加味小承气汤治疗2 型糖尿病合并高脂血症临床观察*

王定远，王勇，司圣海，方朝晖

1 安徽省合肥市肥东县中医医院 安徽肥东 231699

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

3 新安医学教育部重点实验室，安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 型糖尿病（T2DM）是高发病率的一种代谢性疾病，多成人发病，主要为胰岛素相对不足。高脂血症是过多的脂肪或脂质在血液堆积的结果，被认为是许多代谢疾病的高危因素和关键指标[1]。糖尿病患者中20%～90%合并有高脂血症，脂代谢紊乱被认为是T2DM 及其并发症发病的重要因素[2]。T2DM 合并高脂血症患者的血糖、血脂水平长期高于正常值，对各组织器官产生持续损伤，可导致多种并发症，增加死亡率[3-4]。因此，对T2DM 合并高脂血症的防治研究，具有重要的临床意义。临床常需要使用机制复杂的降血脂、降糖药物来治疗本病，其中大部分药物长期使用的副作用明显[5]。中医药治疗T2DM 及高脂血症由来已久，本研究旨在观察加味小承气汤对T2DM 合并高脂血症的治疗作用，明确其临床疗效。

资料与方法

1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年1 月在肥东县中医院内科接受治疗的T2DM 合并高脂血症患者60 例，根据病人的住院号，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30 例。对照组年龄42 ～73 岁，病程0 ～6 年；平均年龄为（48.85±11.93）岁，平均病程为（3.15±0.33）年；其中男16 例，女14 例。观察组年龄40 ～74 岁，病程0 ～5 年；平均年龄为（49.81±10.79）岁，平均病程为（3.13±0.35）年；其中男女各15 例。

2 诊断标准

2.1 高脂血症诊断标准 参考《中国成人血脂异常防治指南》（2016 年修订版）[6]，符合下列4 项中1 项即可诊断：①TC＞6.2 mmol/L。②LDL-C＞4.16 mmoL/L。③TG＞2.3 mmol/L。HDL-C＜1.0 mmoL/L。

2.2 糖尿病诊断标准 参考《中国2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）[7]，符合下列4 项中1 项即可诊断：①有口干、多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病的典型症状，且随机血糖≥ 11.1mmoL/L。②FPG ≥ 7.0mmoL/L。③葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG ≥ 11.1mmoL/L。

2.3 中医诊断标准 中医症候量化积分参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》[8]，根据NAFLD 主客观中医症候确定积分。主要症候：体胖腹满，食多神疲，眩晕头痛，口渴喜饮。无为0 分，轻记2 分，中记4 分，重记6 分；其他症候：五心烦热，自汗盗汗，心悸失眠，恶心纳呆，胸闷肢麻。无为0 分，轻记1 分，中记2 分，重记3 分；舌苔脉象：舌胖有齿痕或瘀斑，苔腻，脉细或涩，正常为0 分，出现上述舌苔脉象各记1 分。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 ①年龄38 ～78 岁；②同时有T2DM和高脂血症；③签署知情同意书；④自愿配合并遵守试验治疗方案。

3.2 排除标准 ①1 型糖尿病或；②妊娠期或哺乳期妇女；③有严重急、慢性并发症或合并有其他重大疾病。

4 治疗方法

4.1 对照组 选取西药治疗，根据患者血糖和血脂情况调整。降糖药：二甲双胍，1g/次，2 次/d，口服；阿卡波糖，0.1g/次，3 次/d，用餐前即刻整片吞服；格列吡嗪控释片，5mg/次，2 次/d，餐前30 min 口服；胰岛素根据患者实际情况选取，根据患者血糖情况调整药物。降脂药：阿托伐他汀，20mg/次，1 次/d，晚间顿服；非诺贝特，0.1 g/次，1 次/d，口服。

4.2 观察组 在对照组基础上增加加味小承气汤中药复方（大黄12g，黄芪15g，太子参15g，茯苓10g，赤芍10g，红花10g，厚朴6g，枳实9g，黄连6g，甘草6g）。水煎300mL 口服，2 次/d，150 ml/次。

5 观察指标

5.1 临床疗效评价标准 显效：主要临床表现基本消失，症候积分减少≥70%，FPG ≤6.1 mmol/L，2h PG ≤7.8 mmol/L，HbA1c ≤6%，以及血脂达到下面3者中任意一个条件：TG 降低≥40%，TC 降低≥20%，LDL-C 降低≥ 30%；有效：患者主要临床表现减轻，症 候 积 分 减 少30% ～69%，FPG ≤7.8 mmol/L，2hPG ≤11.1 mmol/L，HbA1C ≤8%，以及血脂达到下面3 项中任意一个条件：TG 降低20%～39%，TC 降低10%～19%，LDL-C 降低20%～29%；无效：不符合上述显效/有效标准即为无效。

5.2 观察并记录血糖水平（FPG、2hPG、HblAc）在治疗前后的变化。

5.3 观察并记录血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDL-C）在治疗前后的变化。

5.4 观察并记录不良反应在治疗过程中的出现数。

6 统计学方法

用SPSS24.0 统计分析数据。以（±s）表示计量数据。S-W 检验正态性。若满足正态分布、方差齐，组间比较用成组设计的t检验，组内前后比较用配对设计的t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。设定P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 2 组临床疗效比较

2 组总有效率比较，观察组总有效率较高，且P＜0.05，说明观察组有更好的临床疗效。

表1 2 组临床疗效比较

表2 两组治疗前后FPG、2h PG、HbAlc 比较（±s）

表2 两组治疗前后FPG、2h PG、HbAlc 比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 FPG/mmoL·L-1 2h PG/mmoL·L-1 HbAlc/%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 9.28±2.37 6.55±1.44△ 12.8±3.35 9.71±2.08△ 8.89±1.53 7.10±1.26△观察组 30 9.24±2.02 6.04±1.08*△ 13.3±2.68 7.8±1.48*△ 9.01±1.63 6.37±1.11*△t 值 0.54 2.323 0.531 3.904 0.260 2.402 P 值 0.591 0.024 0.597 0.000 0.790 0.020

表3 2 组治疗前后TG、TC、LDL-C、HDL-C 比较（±s）

表3 2 组治疗前后TG、TC、LDL-C、HDL-C 比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 例数 TG/mmoL·L-1 TC/mmoL·L-1 LDL-C/mmoL·L-1 HDL-C/mmoL·L-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 2.94±0.92 2.05±0.66△ 6.65±1.07 5.44±0.90△ 4.15±1.03 2.87±0.67△ 0.98±0.21 1.12±0.29△观察组 30 3.16±0.95 1.55±0.79*△ 6.65±1.11 4.48±0.84*△ 4.11±1.14 2.16±0.64*△ 0.95±0.21 1.43±0.35*△t 值 0.854 2.529 0.067 4.027 0.158 4.007 0.342 3.351 P 值 0.397 0.015 0.946 0.000 0.875 0.000 0.734 0.002

2 2 组患者治疗前后血糖水平（FPG、2h PG、HbAlc）比较

治疗后与治疗前相比，对照组与观察组的FPG、2h PG、HbAlc 值均显著下降（P＜0.05），说明2 组治疗方法均有降糖作用。2 组治疗前相比，血糖值差异无统计学意义（P＞0.05）；但治疗后，观察组血糖值较对照组更低（P＜0.05），说明观察组降糖效果较观察组更好。

3 2 组治疗后血脂水平（TG、TC、LDL-C、HDL-C）比较

治疗后与治疗前相比，对照组与观察组的TG、TC、LDL-C 值 均 显 著 下 降，HDL-C 均 显 著 上 升（P＜0.05），说明2 组治疗方法均有降脂作用。2 组治疗前相比，血脂值差异无统计学意义（P＞0.05）；但治疗后，观察组TG、TC 和LDL-C 值更低，HDL-C 值更高（P＜0.05），说明观察组降脂效果较观察组更好。

4 2 组治疗后出现的不良反应

对照组治疗后5 例出现恶心、呕吐、腹痛腹胀反应；观察组出现3 例恶心、呕吐反应，1 例出现皮肤瘙痒，与对照组相比未见增加。

讨 论

2021 年全球约5.37 亿的20 ～79 岁人患有糖尿病，国际糖尿病联合会（IDF）预测，24 年后该数字将上升至7.83 亿[9]。在各种类型的糖尿病中，87%～91%为2 型糖尿病（T2DM）[10]。糖尿病患者临床症状有口干、多饮、多食、多尿或消瘦等，对应中医学之“消渴病”。《景岳全书》曰：“消渴病……皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过”，认为消渴病可由饮食不节，过食甘肥厚腻之物，脾胃虚弱，脾胃运化失常，痰湿内生所致[11]。

传统医学无明确“高脂血症”的记载，但古籍中“膏”、“脂”及“血浊”论述与血脂概念相似[12]。“血浊”最早见于《灵枢·五窿津液别》，“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流阴股”。表明膏脂来源于饮食，运化输布至全身，维持正常生命活动。若饮食过剩，精微堆积，水谷不归正化，生痰化湿酿毒，产生“血浊”的病理状态，蓄积脉道，能使血的循行紊乱，可演化为痰饮、血瘀和浊毒[13-14]。

现代医家认为糖尿病合并高脂血症相当于消渴病合并瘀证或痰证，基本病机为脾失健运，清浊不分，以五脏虚损，尤以脾肾虚为本，以痰浊和瘀血为标，消渴和痰证、瘀证通常互为因果，导致疾病的进展[15-16]。治疗上或从脏腑论治，或从痰瘀论治，而益气除湿、活血祛瘀的治疗原则应贯穿始终，兼以辨证论治。加味小承气汤立足于仲景经方“小承气汤”，依糖尿病合并高脂血症气虚瘀浊之病机，并结合现代药理研究而拟定之方，具有益气化瘀祛浊之功效。其药物组成有：大黄、黄芪、太子参、茯苓、赤芍、红花、厚朴、枳实、黄连、甘草。方中大黄为君药，其性味苦寒，可荡涤淤滞，破痰实、通脏腑、降湿浊[17]；黄芪、太子参补气养血，赤芍、红花活血祛瘀，共为臣药；厚朴、枳实行气导滞，茯苓健脾利湿，黄连清热燥湿，共为佐药；甘草益气补中，缓和诸药；全方诸药合用，共奏益气化瘀祛浊之功效，功补兼施，标本兼顾。可对症治疗T2DM 合并高脂血症气虚瘀浊证。

现代药理学研究发现，大黄素可改善T2DM 大鼠的高血糖和血脂异常，并以浓度和时间依赖性方式改善葡萄糖代谢[18]。黄连可清热燥湿，其有效成分小檗碱单独使用或与抗糖尿病药物联合使用，均可显着改善葡萄糖和脂质代谢以及炎症标志物[19]。黄芪具有多种药理作用，包括调节免疫功能，以及抗衰老、抗肿瘤、降低血糖、降低血脂、抗纤维化、抗菌、防辐射和抗病毒等[20]。Fang 等[21]研究发现太子参多糖可通过调节T2DM 患者缺氧耐受因子1α 和Sirt1 的表达，促进胰岛素分泌及提高糖耐量和胰岛素耐受性，改善血糖和血脂水平。厚朴活性成分厚朴酚是一种多功能药物，具有抗糖尿病特性，可改善胰岛素耐受性，使葡萄糖稳态正常化，预防肥胖，并保护身体免受氧化应激，可防治T2DM 及其并发症[22]。枳实中黄酮类化合物橙皮、苷辛弗林、N-甲基辛弗林等对脂质代谢紊乱具有很好的调节作用[23-24]。单味中药茯苓可减少超重糖尿病患者的体重，茯苓可能有减轻胰岛素抵抗、改善胰岛素敏感性的作用[25]。红花复合制剂可降低高脂血症小鼠血清中TG、TC 及LDL-C 表达，升高HDL-C 表达[26]。另有文献报道，甘草提取物具有降低糖尿病大鼠血糖、调节脂代谢紊乱的作用，并可改善胰岛素抵抗、提高抗氧化能力[27]。综上所述，加味小承气汤中多种生物活性成分均具有调节糖脂代谢紊乱、改善胰岛素抵抗的作用。

本研究通过临床研究，观察了加味小承气汤对T2DM 合并高脂血症气虚瘀浊证患者的治疗效果，结果表明，相比单用西药，加味小承气汤联合西药具有更好的降糖和降脂功效。为T2DM 合并高脂血症气虚瘀浊证的临床防治提供新思路。但本研究样本量小，观察时间短，具有一定局限性，课题组之后将扩大研究样本量，增加随访时间，并扩大对该病其他证型的临床研究，为该病提供更多的中医治疗方案。