);两组28 d死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组ALVF患者的预后比较

2.6 不良反应

HFNC组患者幽闭感、皮肤损伤的不良反应发生率低于NPPV组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组ALVF患者不良反应比较

3 讨论

ALVF是我国60岁及以上老年患者住院的主要原因。据资料显示,ALVF预后极差,其中超过半数患者患病5年内死亡［10］。近几年我国ALVF患病率逐年增加,并随人口老龄化趋势而逐渐增长［11］。目前认为,在慢性心血管疾病的基础上,急性弥漫性心肌损伤、心脏容量负荷增加是导致ALVF的主要因素,患者早期可表现为疲乏、运动耐量下降、心率加快、阵发性呼吸困难等,随着病情进展,可出现肺水肿、心源性休克等综合临床症状,严重威胁患者生命健康［12］。呼吸困难是ALVF患者的常伴症状,往往需要借助机械辅助通气,以纠正缺氧。但ALVF患者本身肺功能较弱,拔除气管插管后低氧血症的风险仍较高,因此在拔管后给予过渡性吸氧治疗十分必要［13］。近几年NIPPV因其疼痛感轻、并发症和医疗费用少等优势日益得到临床医师以及患者的青睐。但NIPPV密闭性不强,容易漏气,无法完全代替自主呼吸,而且部分患者对鼻面罩依从性较差,导致NIPPV应用受限［14］。HFNC最早于2006年出现,是一种稳定且高浓度的氧疗方式,目前已广泛应用于呼吸窘迫综合征、低氧性呼吸衰竭和拔管后低氧血症的一线治疗,并取得了显著成效［15］。Xuan等［16］回顾性分析对比了IPPV撤机后24 h内接受HFNC和NPPV的脓毒症患者资料,发现两者疗效相似,但与NPPV相比,HFNC组并发症总发生率较低,患者舒适度更高。本研究中,两组治疗48 h后,氧合、肺功能、呼吸指标均较治疗前改善,且HFNC组各指标均优于NPPV组,这与Shioji等［17］的研究结果基本吻合。说明HFNC能显著改善ALVF患者拔管后氧合状况、肺功能,提高患者呼吸耐受性。考虑原因可能与以下几点有关［18-20］:其一,HFNC空气夹带率极低,能够为患者提供稳定而精准的吸入氧浓度(21%～100%),减少CO2吸入浓度,便于较高的FiO2气体参与气体交换并降低分钟通气量,从而降低呼吸频率和、或潮气量及呼吸做功;其二,ALVF患者受自身疾病消耗和呼吸力学异常影响,静息能量消耗增加,HFNC能满足患者的流量需求,减少呼吸肌及上气道的能量消耗,从而改善呼吸抑制;其三,HFNC侵袭性小、鼻腔装置更加柔软并且可湿化、在使用期间可精确调控流量及氧浓度,能够增加分泌物的清洁度和病人的舒适度,这在一定程度上可辅助患者更好地改善氧合、肺功能及呼吸状况。Hernández等［21］的研究发现,对于IPPV拔管后呼吸衰竭患者,HFNC与NPPV改善氧合功能的效果,两组治疗48 h后指标变化接近一致,但HFNC能迅速提高PaO2,降低呼吸频率,改善呼吸困难症状。本研究结果显示,HFNC组48 h再插管率低于NPPV组,呼吸困难缓解时间及ICU留滞时间均短于NPPV组,但二者28 d死亡率差异无统计学意义(P>0.05),说明相比而言,对于IPPV拔管后ALVF患者,HFNC较NPPV优势更明显,可降低患者48 h再插管率,缩短呼吸困难缓解时间及ICU留滞时间,不会增加28 d病死率。另外,本研究还发现,HFNC组患者幽闭感、皮肤损伤发生率均低于NPPV组,可见相比NPPV,HFNC可一定程度减少不良反应的发生,安全性较高。

综上所述,HFNC能改善ALVF患者IPPV拔管后血氧指标、肺功能,提高患者呼吸耐受性,降低48 h再插管率,缩短患者呼吸困难缓解时间及ICU留滞时间,且不良反应少,相比NPPV而言具有更大的优势。但本研究仍存在以下不足,如本研究为单中心病例对照研究,样本代表性单一,并且对于HFNC及NPPV支持参数的选择是否会对研究结果产生影响尚不清楚,建议后期开展大规模、高质量、多中心研究进一步论证。