补阳还五汤联合TLIF 治疗腰椎管狭窄症伴马尾神经冗余疗效分析*

李增，肖欢，陈晓，雷寿斌

1 贵州省毕节市中医医院 贵州毕节 551700

2 贵州省毕节市第三人民医院 贵州毕节 551700

腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）是指椎管周围组织如黄韧带肥厚、椎间盘突出、小关节增生等导致腰椎中央椎管、神经根管及侧隐窝空间减小，从而导致脊神经根或马尾神经受压，进而导致患者产生临床症状的综合征[1]。其临床的症状表现呈多样化，主要表现为下肢间歇性跛行、腰腿疼痛等，少部分患者可表现为下肢麻木、无力甚至鞍区麻木，二便障碍等。在过去的数十年间，治疗腰椎管狭窄症的主要趋势之一是降低发病率，同时提高治疗的效果，对于症状严重的患者，外科手术是主要手段[2]，目前治疗腰椎管狭窄症的手术金标准仍然是腰椎融合术，充分的减压及有效的融合是保证长期疗效的根本手段[3]。

OnoA 等[4]研究发现，在腰椎管狭窄症的患者中，其MRI 上表现出马尾神经冗余征（Redundant nerve roots，RNRs）的症状更严重，Cressman 及Pawl[5]将马尾神经冗余征定义为：在腰椎管狭窄症的患者椎管狭窄上方，MRI 矢状位上，马尾神经表现出迂曲、缠绕、打结等现象，见图1，Suzuki 等[6]研究发现，伴有RNRs 的患者对比单纯腰椎管狭窄症患者，有更严重的症状和体征，常常需要行手术治疗。目前虽然腰椎融合术对患者腰腿痛症状可有效缓解，但该手术仍存在创伤大、恢复慢等缺点，尤其对于多节段手术的患者，由于腰椎及附近组织的损伤，使患者术后恢复较慢。对此，脊柱外科医生一直寻求一种既能达到近期缓解症状，还能做到远期恢复脊柱正常生理功能的治疗方式。近年来，术后快速康复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念逐渐被医患接受并实践，理念的更新促使临床的进步，使用中药方剂加速腰椎术后康复成为一个前景广阔的课题。

图1

图2

研究发现传统的经方补阳还五汤具有补气、活血、通络的功效，在既往主治中风、脑缺血等。近年来临床和基础研究认识到，补阳还五汤能对脊神经受到的机械、化学和缺血性伤害起保护作用，而且有利于突出椎间盘组织回缩，刺激合成胶原修复破损的纤维环[7]。结合伴有RNRs 患者症状重及补阳还五汤能促进神经恢复特点，故本研究拟纳入腰椎管狭窄症伴有RNRs 行手术治疗的患者，论证补阳还五汤促进腰椎融合术患者恢复的疗效。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《腰椎管狭窄症诊断标准》[1]以及2011 版北美脊柱协会腰椎管狭窄症诊疗指南[2]，将符合腰椎管狭窄症诊断患者纳入。

1.2 纳入标准 ①明确为腰4/5 节段的腰椎管狭窄患者，存在下肢神经根性疼痛、麻木，伴有间歇性跛行，可伴有腰痛；②影像学检查与临床症状一致，严格保守治疗3 个月以上无效患者；③ 临床症状与影像学检查相符，且腰椎MR 显示RNRs 阳性[4]患者。

1.3 排除标准 ① 腰椎滑脱≥Ⅱ度； ②多节段狭窄且需手术治疗；③既往有腰椎手术史、腰椎肿瘤、感染、畸形等；④术后失访患者。本研究通过毕节市中医医院伦理委员会批准。

2 一般资料

2021 年10 月—2022 年7 月 毕 节 市 中 医 院 骨伤科共计收治行手术治疗的腰4/5 节段狭窄患者67例，严格按照纳入及排除标准符合33 例，其中3 例因个人意愿及不配合随访未纳入。研究期间共计纳入30 例患者，随访至少3 个月。以投硬币方式随机分为两组，其中研究组共计15 例，对照组组15 例，纳入研究对象随访采用门诊复诊、电话、微信等方式进行。两组患者在年龄、性别、病程、最小椎管有效矢状径（effective sagittal diameter，ESD）、硬膜囊横截面积（cross-sectionalarea，CSA）、身高、体重等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者年龄、身高、体重、病程、CSA、ESD、性别比较（±s）

表1 两组患者年龄、身高、体重、病程、CSA、ESD、性别比较（±s）

注：* 以P＜0.05 为有统计学意义。

研究组 对照组 t/χ2 值 P 值*年龄/岁 66.40±7.69 65.40±10.27 0.302 0.765身高/cm 159.13±7.19 157.87±8.67 0.461 0.649体重/kg 61.26±8.48 57.00±15.99 0.913 0.369病程/年 2.41±1.56 2.58±1.99 -0.265 0.793 CSA/m2 43.09±5.59 45.16±4.92 -1.077 0.290 ESD/mm 4.02±0.847 4.34±0.933 -0.983 0.334男/女 5/10 4/11 0.159 0.690

3 治疗方法

3.1 手术方法 患者麻醉后取俯卧位，C 臂透视定位L4/5，于L4-L5 棘突正中切口，经棘突旁双侧分离肌肉，暴露腰4 椎板，显露双侧L4/5 关节突关节，C 臂透视确认位置准确，双侧植入腰4、腰5 椎弓根螺钉，骨刀切除患侧（如果为双侧症状，切除双侧）L4 部分下关节突及L5 部分上关节突关节，处理肥厚黄韧带及突出髓核，扩大神经根管，见神经根松弛、硬膜囊搏动可，使用铰刀绞除终板，彻底处理椎间隙，试模，植入合适椎间融合器，C 臂透视确认融合器位置好，再次确认神经硬膜减压好，上连接棒，透视见内固定位置满意，留置引流管，缝合切口，敷料覆盖穿刺针道，术毕。

3.2 术后处理 对照组：常规给予换药、预防感染、止痛及营养神经对症治疗，术后第2 天在严格佩戴支具的情况下下地活动，术后2 周指导功能锻炼。

研究组：在对照组治疗的基础上口服补阳还五汤（黄芪120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙、川芎、红花、桃仁各3g），制作为颗粒剂，温水冲服服，早晚各1 次，疗程4 周。

4 观察指标

记录两组基线、术后1 周、术后1 个月以及3 个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）、功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。记录两组基线、术后1 天、术后1 个月以及3 个月C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）测值。

5 统计学处理

实用SPSS 23.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本t 检验，组内比较使用配对样本t检验，非正态分布使用非参数秩和检验，检验水准α=0.05（双尾）。

结 果

1 VAS 评分、ODI 指数比较

两组患者术前腰部及下肢VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后腰部及下肢VAS 评分均较术前降低（P＜0.05），两组术后组术后1 天腰部及下肢VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后1 月腰部VAS 评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组术后3 月腰部VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后1 月及3 月下肢VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前0DI 评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后ODI 评分均较术前降低（P＜0.05），两组术后1 周ODI 评分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后1 月、3 月ODI 评分均较对照组明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组基线、术后1 周、随访1、3 个月的VAS、ODI 评分比较（±s）

表2 2 组基线、术后1 周、随访1、3 个月的VAS、ODI 评分比较（±s）

注：以P＜0.05 为有统计学意义。

时间 研究组（n=15） 对照组（n=15） t P*腰痛（VAS）基线 6.27±0.96 6.00±0.93 0.774 0.445术后1 周 5.60±0.63 5.40±0.63 0.866 0.394术后1 月 2.40±0.51 3.20±1.08 -2.592 0.015术后3 月 1.20±0.56 1.60±0.63 -1.833 0.077腿痛（VAS）基线 7.47±0.83 7.33±0.89 0.421 0.677术后1 周 2.73±0.70 2.93±0.96 -0.650 0.521术后1 月 1.53±0.52 2.07±0.79 -2.172 0.039术后3 月 1.07±0.46 1.73±0.79 -2.804 0.009 ODI（%）基线 68.13±3.06 66.67±2.47 1.443 0.160术后1 周 36.13±5.09 35.73±4.33 0.232 0.819术后1 月 23.33±3.35 26.66±4.64 -2.255 0.032术后3 月 11.20±3.09 14.53±3.50 -2.761 0.010

2 VAS 评分、ODI 指数比较

两组患者术前ERS、CRP 差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后第1 天ERS、CRP 均较术前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组术后1 月ERS及CRO 均较术后第1 天下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），研究组术后1 月、3 月ERS 及CRP 均较对照组低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者的ERS、CRP 比较（±s）

表3 2 组患者的ERS、CRP 比较（±s）

注：以P＜0.05 为有统计学意义。

时间 研究组（n=15）对照组（n=15） t P*ERS基线 7.47±2.69 7.33±2.94 0.129 0.898术后1 天 32.40±8.09 31.67±7.98 0.250 0.804术后1 月 14.47±2.29 17.40±2.35 -3.455 0.002术后3 月 6.67±2.53 11.87±2.99 -5.138 0.000 CRP基线 5.13±1.41 5.67±1.45 -1.023 0.315术后1 天 21.87±5.30 20.13±5.44 0.884 0.384术后1 月 6.80±1.61 9.07±2.43 -3.007 0.006术后3 月 4.07±1.49 6.07±2.02 -3.092 0.004

讨 论

1 伴RNRs 阳性的腰椎管狭窄症患者症状及体征更严重机制

有研究表明[8]，RNRs 阳性的患者症状和体征更严重，其原因在于其形成的机制。关于RNRs 产生的机制，结合既往研究表明[9]，其基本原理为：马尾神经在硬膜囊可以上下滑动一定距离，在椎管通常的时候，其随着腰椎的屈伸活动顺利滑动，但如果椎管产生狭窄时，马尾神经随着腰椎的屈伸活动通过狭窄层面，由于空间被挤压，马尾神经和硬膜囊以及神经之间由于压力增大而导致摩擦力增加，日久导致相互粘连，活动时形成对马尾轴向的拉力刺激，鉴于神经对均匀的拉力刺激不敏感[10]，从而使马尾神经拉长，长期反复可导致神经脱髓鞘改变、永久性拉长[11]。进而当狭窄层面进一步加重时，腰椎前屈拉伸通过狭窄部位，屈曲被拉长的马尾神经在狭窄节段被夹持住，当后伸时不能靠重力回复正常位置，这种机制可能与狭窄性腱鞘炎类似，程度进一步加重，后伸后靠重力不能回复正常位置，从而在狭窄层面附近形成纡曲冗余现象。根据其形成机理，当RNRs 存在时，可提示跟严重的狭窄，反复摩擦可使马尾神经脱髓鞘改变，当炎性因子刺激时神经反应更加敏感，这也可以解释此征象的患者症状更加严重的原因。

2 伴RNRs 阳性患者中医病机分析

目前对于伴RNRs 阳性的腰椎管狭窄症患者研究国内外均较少，历代医家对腰腿痛的病因病机和经络关系认识逐步的加深，进而使现代中医研究腰椎管狭窄症奠定了基础。在《医学衷中参西录·论腰痛治法》中，张锡纯提到，治疗腰痛应首重督脉：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”。RNRs 阳性的腰椎管狭窄症患者往往病程较长，久病耗损肝肾气血，导致气血不足、瘀血阻滞，行手术治疗有效缓解患者腰腿痛症状，但手术后导致离经之血增多，进一步加重经脉淤阻，导致局部水谷精微不能舒畅到达手术区域，新陈代谢缓慢，进而导致术后恢复较慢，神经功能恢复不能达到医患预期效果。医学界一直寻求既能达到近期缓解症状的目的，又能达到恢复脊柱正常生理功能的远期目标的治疗方式。近年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念为广大研究者所接受并实践，理念的更新促使临床的进步，使用中药方剂加速腰椎术后康复成为一个前景广阔的课题。

《内经》所云“正气存内，邪不可干”，腰椎管狭窄症患者年龄均偏大，机体虚衰，经脉中的经气常因虚而致运行不畅，发生阻滞，导致局部气血瘀滞，经气缺乏润养，加之虚能留滞、滞邪，循环往复则经脉瘀滞，局部的气血瘀滞导致马尾神经滑动的受阻，况且年长气虚，气血精液运行因气虚无力推动，可致马尾神经的局部冗余进一步加重，恰如《诸病源候论·腰脚疼痛候》云：“至虚之地，也是留邪之处”，正气回叙，外邪乘机入侵导致腰痛，正是由于正气亏虚，无力抵抗邪气，邪气乘虚致病，导致经脉痹阻，《七松岩集·腰痛》所言：“腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛”的道理，从中医的角度也能解释伴有神经冗余的患者临床症状更严重的原因。气越虚则邪愈滞，时久则影响脏腑筋脉营养供给，出现功能障碍，患者疼痛加重，正是“不荣则痛”之理。故在治疗马尾神经冗余征阳性患者术后的时候，可能更需要补气化瘀之品。

3 补阳还五汤治疗伴RNRs 阳性患者的疗效分析

本研究患者均采取手术治疗，术后症状计肢体功能均较术前改善。由于伴RNRs 阳性的腰椎管狭窄症患者症状均较重，目前研究者大多建议行手术治疗，1981 年NaguibMG[12]便报道了2 例RNRs 患者行手术治疗的情况，其对患者手术前后均行脊髓造影，发现其中1 例RNRs 现象消失，术后随访2 例患者恢复情况均可。此后，脊柱外科医师逐渐对RNRs 阳性进行了报道[13]，发现RNRs 阳性患者的病史均较长且症状相对较重，大多数选择手术治疗。而对于手术方式，早期研究者认为需要切除椎板行彻底减压，甚至需要切开硬膜囊达到彻底减压的效果[14]。国内李洪潮[15]等建议该类患者不仅仅要接触受压因素，还可切开硬膜囊，将迂曲、打结的马尾松解。戴力扬[16]等认为唯一的治疗方法是手术减压。这些建议切开硬膜囊行马尾松解的报道均是早期，近年来未见类似报道，近年来对于伴RNRs 阳性的腰椎管狭窄症手术方式基本采取后路椎板切除椎间植骨融合术[17]。目前传统的后路减压融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治疗LSS 的有效金标准，然而，术中广泛剥离软组织，术后可使椎旁肌肉失神经，导致术后腰背痛和肌肉萎缩[18]。目前TLIF 能减少对棘突、多裂肌等组织的损伤，也能达到手术减压的目的[19]，故本研究中手术方式均为TLIF。因研究发现腰4/5 节段狭窄发病率最高，故本研究明纳入患者均为腰4/5 层面狭窄进行研究从而减少异质性，术后患者疗效均取得满意的效果。

在本研究中，术后第1 周患者腰痛较术前改善不明显，腿痛减轻明显，可能原因为手术切口疼痛刺激所致，在术后1 月时两组均较术前明显改善，提示手术疗效可。研究组在改善腰痛短期疗效较好，长期和对照组差异不明显，但对腿痛改善短期及长期疗效均较对照组改善明显，这可能与补阳还五汤能减轻炎性反应相关，减轻神经根的化学刺激，从而达到改善症状的目的，在应用补阳还五汤口服的患者能加速改善ODI 评分、促进患者术后恢复加快。在系统服用补阳还五汤1 月以后，患者下肢功能有明显的改善，疼痛也较对照组改善，其作用的机理可能为减轻炎性反应以及改善神经恢复的微环境。本研究中CRP 及ERS在术后随访中明显低于对照组，这与既往研究[20]结果相类似，但本研究中术后第1 天ERS 及CRP 均较术前明显升高，考虑与手术创伤刺激相关，随着时间推移逐渐改善，补阳还五汤能加速患者功能康复，尤其是下肢功能的改善。补阳还五汤兼具补气、通络、活血的功效，在以往的研究中，其主治中风、脑缺血等脑血管疾病，在既往的研究表明，补阳还五汤具有保护脊髓神经的功能[21]，同时有研究发现补阳还五汤能调节神经生长的微环境，达到修复神经功能的目的[22]。在外周神经损伤的恢复中补阳还五汤有十分积极的作用，有研究发现[23]，补阳还五汤能促进大鼠坐骨神经损伤的恢复。

目前许多文献研究发现，补阳还五汤可以保护由于机械、缺血及化学损伤的脊神经，还能有助于机体改善局部血液循环，促进受损神经功能的修复[24]。同时补阳还五汤还具有营养神经元细胞的功能，通过重建组织结构达到修复受损神经纤维的目的[25]，故而能使腰椎管狭窄症患者疼痛、下肢无力、麻木的症状加速好转，从而提高患者的生命质量。

本研究存在一定局限性，①本研究样本量较小，证据等级受限；②纳入患者均为腰4/5 层面狭窄，研究有一定的局限；③由于课题研究经费有限，术后患者未常规性腰椎MR 检查，对于马尾神经冗余现象是否消失没有进一步的研究。

综上所述，补阳还五汤能促进伴马尾神经冗余阳性的腰椎管狭窄症患者术后功能恢复，加速患者康复的过程，提高患者生活质量。