2 型糖尿病患者星状玻璃体变性患病情况及影响因素

林威 李冬 温良 林仲 王禹

星状玻璃体变性（Asteroid hyalosis，AH）是玻璃体中自由漂浮的一种珍珠状、乳白色球状体。几项大样本（n＞3000）研究发现AH的检出率为0.36%～1.20%[1-4]。在某些特殊情况下，AH检出率会增加，例如尸眼（1.96%）[5]和视网膜色素变性眼（3.1%）[6]，但是葡萄膜黑色素瘤眼（1.2%）AH的检出率没有明显增加[7]。尽管AH在临床上很常见，但是AH的病因尚不完全清楚。既往研究发现，AH可能与糖尿病[1]、高胆固醇血症[4]、和高血压[1,4]有关。一般来说，AH对患者的视觉质量影响很小，但是在某些严重的情况下，AH会导致一定的视力障碍[6]。因此，对AH的患病情况及其在糖尿病、高血压和高脂血症人群中的危险因素的研究具有重要价值。此外，目前尚未见针对中国人群AH患病情况及危险因素的研究报道。本研究旨在确定抚顺市2 型糖尿病人群中AH的患病情况并评估其危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①根据美国糖尿病协会标准确诊2型糖尿病[8]；②眼底照片清晰可读。排除标准：既往有玻璃体切割史。

本研究纳入抚顺糖尿病视网膜病变队列研究（Fushun Diabetic Retinopathy Cohort Study，FSDIRECT）中的糖尿病患者。该研究于2012年7 月至2013年5月在中国辽宁省抚顺市进行，共招募年龄≥30岁的2型糖尿病患者2006例[9]。FS-DIRECT通过抚顺眼病医院伦理委员会批准（批号：FSKJHT201025）。所有患者在纳入研究前均获得充分告知并自愿签署知情同意书。

1.2 诊断和分组方法

所有患者充分散瞳后，以视盘为中心，黄斑为中心及黄斑颞侧、颞上、颞下、鼻侧共6方位进行双眼眼底照相。在6张眼底照片中的任何1张中发现玻璃体内存在乳白色球状体，则诊断为AH[4]。

体质量指数（Body mass index，BMI）定义为体质量（kg）除以身高（m）的平方。根据BMI值，将患者进一步分为4 组：BMI＜20 kg/m2组、20 ≤BMI＜25 kg/m2组、25 ≤BMI＜30 kg/m2组和BMI≥30 kg/m2组。腰臀比(Waist-hip ratio，WHR)定义为腰围（cm）除以臀围（cm）。根据WHR的四分位间距，将患者进一步分为4 组：WHR＜0.93组、0.93 ≤WHR＜0.97 组、0.97 ≤WHR＜1.01 组、WHR≥1.01组。另外，根据纳入患者的年龄分为4组：＜50岁组、50～60岁组、60～70岁组、≥70岁组。

糖尿病定义为空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L，或2 h口服糖耐量试验≥11.1 mmol/L，或有使用降血糖药物的糖尿病病史。高血压定义为收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或舒张压≥90 mmHg，或有使用抗高血压药物的高血压病史。高血脂定义为总胆固醇水平高于240 mg/dL，或有使用降脂药物的高血脂病史。

1.3 调查方法

1.3.1 调查区域的基本情况 FS-DIRECT以辽宁省抚顺市将军街道社区为调查区域。该区域为抚顺市人口最多的街道，地处抚顺市老城区，人口密集且流动性小，所辖15个社区，共有人口100132人。

1.3.2 样本量的计算 FS-DIRECT旨在评估糖尿病性视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）的进展率及风险因素分析。据北京眼科研究报道[10]，已诊断为DR的患者中，DR的进展率为35%。考虑95%置信区间（Confidence interval，CI）(Z1-α/2=1.96)以及0.05的精度，目标样本量约为350例DR患者。假设中国糖尿病患者的DR患病率约为30%[11-12]，需要纳入1167例2型糖尿病患者。假设大约25%的患者可能会失去随访，最终估计约需2型糖尿病患者1557例。

1.3.3 质量控制 在社区卫生服务中心设立检查现场，由2名眼科医师、1名内科医师、2名眼科技师、2名验光师、3名问卷调查员组成检查队对受检者进行检查。所有工作人员均经过标准化操作培训及考核，并于研究正式前完成3 次预实验。眼底像由2名阅片员分别独立阅片，结果不一致时由高级阅片人员确定。

1.3.4 调查内容 调查内容包括：基本信息、相关病史及问卷调查；基础体格检查；眼科检查；化验室检查，如FPG、糖化血红蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等。

1.3.5 眼部检查方法 所有患者充分散瞳后进行双眼眼底照相（VK-2，日本兴和株式会社），分别以视盘为中心，黄斑为中心及黄斑颞侧、颞上、颞下、鼻侧共6方位进行45°照相。

1.4 统计学方法

横断面调查研究。采用SAS 9.1.3软件（美国北卡罗来纳州立大学SAS软件研究所）进行数据的统计分析。FPG、糖化血红蛋白、总胆固醇等连续变量均已进行正态性检验，符合正态分布，采用表示，并通过独立样本t检验进行比较。分类数据进行Fisher' s精确检验。在调整年龄和性别因素后，分析年龄、性别、DR、BMI、WHR、当前吸烟者、当前饮酒者、高血压病史、高脂血症史、心脏病史、中风史、糖尿病病程、FPG、血红蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血尿酸、总甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和屈光不正等影响因素与AH检出率的相关性。采用多因素Logistic回归进一步分析年龄、性别的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

在初步纳入的2006例患者中，1923例患者眼底照片清晰可读，其中13 例有双眼玻璃体切割术史的患者被排除在外。因此，最终纳入1910例患者，年龄32～91（61.9±8.8）岁，其中男786例，女1124例，糖尿病病程0.08～40（7.5±5.9）年，FPG3.1～29.7（9.4±3.4）mmol/L。

2.2 AH检出率的单因素分析

1910例患者中，诊断为AH的患者共20例（21眼），年龄46～83（63.7±9.5）岁，总检出率为1.05%，95%CI：0.59%～1.50%，其中11例患者仅右眼存在AH，8例患者仅左眼存在AH，1例患者双眼均存在AH。AH检出率从＜50岁组的0.56%增加到≥70岁组的1.69%，但是组间差异无统计学意义（χ2=1.98，P=0.653）。男性的AH检出率（1.40%）与女性（0.80%）差异无统计学意义（χ2=1.60，P=0.254）。在所有年龄组中，男女性别间的AH检出率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

随着WHR的增加，AH的检出率明显下降，从最低组到最高组分别为2.24%、1.06%、0.42%和0.42%（χ2=10.35，P=0.025）。校正年龄和性别因素后，AH检出率与0.97≤WHR＜1.01组（OR=0.19，95%CI：0.04～0.86，P=0.032）和WHR≥1.01组（OR=0.19,95%CI：0.04～0.86，P=0.032）存在相关性。见表1。

表1.不同影响因素对星状玻璃体变性检出率的影响Table 1 Prevalence of asteroid hyalosis in various groups

2.3 AH检出率的Logistic回归分析

在进行年龄和性别调整后的单因素Logistic分析后，选择年龄、性别和其他危险因素（WHR、FPG、糖化血红蛋白和血尿素氮）进行了进一步的多因素Logistic回归分析，结果显示较大的年龄与较高的AH检出率相关（OR=1.71，95%CI：1.00～2.93，P=0.049）。此外，0.97 ≤WHR＜1.01组（OR=0.18，95%CI：0.04～0.84，P=0.029）和WHR≥1.01 组（OR=0.19，95%CI：0.04～0.87，P=0.032）的患者与较低的AH检出率相关。见表2。

表2.星状玻璃体变性检出率的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic analyses for the presence of asteroid hyalosis

3 讨论

许多大样本研究报告指出AH 的检出率为0.36%～1.96%，其中Beaver Dam眼科研究报告AH的检出率为1.2%，蓝山眼科研究报告AH的检出率为1.0%[1-5,13]。然而，关于亚洲人群AH检出率的研究数据鲜见报道。在本研究中，我们发现抚顺市2型糖尿病人群的AH检出率为1.05%，这与之前基于正常人群的研究[1-5,13]相当。关于亚洲人群，Kim等[4]报告在韩国健康检查人群中，AH的检出率为0.36%，较之前的研究低。这种差异可能是由于其纳入无眼部病变的健康人群以及仅有后极部眼底照片。在大量尸检样本（n=10801）中，Fawzi等[5]报道AH的总体检出率相对较高，为1.96%。与人群或临床研究相比，尸检样本研究的设计具有明显的优势，AH的诊断无需考虑屈光介质的透明度（通常是存在AH高风险的老年患者）。这可能是尸检眼科研究报告为迄今为止AH检出率最高的原因之一。

早期研究调查了糖尿病和AH之间的相关性，然而，其中大多数是小型系列病例的非对照研究，有些基于转诊的人群[1,14-16]。Bergren等[1]报道，AH患者的糖尿病患病率与对照组相比明显更高（29%vs.10%，P=0.0007）。然而，Luxenberg和Sime[15]报告AH患者和对照组的糖尿病患病率相似，该研究对于糖尿病的定义为有糖尿病病史或者糖耐量测试异常。基于人群和临床的大样本研究未能发现糖尿病与AH之间存在关联[2-5]。在本研究的糖尿病人群中，AH的检出率为1.05%，与之前的研究[1-5,13]（范围为0.36%～1.96%）具有可比性，表明糖尿病人群AH检出率与自然人群相比并无明显增多，也不支持糖尿病是AH的危险因素。此外，与糖尿病密切相关的因素，如糖尿病病程、FPG和糖化血红蛋白，并未发现与AH有相关。因AH不会自发消失，多项研究均报道AH的患病率明显随着年龄的增长而升高[2-5]。在本研究中，AH的检出率随着年龄的增加而增加，但差异无统计学意义。然而，在进一步的多因素Logistic分析中，本研究发现年龄增长会增加AH发生的风险。

尽管已经有研究报道了星状小体的超微结构和生物分子组成，但AH发生的确切机制仍然未知[6,17]。据报道，在喂食半乳糖的狗中，星状小体的钙和磷含量要高得多[18]。在本研究中，除了年龄，我们还发现较小的WHR与较高的AH检出率存在相关，该发现目前尚未见研究报道。我们推测WHR较高的患者，即较严重的中心性肥胖患者，可能日常活动较少，导致眼球的机械抖动较少。另一个合理的解释是，WHR较高的患者血清钙（星状小体的主要成分）水平可能较低，这导致AH发生的可能性较小。在中国人群中进行的一项横断面调查显示，在调整了混杂因素后，在女性中观察到钙摄入量与WHR之间存在负相关[19]。在西班牙女孩中也发现了类似的结果[20]。在一项针对2型糖尿病成人的随机交叉临床试验中，发现高钙摄入后，WHR明显降低[21]。这可能跟高水平的钙摄入增加了脂肪的排泄（可能是通过形成不溶性钙脂肪酸），并减少了肠道对脂肪的吸收[19]有关。

本研究覆盖了周围玻璃体的多视野眼底照相，最大限度地减少了AH的漏诊。本研究为2012年至2013年建立的人群队列研究，后期长时间随访，为持续进行的大样本研究。由于条件限制，本文的阅片及统计分析相对滞后。此外，仍然存在以下局限性：首先，本研究的横断面设计无法确定AH与其危险因素之间的因果关系，其次，本研究纳入患者中AH患者数量很少，很难发现与其他因素（如性别、GFP和胆固醇）的相关性，最后，与符合本研究纳入标准的患者相比，不符合纳入标准的患者年龄更大、糖尿病病程更长、收缩压更高、血清肌酐更高（数据未显示）。这可能会导致对AH检出率的低估，因为在本研究中AH检出率与高龄有关，并且在先前的研究中发现与高血压[2,4]、高血脂[4]有关。

综上，本研究发现中国抚顺市2型糖尿病人群的AH检出率为1.05%，与其他国家自然人群中AH的检出率相似，表明糖尿病不会增加AH的检出率。另外，多因素Logistic回归分析也发现糖尿病密切相关的因素（如糖尿病病程、GFP、糖化血红蛋白）与AH无相关性。本研究还发现较大的年龄，较小的WHR与较高的AH检出率相关，这表明高龄和较小的WHR是AH的危险因素。因此，加强高龄与较小的WHR人群的筛查，可能有助于提高AH的检出率。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明林威、李冬：资料分析及解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。温良：收集数据，资料分析及解释。林仲、王禹：课题设计和方法建立，资料分析及解释，对结论进行分析，对论文进行修改