基于Ahmadi 理论的袋鼠式延续性护理在足月儿中的应用

丁磊 骆莎莎 刘颖 张莹莹

WHO 将袋鼠式护理（kangaroo mother care，KMC）定义为母亲与早产儿之间的早期、持续和长期皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）；纯母乳喂养或母乳喂养；出院后早期在家中继续开展KMC；以及在家中为母亲提供充分的支持和随访[1]。实施KMC 对新生儿的发育、行为、母婴联结、母乳喂养等方面均有积极的影响[2-3]。第二届KMC 国际研讨会的宣言[4]也指出：“KMC 是新生儿的一项基本权利，在所有情况下，KMC 都是低出生体重和足月新生儿护理的组成部分。”Ahmadi 延续性护理模式（continuous care model，CCM）[5]是伊朗学者Ahmadi 于2001 年提出的一个连贯关怀模式，包含定向、敏感、控制以及评估4 个阶段。该理论以护理人员提供持续关怀为核心，以患者或家庭的期望为导向，去识别患者的需求和问题，使其更好的接受恢复与保持健康的行为[6]。鉴于国内目前KMC延续性护理的对象主要为早产儿，在足月儿中的报道较少，本研究以Ahmadi 理论为基础，在足月儿中实施袋鼠式延续性护理，旨在为KMC 在足月儿中的应用提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年5—10 月出生的160 例足月儿及其母亲为研究对象。纳入条件：胎龄37～41 周；父母亲是婴儿主要照顾者，且无明显疾病。排除条件：新生儿患有先天性疾病；出生时有母婴分离指征；有母乳喂养禁忌征。按照组间基线资料可比的原则，将其分为观察组和对照组，观察组中母亲年龄23～41 岁，平均29.64±2.95 岁；文化程度：中专及以下2 例，大专/本科67 例，研究生及以上5 例；参加过母乳喂养培训者44 例；产次为1 次者54 例，产次≥2 次者20 例。观察组新生儿男39 例，女35例；胎龄37+5～40+3周，平均39.70±0.99 周；体质量2500～4150 g，平均3378.38±341.80 g；身长48～53 cm，平均50.12±1.13 cm；头围31.8～35.4cm，平均32.89±1.21 cm。对照组母亲年龄24～43 岁，平均30.24±3.68 岁；文化程度：中专及以下2 例，大专/本科63 例，研究生及以上7 例；参加过母乳喂养培训44 例；产次为1 次者47 例，产次≥2次者25 例。对照组新生儿男42 例，女30 例；胎龄37+3～40+6周，平均39.56±0.94 周；体质量2640～3940 g，平均3425.42±347.10 g；身长46～52 cm，平均50.28±1.25 cm；头围31.5～36.1 cm，平均33.19±1.17 cm。两组母亲的年龄、学历、产次比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组新生儿的性别、胎龄、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究新生儿家长签署知情同意书，自愿参加本次研究。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 新生儿给予母婴同室常规护理，即每日产科健康知识宣教、母乳喂养指导及宣教、皮肤护理，出院时给予详细的出院及母婴居家护理指导。在新生儿出生和出院时记录其身高、体质量、头围、母乳喂养情况及母亲的母乳喂养自我效能得分，出院后42 d、90 d 由病区护士电话回访，询问相同内容。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于Ahmadi理论的袋鼠式延续性护理，具体方法如下。

1.2.2.1 成立袋鼠式延续性护理小组 小组由5

名组成，其中副主任护师1 名，负责研究中的质控管理；主管护师2 名，其中1 名主管护师为母婴健康指导师，硕士在读，负责延续性护理项目方案的构建和实施指导；护师2 名，负责项目实施和电话回访。

1.2.2.2 袋鼠式延续护理干预策略的制订及实施本研究干预策略基于《中国新生儿早期基本保健技术专家共识（2020）》[7]，通过文献回顾、结合足月儿发育发展特点及科室前期基础[8]制订，按照Ahmadi 延续护理理论[5]（见图1）的定向阶段、敏感阶段、控制阶段和评估阶段4 部分进行。

图1 Ahmadi 延续护理理论模式图

1.2.2.3 袋鼠式延续性护理的干预措施

（1）定向阶段（住院期间）：明确延续护理的方向，调动双方积极性，加强后续行动精神，具体措施：延续护理小组成员于新生儿出生当日与其家长进行15～20 min 面对面沟通，介绍延续性护理的目的和各阶段安排，引导家长思考在院及居家期间袋鼠式护理所需的指导，同时约定下次沟通时间；新生儿出生第3 天双方进行第二次沟通，讨论上次交流的问题，确定相互的期望和要求：小组成员期望家属能积极参与袋鼠及其延续护理全过程，家属希望能获得详细的袋鼠式护理指导以及遇到困难时如何解决。

（2）敏感阶段（干预全过程）：确定干预方法和内容，改善产妇及家属的意识和行为，具体措施：小组成员发放袋鼠护理宣教单页、邀请家属关注医院“健教云”、加入QQ 群，“健教云”平台上包含袋鼠式护理的详细流程及视频，QQ 群则对家属在实施袋鼠式护理过程中遇到的问题进行解答和指导，同时也起到同伴支持的作用；按照基于Ahmadi 理论的延续性护理策略对产妇及家属进行指导：①产后1 d 小组成员一对一指导在院期间及出院后袋鼠式护理实施方法及注意事项；②产后2 d由产妇及家属主导进行袋鼠式护理实施，责任护士进行质量把控，对存在的问题再指导，并再次强调袋鼠式延续护理的必要性；③产后3 d 责任护士及小组成员共同观察产妇及家属实施一次完整的袋鼠式护理，评估其规范性、有效性及安全性，评价合格后指导其继续居家实施至新生儿30 d，同时评估居家袋鼠式护理所需用物是否已准备妥当；④告知后续随访时间及科室电话，以便解决延续护理中存在的问题；袋鼠式护理具体实施方法为：①评估新生儿精神状态好，呼吸平稳，面色红润；产妇/家属精神状态好，无倦容；环境安静安全，宽敞明亮，室温24 ℃以上。②母亲洗手，清洁皮肤，穿宽松棉质睡衣，不穿胸罩，取舒适半卧位。③新生儿裸体，穿戴尿布，以生理性自然屈曲体位放置在母亲胸前，身上盖干净的毛毯；母亲和新生儿的皮肤充分接触；新生儿头偏向一侧，母亲一只手托住新生儿的臀部，另一只手放于新生儿背部，保证新生儿的安全；可播放舒缓轻柔的音乐。④保证母亲始终能看见新生儿的脸，以便于观察新生儿的状态。⑤袋鼠式护理进行1 h，鼓励母亲与新生儿交流。⑥指导产妇及家属在实施KMC 时禁止走动、饮用热饮及勿在疲劳的情况下实施，如有任何不适立即停止操作。

（3）控制阶段（出院后）：强化袋鼠式护理知识与技能并转化为自觉行为，具体措施：延续护理小组成员与家属保持互动，一方面继续通过QQ群、“健教云”推送袋鼠式护理相关知识，督促产妇及家属袋鼠式居家护理的实施，解答家属在实施过程中遇到的困难及提出的问题；另一方面在出院后7、14 d 通过电话回访，再次提醒袋鼠式护理的实施，使其成为良好的习惯。

（4）评估阶段（延续护理全过程）：评估和修正整个过程，发现不足时能有针对性的解决问题，具体措施：措施实施过程中，小组成员和家属定期评估干预的效果，发现问题及时讨论并找出原因，予以改善。定向阶段中，家属对袋鼠式护理居家实施的安全性提出担忧，小组成员制订详细计划，包括指导、反馈、考核等步骤，让家属熟练掌握，解除其顾虑；敏感阶段家属对袋鼠式护理实施过程中出现的特殊情况不知如何处理，小组成员制订专门的注意事项发放并在QQ 群众推送，确保产妇及家属能正确处理各种特殊情况；控制阶段研究发现家属对袋鼠式护理实施时间执行不严格，小组成员再次予以指导和强化。

1.3 观察指标

（1）新生儿体格发育情况：电话回访，获取两组新生儿42 d、90 d《江苏省儿童保健手册》上体检的身长、体质量、头围数值。体检医院需为南京市各区及以上妇幼保健机构。

（2）喂养情况：新生儿产后3 d、42 d、90 d的喂养情况，分为纯母乳喂养和非纯母乳喂养，其中纯母乳喂养的概念为：以月为时间单位，母乳是唯一的食物来源，没有其他液体或固体食物[9]。

（3）母乳喂养自我效能情况：采用2016 年刘延锦等[10]翻译并汉化的Dennis[11]的母乳喂养自我效能简式量表（Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form，BSES-SF），测量两组母亲产后3 d、42 d、90 d 的母乳喂养自我效能情况。该简式量表共14个条目，用于测量孕产妇早期的母乳喂养自信心水平。采用Likert 5 级评分法，从“一点儿也没信心”到“非常有信心”，分别计1～5 分，总分为14～70 分，得分越高说明母乳喂养信心越高。该量表汉化版本信效度较好，各维度Cronbach’sα系数为 0.927[10]，在本研究中，该量表的Cronbach’sα系数为 0.902。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿体格发育情况比较

观察组新生儿出生后90 d 的体质量、身长、头围均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组新生儿体格发育情况比较

2.2 两组新生儿母乳喂养情况比计较

观察组新生儿出生后3 d、42 d、90 d 的纯母乳喂养率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组新生儿母乳喂养情况比较

2.3 两组母亲母乳喂养自我效能比较

两组母亲生产当天及产后24 d、90 d 母乳喂养自我效能得分差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组母亲产后3 d 时的母乳喂养自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组母亲母乳喂养自我效能比较

3 讨论

《“健康中国2030”规划纲要》指出，妇幼健康是全民健康的基础，要针对新生儿和儿童早期各阶段给出妇幼健康促进建议[12]。袋鼠式护理作为一种便捷有效的母婴保健措施已在世界范围内得到广泛开展，经文献证实，袋鼠式护理对新生儿的发育、行为、母婴联结、母乳喂养等方面均有积极的影响[3,13-15]，有些影响甚至能持续20 年之久[16]。本研究通过对足月新生儿实施袋鼠式延续护理，证实了其对新生儿的体格发育、母乳喂养、母亲的母乳喂养自我效能均有积极的促进作用。

3.1 基于Ahmadi 理论的袋鼠式延续性护理有利于新生儿体格发育

本研究中，两组新生儿在出生后42 d 时的体质量、身长、头围比较，差异无统计学意义；而在出生后90 d 时的观察组各项指标均优于对照组。这表明袋鼠式延续护理能够促进新生儿的生长发育，这一结果与胡晓静等[17]的研究一致。究其原因，一方面在实施袋鼠式护理时，母婴间紧密的皮肤接触能刺激神经体液的反应，促进生长激素的分泌，增加新生儿的食欲[18]，还能调节新生儿胃肠道的适应能力，促进食物的消化和吸收[19]。另一方面，母婴间的皮肤接触能够促进新生儿自主神经系统的生理调节达到稳定，增加新生儿的睡眠时间，改善其睡眠质量[20]，使新生儿得到充分休息的同时降低了热能的消耗[21]，从而促进其生长和发育。此外，母婴间的皮肤接触对母乳喂养也有积极的促进作用[8]，由此可见，袋鼠式护理对新生儿的体格发育有积极的促进作用。足月新生儿各种生理指标比较稳定，其体质量、身长和头围的发育遵循一定的百分位曲线图[22]，因此在本研究中，袋鼠式护理对新生儿体格发育的促进作用在其出生后90 d 才有明显影响。这一结果与郭敏等[20]的研究结果类似，说明袋鼠式护理对足月儿体格发育的影响可能在长期时间效应时逐渐明显。当然，这一论断在未来仍需一些大样本的长期随访研究来证明。

3.2 基于Ahmadi 理论的袋鼠式延续性护理能提高母亲母乳喂养自我效能

母乳喂养自我效能是指产妇对母乳喂养的自信心，是影响母乳喂养行为和母乳喂养持续时间的重要因素[23]。本研究采用母乳喂养自我效能简式量表（Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form，BSESSF），测量母亲分娩后3 d、42 d、90 d 的母乳喂养自我效能，结果显示，观察组母亲在分娩后3 d 时的母乳喂养自我效能得分高于对照组。母亲和新生儿在进行袋鼠式护理时，紧密而持续的皮肤接触能够促进催产素的产生，使自主神经系统活动从交感神经部分转向副交感神经[17]，在母亲身上体现为积极的母婴互动和压力的减少。有研究显示，对新生儿实施袋鼠式护理的母亲表现出更强的母婴联结和依恋行为，与新生儿的互动也更加积极[24]，这些均有助于母亲母乳喂养自我效能的提高。但是在本研究中，两组母亲在产后42 d、90 d 时的母乳喂养自我效能得分比较，差异无统计学意义，分析其原因，可能是经过不断练习，母亲的母乳喂养技能不断强化，因此母乳喂养的信心不断提高，数据显示，在产后42 d 及90 d 时两组母亲的自我效能得分均比较高，接近满分70 分，因此在这两个时间点，两组母亲的母乳喂养自我效能评分差异无统计学意义。

3.3 基于Ahmadi 理论的袋鼠式延续性护理能提高纯母乳喂养率

新生儿出生后，存在一个早期敏感期[25]，而触觉是最发达的感觉通路，此时的袋鼠式护理能使新生儿更容易认识到自己母亲母乳的气味，有更好的总体吸吮能力及食欲[23]，从而延长母乳喂养时间，促进纯母乳喂养。这与Cleveland 等[24]的研究结果一致，即接受袋鼠式护理的新生儿比没有接受袋鼠式护理的新生儿表现出更高的母乳喂养准备度、有效性和持续时间。对母亲而言，袋鼠式护理一方面能增加奶量，促进母婴结合及更好的吸吮[26]；另一方面，皮肤接触使母亲对早期婴儿饥饿线索的敏感性增加[27]，这些均有利于母亲喂哺。过早停止母乳喂养最常见的原因之一，是母亲认为他们没有足够的母乳来满足新生儿的需要，当新生儿哭得太多或太不安时，就会产生这种感觉，而袋鼠式护理能较好解决这一问题，使母亲在前6 个月更倾向于纯母乳喂养，白天母乳喂养更频繁，计划的母乳喂养持续时间也更长[26]。本研究中，通过对足月儿及其母亲实施基于Ahmadi 延续性护理模式的袋鼠式护理，使得观察组新生儿在出生后3 d、42 d、90 d 时的纯母乳喂养率均高于对照组，证实了袋鼠式及其延续护理能够促进母乳喂养，提高纯母乳喂养率。

4 结论

基于Ahmadi 理论的袋鼠式延续性护理对母婴健康有积极的促进作用，不仅能促进新生儿体格发育，还能提高母亲的母乳自我效能，从而提高纯母乳喂养率，而且经济便捷、安全有效，因此，在临床上推荐将其作为一种常规干预，实施于所有足月、健康的新生儿中。但本研究的局限性在于样本量较小，且未对袋鼠式延续护理的时间进行探讨，未来需要更多大样本的研究来证本实研究结果的安全性和有效性，以促进袋鼠式延续护理在足月儿中的应用。