个案追踪-远程管理-沙龙活动延伸护理服务在鼻咽癌放疗患者中的效果观察

王少英 徐改萍 林逢春 丁晓丽

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，呈现家族聚集性[1]。放疗是治疗鼻咽癌的有效手段，但放疗不仅能杀灭癌细胞，还可影响患者机体正常组织细胞，从而导致患者在接受放疗后，出现口腔黏膜炎、吞咽困难、口咽疼痛等并发症及毒副反应，不仅影响患者进食，加重患者营养不良，还可导致患者产生不良情绪，不利于患者日常生活及康复[2]。因而，寻找一种有效的护理措施，对鼻咽癌出院患者实施持续性护理，可减少不良事件发生，改善患者心理状态，提高患者生存质量。个案追踪-远程管理-沙龙活动联合干预模式下的延伸护理服务，是将院内护理延伸至家庭，通过远程管理模式，追踪指导患者接受的全部医疗服务，并通过沙龙活动评价监督管理过程，为患者提供更加优质、科学的护理服务[3-4]。基于此，本研究探讨个案追踪-远程管理-沙龙活动联合干预模式下的延伸护理服务的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年4 月—2021 年8 月医院收治的94例鼻咽癌患者作为研究对象。 纳入条件：符合鼻咽癌诊断标准[5]；均接受术后放化疗；年龄＞18 岁；预计生存期超过3 个月；精神、认知功能正常；临床分期为Ⅲ期、Ⅳa 期；可熟练使用智能手机；市区内患者。排除条件：先天性免疫功能缺陷；肿瘤组织出现远端转移者；合并心、肝、肾功能障碍；曾接受过相关肿瘤治疗者。按基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组47 例。对照组中男25 例，女22 例；年龄24～75 岁，平均56.84±5.86 岁；临床分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期20 例，Ⅳa 期17 例；病理类型：未分化7 例，低分化26 例，中分化14 例；文化程度：大专及以上12 例，初中～高中19 例，小学及以下16 例。观察组中男26 例，女21 例；年龄22～73 岁，平均57.47±6.15 岁；临床分期：Ⅱ期11 例，Ⅲ期22 例，Ⅳa 期14 例；病理类型：未分化6 例，低分化27 例，中分化14 例；文化程度：大专及以上13 例，初中～高中20 例，小学及以下14 例；两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审核批准，患者自愿参与本研究，并签署同意书。

1.2 出院后延伸护理方法

1.2.1 对照组 给予常规出院护理干预：①出院评估。评估患者肢体活动、心理状态、睡眠质量、营养状况及并发症等。②健康宣教。针对评估结果给予患者针对性健康教育。③出院咨询。给予患者科室或主治医师联系方式，便于患者随时咨询，告知患者复诊时间。④电话随访。每月进行1 次电话随访，调查患者基本情况，解决患者询问问题，共随访6 个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予个案追踪-远程管理-沙龙活动联合干预模式下的延伸护理干预，具体如下。

（1）个案追踪：组建个案追踪小组，由耳鼻咽喉科主治医师2 名、护士长1 名、责任护士2 名、N3 护士5 名组成，N3 护士负责对追踪患者实施延伸护理管理及完善教育资料，责任护士负责统计执行结果（抗生素使用率、并发症发生率等）与整改方案的追踪反馈，主治医师及护士长负责制订管理执行标准与整改方案。

（2）远程管理：①制作健康教育小程序，组建微信群，在患者出院前，告知患者健康教育小程序的作用及开展延伸护理的意义，邀请患者加入微信群聊，关注微信健康教育小程序；小程序首页包括疾病知识（营养知识、并发症护理措施、心理护理、生活护理等）、在线门诊、个人信息、问卷调查等模块，患者可根据个人需要自行点击浏览。②康复教育。主 要介绍鼻咽癌放疗后常见并发症、居家预防措施、肿瘤细胞转移或复发症状、疼痛管理、用药知识等。③康复训练。制作生动形象的短视频、动图等，结合图片、文字描述，指导患者张口锻炼，并讲明注意事项及具体步骤，颞颌关节与咀嚼肌活动包括鼓腮、舌体运动、叩齿、微笑、咀嚼运动等，颈部活动包括头颈部旋转、侧弯、按摩等。④口腔溃疡护理。指导患者测定口腔pH 值并选择适宜漱口液，分别于晨起、三餐后、睡觉前进行漱口，尽量时刻保持口腔湿润清洁，每天饮水≥3000 ml，密切监测口腔情况，避免溃疡或出血。⑤鼻腔黏膜护理。采用视频形式向患者讲解鼻咽冲洗的方法与步骤，要求患者每天2 次进行冲洗。⑥心理护理。N3 护士在小程序不定期上传心理护理方法，包括移情法、冥想法、音乐疗法等，并在微信群及时更新小程序上传内容，以提醒患者查看；活跃微信群氛围，使鼻咽癌患者在群内积极交流，分享自己康复方法及心理调节方式等；主动关心患者近况，及时解决患者存在问题，建立和谐护患关系；鼓励患者家属参与鼻咽癌患者的护理工作，关注患者情绪变化，并加强与患者的沟通交流，为患者排忧解难，给予患者心理支持。

（3）沙龙活动：每月举办1 次以“增强护理管理·提高护理质量”为主题的沙龙活动，邀请个案追踪小组及患者共同参与，由患者反馈不足，责任护士调查追踪鼻咽癌患者管理执行结果并整理质量汇总报告，并进行总结报告，反馈患者康复情况、护理执行情况、并发症发生情况、护理管理中存在的缺陷、患者集中性教育问题及希望得到的帮助等，并由护士长及主治医师共同商讨护理整改措施，小组其余成员提出建议，不断优化护理方案与教育内容，制订新的执行标准，每次活动维持在60～90 min；于次月向患者补充实施新的护理内容，月底再次举行沙龙活动，以此循环往复，不断提高护理质量。共实施护理6 个月。

1.3 观察指标

（1）心理状态：干预前（出院时）、干预后采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价，满分均为100 分，SAS、SDS 分界值分别为50 分、53 分，分数越高，表明患者焦虑、抑郁程度越严重。

（2）希望水平：干预前（出院时）、干预后采用希望指数（HHI）评价，包括积极行动、亲密关系、积极态度3 个因子，分数范围12～48 分，分数越低，则表明患者希望水平越低。

（3）自我效能：干预前（出院时）、干预后采用癌症患者自我效能量表（SUPPH）评价，包括自我减压（0～50 分）、自我决策（0～15 分）、正性态度（0～75 分）3 个维度，28 个条目，分数与自我效能感呈正相关。

（4）护理服务质量：采用医院自制护理服务质量量表评估，包含风险意识、健康教育、护理管理3 个维度，19 个条目，满分76 分，经预实验，该量表评估一致性信度Cronbach’sα为0.826，效度系数为0.794，分数越高，表明护理服务质量越高。

（5）不良反应发生率：不良反应包括颈部活动受限、张口困难、口腔溃疡、鼻腔黏膜反应等。

（6）生活质量：干预前（出院时）、干预后分别采用头颈肿瘤专用生活质量量表（QLQH&N35）、癌症生活质量量表（QLQ-C30）评估，其中QLQ-H&N35 包含进食、吞咽、疼痛、发音等，满分30～120 分，分数与生存质量呈负相关；QLQ-C30 包含情感、认知、角色、躯体、社会等领域，满分30～126 分，分数与生活质量呈正相关。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计分析软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间构成比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心理状态及希望水平比较

干预前，两组患者SAS、SDS、HHI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SAS、SDS 评分均降低，HHI 评分升高；观察组SAS、SDS 评分低于对照组，HHI 评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者心理状态及希望水平比较（分）

2.2 两组患者自我效能比较

干预前，两组患者自我效能各项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者自我效能各项评分均明显升高，但观察组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组自我效能比较（分）

2.3 两组患者不良反应发生率比较

观察组患者干预后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较

2.4 两组患者护理服务质量评分比较

观察组患者对出院后延伸护理服务质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理服务质量比较（分）

2.5 两组患者生活质量评分比较

干预前，两组患者生活质量QLQ-H&N35 评分及QLQ-C30 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者生活质量QLQ-H&N35 评分明显降低， QLQ-C30 评分均有升高；组间比较观察组QLQ-H&N35 评分低于对照组，QLQ-C30 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量比较（分）

3 讨论

鼻咽癌放疗是一个漫长的治疗过程，传统医疗观念仍停留在院内实施护理服务，已无法满足鼻咽癌出院患者生理、心理需求。定期复查、自我效能感等一系列心理、行为因素均可影响鼻咽癌患者预后效果[6]。另有学者提出，焦虑等不良情绪、希望水平低下可增加恶性肿瘤患者早期死亡风险[7]。因而，给予鼻咽癌出院患者有效护理措施，改善患者心理状态、提高患者自我效能感及希望水平，对改善预后具有积极意义。

个案追踪起源于美国，被广泛应用于医院评审工作，能通过追踪出院患者诊疗护理经历，从患者角度评估医院护理服务质量，及时发现护理中存在漏洞与缺陷，进而持续优化改进护理服务，使患者得到更加优质的护理内容[8]。个案追踪-远程管理-沙龙活动相联合应用于鼻咽癌放疗患者的延伸护理服务中，其根本目的在于通过更加先进、科学的护理手段，改善患者预后[9]。本研究结果显示，干预后观察组SAS、SDS 评分及不良反应发生率较对照组降低，HHI 评分及自我效能较对照组升高，提示给予鼻咽癌放疗患者个案追踪-远程管理-沙龙活动联合干预模式下的延伸护理服务能减轻患者负性情绪，提高其希望水平及自我效能感，降低不良事件发生风险。该护理模式通过组建个案追踪小组，明确各组员职责分工，确保护理工作效率；利用微信建立远程管理平台，实现护患即时互动，增加患者信任感，激发其战胜病魔的决心；通过活跃微信群聊气氛，使患者之间互相分享自我康复方式及调节心理方式，出于共情心理有助于增强患者康复自信，提高患者希望水平；鼓励患者家属踊跃参与患者护理工作，增加对患者的关怀与支持，能提高患者接受度，疏导患者不良情绪；同时，通过微信教育小程序能弥补常规教育的不足，使患者得到持续性的健康教育，增强患者疾病获益感，提高自我效能[10-11]。另外，免疫功能在癌症患者疾病进展中占据重要地位，崔荣荣[12]研究指出，持续性的心理应激会抑制机体免疫功能。基于此，本研究显示，观察组与对照组不良反应降低，还可能与患者不良情绪减轻，心理应激反应改善有关。

本研究发现，观察组不良反应发生率低于对照组，分析其原因在于：①由护士进行个案追踪，实时掌握患者病情变化，能及时反馈、调整患者护理方案，有利于避免不良事件发生；②线上远程管理向患者开展康复教育、锻炼、口腔溃疡护理等，不仅能逐步改善患者疾病认知，增强其自护能力，还能增强护患之间的沟通交流，建立良好护患关系，从而提高患者治疗依从性，进一步降低不良事件发生率；③沙龙活动以护理人员为主，共同探讨分析护理中的缺陷与不足，能通过不断优化护理内容，提高患者护理安全，从而降低不良事件发生风险。

黄晓艳等[13]研究指出，给予鼻咽癌患者延伸护理服务，能提高患者生活质量，与本研究结论一致。另外，本研究还发现，干预后观察组护理服务质量高于对照组。原因在于，个案追踪-远程管理-沙龙活动相联合应用于鼻咽癌放疗患者的延伸护理服务能实现资源整合，通过多形式、多途径，从康复教育、心理护理、并发症护理等方面为患者提供不间断的优质护理服务，不仅能尽快满足患者学习需求，解答患者疑虑，打破空间、时间的局限性，还可利用在线就诊，减轻患者往返医院就诊的弊端，通过个案追踪调查、发现远程管理过程中存在问题及安全隐患，并定期沙龙活动及时反馈并及时校正，不断优化护理内容及形式，使患者获得更加专业、规范的护理服务，提高护理服务质量，也有助于帮助患者解决问题，提高患者生活质量[14]。

综上所述，给予鼻咽癌放疗患者个案追踪-远程管理-沙龙活动联合干预模式下的延伸护理服务，能改善患者心理状态，提高患者希望水平及自我效能，降低不良反应发生率，有助于提高护理服务质量及患者生活质量。但由于该方案部分活动需由专业护理人员线下组织开展，而实际生活中医院资源短缺，护理人员工作繁忙，可能会影响活动顺利开展，因此，可招募社会工作者经统一培训后组织患者进行活动，以减轻医院工作人员负担。