改良充气保温毯复合保温措施对口腔癌患者术中体温的控制效果

何昭好 程柳榕 高星 岑文焕 王娜 李斌

头颈癌是全球第七大常见癌症之一，口腔癌是头颈部恶性肿瘤中最常见的类型。口腔癌与其他肿瘤相比，生长速度较快，超过2/3 就诊的口腔癌患者为局部晚期患者[1-2]。由于肿瘤过大，解剖位置特殊，口腔癌根治术后往往需要同期行游离皮瓣修复术[3]。但由于手术时间过长，创面较大，机体长时间暴露在低温环境中，麻醉药物作用下体温调节中枢异常，再加上术中大量输液，患者容易在术中发生低体温。围手术期非计划性低体温指在围手术期内任何时间发生的非计划性的对机体有害的体温下降，核心温度低于36℃（96.8℉），但不包括治疗性或计划性的低体温[4]。低体温是患者围术期严重的并发症之一，较多研究表明[5-6]，术中低体温可直接抑制凝血功能，增加创面出血，还会延缓药物的代谢，延长患者复苏时间，从而影响患者快速康复。然而，采用改良充气保温毯复合保温措施预防口腔癌根治联合游离皮瓣修复术患者术中低体温的研究未见报道，因此，本研究采用改良充气保温毯复合保温措施对口腔癌根治联合皮瓣修复患者进行护理，以减少术中低体温的发生，促进口腔癌手术患者快速康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择海南省某三甲医院口腔颌面外科2021 年2月—2022 年2 月收治的行口腔癌根治联合前臂游离皮瓣修复重建术患者96 例为研究对象，其中脱落5例（3 例手术方式改变，2 例手术患者抢救），实际研究对象91 例。纳入条件：所有患者病情分级均符合美国麻醉协会（ASA）分级I～III 级；行“口腔癌根治术联合游离皮瓣转移修复术”口腔癌患者；年龄≥18 周岁；术前体温≥36℃；无严重的心脑血管疾病，无凝血功能异常；无严重营养不良。排除条件：存在感染呼吸或内分泌系统疾病；存在精神疾病。将未使用充气保温毯的口腔癌手术患者48例纳入对照组，使用充气保温毯的口腔癌患者43例纳入观察组。所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 干预措施

手术室室温设置为22～25 ℃，两组患者入室内后，均予以心电图、心率、静动脉血压、血氧饱和度的监测，建立外周静脉通道、导尿、使用Ⅲ型安尔碘消毒头面部等护理措施。所有的患者都采用静脉诱导：对照组给予常规保暖措施联合加温输液液体，即棉被和手术铺巾覆盖非手术区，术中冲洗液及静脉液体温度均为37℃。观察组入室后在对照组的基础上，立即采用3M5900 型主动充气保温毯覆盖患者进行保温，设定温度42℃，将送风管放入到改良保温毯中，改良保温毯为科室的无纺布被套，覆盖范围从乳头连线到足底；提醒医生术中减少患者不必要的身体暴露。两组麻醉维持用药：七氟烷1%～3%，1%丙泊酚10 ml/h～15 ml/h,瑞芬太尼0.2～0.4 ug/kg/min，顺式阿曲库铵5～6 ml/h，术后所有的患者都在全麻下进入麻醉复苏室（PACU），都给予改良充气保温毯覆盖患者进行保温。等待意识清醒、呼吸正常、肌张力恢复后（Stewart 苏醒评分6 分[7]）送回口腔科病房。

1.3 观察指标

（1）核心体温测量：患者入室后使用GE 公司生产的多功能监护仪连接直肠温度探头，将直肠温度探头（lot16G38712M1024247）使用专用的保护套保护，涂上液状石蜡，轻轻插入肛门10 cm 处，用胶布固定于一侧臀部，记录两组患者入室时体温（T1）,麻醉后30 min 体温（T2）,手术开始后30 min 体温（T3）,皮瓣血管吻合时体温（T4）,手术结束时体温（T5）,转入PACU 时体温（T6），转出PACU 时（T7）的体温；核心体温＜36 ℃为术中低体温；使用手术麻醉系统记录患者年龄、性别、体质量、美国麻醉分级（ASA 分级）、术中输液量、手术时间等资料。

（2）寒战发生率：寒战是机体在外界因素作用下，体温调节性反应，表现为骨骼肌不随意地节律收缩。按寒战评级[8]分为5 级，0 级：无寒战；1 级：立毛肌收缩或外周血管收缩；2 级：一组肌肉轻微活动；3 级：超过一组肌肉的中等强度活动；4 级：持续性的全身肌肉强烈活动。当寒战级别为1 级及1 级以上时，视为患者出现寒战。

（3）出血量：术中失血量为吸引瓶内液体减去术中冲洗液量后，再加术中使用纱布垫增加的净重。

（4）复苏时间：从进入麻醉复苏室时间点到Stewart 苏醒评分6 分送出麻醉复苏室的时间点之差为复苏时间。

（5）24 h 皮瓣危象发生率：根据静脉血管危象诊断标准[9]记录两组术后静脉血管危象发生率。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，两组均数比较采用采用独立样本t检验。计数资料组间率比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、ASA、输液量、室温、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较

2.2 两组患者不同时间点核心温度的比较

两组患者在入室时（T1）体温差异无统计学意义（P＞0.05）；随后两组患者体温均有所降低，但各时点均以观察组患者的体温高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），尤其在皮瓣吻合时（T4）降低更为突出。表明改良充气保温毯复合保温措施控制患者体温的作用优于对照组。见表2。

表2 两组患者各时间点核心温度比较

2.3 两组患者不良事件及相关并发症情况比较

手术过程中两组均未出现因加热装置导致烫伤或发热等不良事件发生。各组患者出血量、复苏时间、寒战发生率、皮瓣危象发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组出血量、复苏时间、寒战、皮瓣危象比较

3 讨论

口腔癌皮瓣修复手术难度较大，手术时间较长（≥6 h），而麻醉药物使外周血管扩张，全身热量由核心向外周分布，体温调节中枢抑制，产热减少，散热增加，常规的保暖措施难以预防低体温。因此，需要复合的保温措施来预防术中低体温，而国内外相关指南或证据[10-13]建议临床医务人员，对于手术时间≥30 min 的全麻患者在麻醉诱导前使用充气加温毯进行体温保护。充气保温毯原理是通过管道把主机产生的热量以热风的形式传导到专用的盖毯中，使热量均匀地分布在患者体表，从而达到保温的作用，口腔癌根治联合前臂游离皮瓣移植术患者保温毯覆盖在乳头连线与足之间，然后直接将出风口从患者足部伸入覆盖的改良的保温毯中，使改良保温毯内充满加温的空气[14]。本研究结果显示，两组患者的体温从入室到手术结束体温在不断下降，且对照组在皮瓣血管吻合时开始出现低体温，而观察组各时间节点均未出现低体温，与张雪等[15]的研究结果一致，由此可见,对于口腔癌皮瓣修复手术的患者可采取充气加温毯复合保温措施来预防术中低体温。

麻醉苏醒后，口腔癌根治联合皮瓣修复术患者常发生寒战，但寒战发生的机制尚未明确，可能原因是麻醉后身体热量重新分布，热量继续丢失引起寒战反应阈值下降[16]。而寒战时骨骼肌不由自主收缩会引起血压升高，耗氧量增加，从而增加了心脑血管意外事件的发生。本研究中，观察组的寒战发生率为18.60%，高于张雪等[15]的寒战发生率4.08%，这可能与以下因素有关：首先，两者采用的加温设备不同，张雪等[15]采用电阻式加温垫；其次，在预保温过程中断，由于皮肤消毒面积过大，时间较久（＞10 min），充气保温毯位置的改变，未能充分覆盖更多的皮肤，而电阻式加温垫却可以持续加温；一项Meta 分析显示[17]，充气保温毯联合液体加温方式保温能降低产妇术中寒战发生率。因此，建议手术人员积极采用电阻式加温毯或充气加温毯等复合保温的护理措施，以达到降低口腔癌皮瓣修复术患者寒战发生率的目的。

体温恒定是血液中各种凝血酶和凝血因子发挥活性作用的重要条件，而出血量多反过来又会加速加重患者术中低体温的发生发展[18]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，与胡皓琳等[19]的研究结果一致，可能的机制首先是低体温会抑制凝血酶产生，导致PT、APTT 时间延长；其次，低体温还会损坏血小板的聚集和黏附功能；第三，低体温减慢血流循环速度，口腔癌手术时间较长，外周血管收缩，组织灌注不足，容易引起酸中毒，酸中毒会激活纤溶系统，加重出血[20-21]。但与曾洁群等[22]的研究不一致，分析原因为曾洁群的研究对象为75 例女性，而本研究的研究对象为91 例，男性患者居多（例数64 例）；此外，口腔癌皮瓣手术时间比剖宫产手术时间长约2～8 倍。由此可见，充气加温毯符合保温措施可减少口腔癌皮瓣手术患者术中出血量，降低输血风险。因此，针对口腔癌根治联合皮瓣修复术患者术中应动态监测核心体温，并给予改良充气保温毯保持体温恒定，以减少术中机体失血量，促进机体快速康复。

口腔颌面部周围皮肤组织较少，口腔肿瘤相对较大，修复时需要游离的前臂或股前外侧皮瓣来修复缺损，游离的皮瓣需要进行显微血管吻合[23-24]。本研究结果显示，与对照组相比，改良充气加温毯复合保温可以减少游离皮瓣危象的发生，高于张雪等[15]的研究结果，这可能与研究对象不同有关，张雪选取的研究对象中男女数量接近，而本研究中男性数量较多；另外可能与医生的吻合技术、患者的血管条件等影响因素有关；其机制是低体温会引起外周血管收缩，血流速度减慢，凝血功能障碍，这样不仅增加了血管吻合的难度，还增加吻合后血管栓塞的风险，同时还增加了皮瓣出血的概率。而充气加温毯复合保温措施可以维持机体体温36.5℃左右。因此，提高口腔医生显微血管吻合技术，同时在吻合血管时，给予充气加温毯复合保温措施可以提高游离皮瓣成活率。

4 小结

本研究采用改良充气加温毯复合保温措施能够降低口腔癌根治联合皮瓣修复术患者术中低体温的发生率，能够减少术中出血量、寒战发生率、皮瓣危象发生率，以促进口腔癌患者快速康复。本文的局限性在于未能设置随机对照研究，可能对结果会有潜在的偏倚；其次，本研究只选择海南这一个地区人群，未来可以扩展到其他地区进行多中心研究，最后，如何从经济节能角度，更好、更充分地使用加温设备来降低口腔癌皮瓣手术患者低体温发生率，值得进一步探讨。