BI-RADS在乳腺黏液癌中的超声诊断特征及其判断恶性程度的影响因素*

刘晓明, 张蓓, 田芳艳, 李硕

(贵州医科大学附属医院 超声中心, 贵州 贵阳 550004)

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤之一［1-2］,也是全球女性癌症相关死亡的最主要原因［3-6］,且发病人数逐年增加,发病趋势年轻化［7-8］,乳腺癌筛查是降低乳腺癌死亡率最重要的公共卫生策略。乳腺黏液癌是其中一种特殊并罕见类型,据报道其在原发乳腺癌中的发病率为1%～6%［9-11］,与其它原发乳腺癌不同,乳腺黏液癌多见于老年、绝经后女性,生长慢,不容易发生淋巴结转移,预后良好,通常容易误诊为良性结节［12-13］。北美放射学会创立并推荐乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)［14-15］进行分级,主要根据结节形态、边缘、边界、纵横比、微钙化、后方回声等超声特点对乳腺肿块进行客观评估,具有统一性强优点,能提高不同医疗机构和不同水平检查医师间对疾病诊断的一致性和重复性,有利于医师之间的沟通交流和对疾病的处理。本研究对180例乳腺黏液癌患者的BI-RADS超声特点进行分析,以期为乳腺黏液肿瘤的筛查、早期诊断以及治疗规范化提供支持,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年5月—2022年10月术前超声检查发现、经手术切除及病理证实为乳腺黏液癌患者180例,年龄29～82岁、平均(54.3±6.7)岁。

1.2 方法

1.2.1BI-RADS分级标准［17-18］及分组 BI-RADS分级:0类超声不能全面评价病变,需要其他影像学检查进一步评估;1类阴性,临床上无阳性体征,超声未见异常改变,如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微小钙化等;2类良性病灶,基本上可以排除恶性病变;3类可能良性病灶,其恶性符合率为<2%;4类可疑的恶性病灶,此类病灶的恶性符合率为3%～94%,根据影像学表现又可分为4a类、4b类及4c类,4a类恶性符合率为3%～8%,4b类恶性符合率为9%～49%,4c恶性符合率为50%～94%;5类高度可能恶性,恶性符合率≥95%,超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类;6类已病理活检证实为恶性。根据超声BI-RADS分级标准［17-18］,将180例乳腺黏液癌患者分为中低度恶性组和高度恶性组, BI-RADS分级3类、4a及4b类恶性符合率<50%为中低度恶性组,BI-RADS分级4c类及5类恶性符合率≥50%为高度恶性组。为减少不同超声仪器和操作者的主观差异,采用盲法由两位具有丰富经验的超声科医师进行诊断,意见不一致时讨论后决定最后诊断结果。

1.2.2超声检查 使用Philips IU22 和Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪,根据不同的病灶调节增益、焦点、深度以获得最佳图像,探头频率5 MHz～12 MHz,对较大乳腺病变适当降低探头频率。观察两组患者肿瘤部位、大小、形态、边界、内部回声、囊性变、血流信号、钙化、纵横比以及腋窝淋巴结转移等超声图像特征。患者取仰卧位或侧卧位,双臂外展充分暴露乳腺和腋窝,对乳头、中央区、内上、内下、外上以及外下进行全方位扫查,并进行横向和纵向扫查,扫查到异常回声区域时调整焦点使病变更清晰,并对病变超声图像特征进行分析记录,测量其大小,观察其形态、边界、内部回声以及纵横比等;用彩色多普勒观察肿瘤有无血流信号,及走向与分布,测量血流流速与阻力指数(resistance index,RI)。血流信号分级参照Adler半定量法［16］分为0～Ⅲ级:0级,未见明显血流;Ⅰ级,可见1、2处点状或短棒状血流,为乏血供;Ⅱ级,可见3、4处点状或1条管壁清晰的血流;Ⅲ级,可见4处以上点状或2条以上管壁清晰的血流,为富血供。检查腋窝、锁骨上下及颈部淋巴结情况并计数。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22统计软件对数据进行分析,计数资料用率表示,差异比较采用χ2检验;危险因素采用logistic回归分析,将差异有统计学意义的超声图像特征进行二分类logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声BI-RADS 分级及特征

180例乳腺黏液癌患者根据BI-RADS分级,3类17例(9.4%)、4a类33例(18.3%)、4b类42例(23.3%)、4c类46例(25.6%)以及5类42例(23.3%);中低度恶性组有患者92例,高度恶性组患者88例;各类结节均好发于乳腺外象限。3类结节多<2 cm,形态规则,边界清晰,回声均质,囊性变少见,血流0、Ⅰ级,纵横比<1,无淋巴结转移;4a类结节≥2 cm稍多,形态多不规则,边界多清晰,回声多均质,可有囊性变,血流多呈0、Ⅰ级,纵横比<1,多无淋巴结转移;4b类结节多≥2 cm,形态多不规则,边界多清晰,回声多不均质,多有囊性变,血流可呈0、Ⅰ级或Ⅱ、Ⅲ级,纵横比多≤1,无淋巴结转移;4c类结节多≥2 cm,形态多不规则,边界不清晰,回声不均质,多有囊性变,血流可呈0、Ⅰ级或Ⅱ、Ⅲ级,纵横比多>1,多有淋巴结转移;5类结节多≥2 cm,形态不规则,边界不清晰,回声不均质,可有囊性变,血流多呈Ⅱ、Ⅲ级,纵横比多>1,多有淋巴结转移。见表1。

表1 乳腺黏液癌患者超声BI-RADS分级及特征

2.2 超声特征

与中低度恶性组乳腺黏液癌相比,高度恶性组结节大小多>2 cm,形态多不规则、回声多不均质,血流多呈Ⅱ、Ⅲ级,多伴有钙化,纵横比多>1,多伴有淋巴结转移,差异均有统计学意义(P<0.05);但两组边界、囊性变指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。图1、图2可见乳腺黏液癌BI-RADS 4a类和5类患者的超声图像特征。

注：A为二维灰阶,示右侧乳腺11点钟方位腺体层内低回声结节,大小2.3 cm×1.6 cm×1.6 cm,形态欠规则,呈浅分叶状,边界清晰,内回声欠均质,可见少量无回声,后方回声增强,侧方声影,纵横比<1;B为彩色多普勒血流显像其内未见明显血流信号(0、Ⅰ级)。

表2 两组乳腺黏液癌患者肿瘤组织的超声特征

2.3 影响乳腺黏液癌BI-RADS 恶性程度判断的二分类logistic回归分析

将差异有统计学意义的超声图像特征进行二分类logistic回归分析,结果显示结节钙化、血流信号、纵横比、淋巴结转移是影响乳腺黏液癌恶性程度判断的重要因素(P<0.001)。见表3。

表3 影响乳腺黏液癌BI-RADS恶性程度的二分类logistic回归分析

3 讨论

乳腺黏液癌又称为胶体癌,是一种比较少见的乳腺癌病理类型,其特征是产生不同数量的黏液蛋白,病理上分为纯型和混合型两大亚型,其发病率约占原发性乳腺癌的1%～6%［19-20］。纯型黏液癌其内至少含有90%以上黏液蛋白位于细胞外［21］,混合型乳腺黏液癌含有50%～90%黏液蛋白成分,同时含有其它浸润性癌成分。乳腺黏液癌危险因素有年龄、家族史、饮酒、生活环境以及孕龄等,常见的症状包括肿块、肿胀、乳头溢液、乳头内陷、皮疹和腋窝淋巴结肿大,乳腺黏液癌雌激素受体和孕激素受体阳性比例较高,分化较好,淋巴结转移率较低［22-23］。乳腺黏液癌因其生长缓慢,边界清晰光滑,容易被误诊为良性病变,并且早期变化不明显。为了对乳腺疾病诊断规范化、标准化,结合中国实际情况,参照BI-RADS分级标准进行分级。

乳腺超声BI-RADS分级主要是根据结节形态、边界、纵横比、钙化以及后方回声等方面进行评估。BI-RADS 3类患者恶性危险性可能性<3%,BI-RADS 5类患者恶性危险性可能性≥95%,声像具恶性典型征象,诊断正确率高,而BI-RADS 4类患者恶性风险处于3%～94%,恶性率范围跨度比较大,BI-RADS 4类的亚类4a、4b、4c分类最难也最容易出错,因此鉴别BI-RADS 4类患者病变性质极为重要,但医师对BI-RADS 4类患者进行超声诊断时,BI-RADS 4类亚类良恶性病变超声征象存在形态学重叠情况,超声征象不典型,部分恶性病变无典型征象或部分良性病变存在恶性征象,增加了诊断难度,致使BI-RADS 4类分级的判定存在困难或错误［24］,尤其是乳腺黏液癌,如果以恶性符合率50%为界,比较两组的差异,可为临床医师提供客观诊断依据,对指导患者后续治疗具有积极意义,故以恶性符合率<50%定义为中低度恶性组(BI-RADS分级3类、4a类、4b类),恶性符合率≥50%定义为高度恶性组(BI-RADS分级4c类、5类)。

乳腺黏液癌中低度恶性组通常表现为类圆形、椭圆形或欠规则,边界清晰,与周围皮下脂肪相比呈等回声或低回声,内回声均质或欠均质,可见囊性和实性成分,后方回声增强,少部分可见钙化,纵横比<1,血流信号以0、Ⅰ级为主,较少发生淋巴结转移,预后较好,BI-RADS分级中评分在4b类及以下,与较多乳腺良性结节表现相似,很难与乳腺纤维腺瘤等良性结节区分开来［25］。乳腺纤维腺瘤大多数表现为椭圆形或圆形,边缘比较光滑,有包膜回声,内回声均质,可推压移位,血流信号0、Ⅰ级,多见于青春期女性。乳腺黏液癌高度恶性组主要表现为形态不规则,边界不清,边缘成角,内回声不均质,可见囊性和实性成分,较多有钙化,后方回声可增强或衰减,纵横比>1,可伴有淋巴结转移,具有浸润性乳腺癌恶性征象特点,预后较差,但淋巴结转移率较浸润性乳腺癌偏低,并且淋巴结受累率与肿瘤大小有关,在小于1～2 cm的黏液癌中极为罕见［26］,BI-RADS分级评分较高,在4c类及以上。浸润性乳腺癌主要表现为实性低回声结节,形态不规则、分叶、成角状,边界不清,边缘有毛刺或蟹足样改变,周边可有较厚高回声晕,偶有囊性变,内可见较多砂砾样微钙化,后方回声衰减,纵横比>1,血流信号呈Ⅱ、Ⅲ级,走行扭曲,RI增高,腋窝常常有淋巴结转移,详细分析二者声像图大部分能够鉴别出来。

本研究回顾性分析了行手术并经术后病理学检查确诊的180例乳腺黏液癌患者的临床、超声资料,以超声BI-RADS分级4c类及以上定义为高度恶性组,4c类以下定义为中低度恶性组。BI-RADS分级主要是通过将乳腺结节内部低回声、形态不规则、边界不清晰、微钙化、纵横比>1、淋巴结转移等作为恶性征象,对乳腺结节进行综合评分。在诊断阶段,虽然乳腺黏液癌超声表现可能类似良性病变,通常表现为圆形或椭圆形结节,边缘清晰,具有欺骗性的等回声外观,由于所有这些原因鉴别诊断可能具有挑战性,大多数乳腺黏液癌边缘有局限,边界从微分叶状(黏液蛋白含量高)到不规则或针状(黏液蛋白低)不等,与周围皮下脂肪相似呈等回声或低回声,常伴有后方回声增强和内部回声囊性或实性成分。微钙化不是黏液性乳腺癌的特征性特征,但微钙化的存在提示BI-RADS分级提高,但要注意一些假阳性微钙化的出现,如囊性变部分探及点状高回声后方伴彗星尾征,其可能是胶质浓缩或积乳囊肿,部分良性病变如纤维瘤内可有点状高回声可能是结节内纤维条索反射所致,可以变换探头方向提高检出率,同时要注意粗大钙化,多倾向于良性病变。良性病灶内血流一般较少,恶性病灶内部及周边的血流会明显增多,呈Ⅱ、Ⅲ级,且走向无规律,部分病灶有从周边穿入的特征性血流,一般恶性病变的RI>0.70。纵横比>1是乳腺恶性病变特征性之一,而淋巴结转移是影响乳腺癌患者预后的关键因素之一,淋巴结回声亦会呈囊性变,掌握其特征及规律,这些都有助于乳腺黏液癌的诊断。

超声检查还可以灵活问询了解患者是否有乳腺癌的高危因素,如直系亲属是否有乳腺癌家族病史、既往有无患过乳腺癌、有无乳腺增生症尤其是不典型增生、有无高危饮食因素、有无高危生理因素、有无高精神因素以及有无性激素因素等,这些因素可以诱发乳腺癌,进行BI-RADS时可以适当提高分级。

综上所述,采用超声BI-RADS分级诊断在乳腺黏液癌具有较高的临床价值,而且随着BI-RADS分级的升高,其鉴别诊断的效能随之升高,随着超声医师意识增强以及对乳腺黏液癌超声特征进一步认识,BI-RADS分级会越来越准确。