呼吸机气囊压力优化管理方案的构建

秦 雪，王永婷，张金枝，李红飒

河南省胸科医院 郑州大学附属胸科医院，河南 450008

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开病人接受机械通气48 h 后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h 内出现的肺炎也属于VAP 范畴[1]。美国疾病预防与控制中心（CDC）和国家卫生保健网络（NHSN）报道显示，使用机械呼吸机通气病人中每1 000 d 的VAP 发生率为5.8%[2]，我国VAP 发生率为4.7%～55.8%或8.4～49.3 例/千机械通气日，病死率为19.4%～51.6%，这也是我国一项重要的护理敏感质量指标[3]。研究表明，持续控制人工气道气囊压力可促使气管与气囊壁之间的密闭性得到有效保持，显著减少气囊上方分泌物，进而避免VAP 的诱发因素，降低发生率[4]。国内临床实际应用过程中的气囊压力管理在规范程度、合理程度等方面仍有不足[5]。因此，本研究通过成立研究小组、查阅文献、质性访谈、专家咨询等方法，构建了气囊压力优化管理方案，现报道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组成员包括主任护师1人、主任医师1 人、副主任护师1 人、主管护师2 人（均为呼吸治疗师）、护师3 人（含2 名护理硕士研究生）。主任护师和主任医师负责方案构建指导、研究质量控制及研究过程中所出现问题的协调解决；其余人员负责文献检索、阅读筛选、专家咨询问卷的发放及审核回收、录入整理数据、分析讨论和撰写研究报告。

1.2 形成管理方案初稿 通过检索文献、质性访谈，最终形成了预防VAP 的气囊优化管理方案初稿，主要包括气囊设备管理、人员培训、质量控制改进等内容。

1.2.1 文献检索 以“气囊/气囊压力/气囊压力监测/气囊压力管理/气囊压力测量/气囊压力影响因素”“呼吸机相关性肺炎”“护理”为中文检索词，检索中国知网、万方、维普、医脉通、中国生物医学文献数据库等中文数据库；以“ventilator airbag/respiratory hag/ventilator airbag control/respiratory hag control/ventilator airbag management/respiratory hag management”“influencing factors”“ventilator/respirator”“ventilator associated pneumonia”“nursing”为 英 文 检 索 词，检 索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library 数据库及美国呼吸治疗协会（AARC）、亚太呼吸病协会、欧洲呼吸学会（ERS）等网站。检索时限为建库至2022 年1 月31 日。文献纳入标准：文献主题中含有VAP 及气囊压力或气囊压力管理等主题的原始研究；文献语种为中英文。排除标准：质量等级较低、重复、主题不相关文献。经过严格的文献检索，纳入文献39 篇，进一步阅读全文后，排除内容存在交叉重复发表以及质量等级较低文献17 篇，最终纳入22 篇文献[5⁃26]参与呼吸机气囊压力优化管理方案内容制定。

1.2.2 质性访谈 访谈采用立意抽样，选取郑州市三级甲等医院重症监护室相关专家进行访谈，人数以信息饱和为标准。最终纳入护理专家4 人、医疗专家2人。专家纳入标准：在重症监护室工作10 年及以上，副高级及以上职称，对访谈内容有所了解，根据实际情况予以编号，访谈内容提纲主要包括两个部分。第一部分是对研究目的和基本概念的介绍；第2 部分主要包括以下几个问题：①您能否先谈一下您对VAP、气囊压力管理及二者关系的一些认识？②您认为构建一个这样的气囊压力优化管理方案主要包含什么内容？③您认为还有什么地方需要补充？访谈过程中结合访谈对象意愿进行录音选择，并在24 h 内转录成文字材料，进行主题提炼。

1.3 专家咨询 专家咨询表主要包括3 部分，第1 部分是问卷指导语；第2 部分是专家个人信息表；第3 部分是预防VAP 为主的呼吸机气囊压力优化管理方案构建的专家咨询表。专家咨询以现场发放问卷及邮件的方式进行，每次专家咨询注意问卷回收时间，尽量提醒专家2 周内返回。经课题研究组讨论后选择符合相关标准的专家进行专家咨询，主要集中在北京、河南、山东、湖南等地区。专家纳入标准：重症护理或者重症管理经验5 年及以上、副高级及以上职称，或重症护理或者重症管理经验10 年及以上、中级职称；至少1 名临床医师，感染控制临床医师1 人，中级职称呼吸治疗师2 人；对研究内容有所了解，自愿参加本研究，并能够保证持续参加本研究至专家咨询结束。根据条目重要性均分>3.5 分、变异系数<25%的标准筛选条目，并结合专家意见，小组人员进行核对、整理、分析，对部分条目进行修改、增加和删除，形成下一轮咨询问卷，待专家意见趋于一致，则结束函询。

1.4 质量控制 文献检索中应规范检索方法，规范制定检索策略；质性访谈过程中注意把握访谈伦理原则，尊重访谈者；专家咨询注意把握咨询时间，注重专家咨询过程中问卷内容的填写质量，有问题及时沟通解决。

1.5 统计学方法 采用Excel 2016、SPSS 25.0 软件进行数据的录入和统计分析。专家信息、年龄、职称、学历信息等基本情况用频数、百分比（%）进行描述。专家积极系数反映专家对所咨询问题的关心合作程度，以问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）表示专家在该领域的代表性，用以预测研究结果的精度，由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）两个因素决定，为二者的算术平均数，即Cr=(Ca+Cs)/2；协调系数及其显著性检验用以反映专家组对所有指标评分的一致程度，其值越大表示专家意见协调程度越高。

2 结果

2.1 专家一般资料（见表1）

表1 专家一般资料（n=17）

2.2 专家咨询结果 共进行了2 轮专家咨询，问卷回收率均为100%；专家权威系数分别为0.871 和0.888；肯德尔和谐系数为0.324，0.285（均P<0.01）。

第1 轮专家咨询中，有的专家认为，可以将“气囊压力监测”和“气囊压力监测方法”等条目进行合并，予以采纳；第2 轮专家咨询中，专家建议增加“脱机后48 h 内VAP 的观察预防”，进一步优化方案内容，整体实用性更强。具体见表2。

表2 气囊压力优化管理方案

3 讨论

3.1 管理方案构建的科学性 本研究通过文献回顾、质性访谈、德尔菲专家咨询等科学研究方法，寻求可信的主题及有关的文献进行气囊压力优化管理方案构建。文献回顾过程中重点纳入主题相关的指南、专家共识等，并且纳入质性结果，进一步完善初稿内容的构建。随后，经过两轮专家咨询，结合专家建议，考虑临床适用性，完善方案终稿。两轮专家咨询问卷回收率均为100%，体现专家较好的积极性。专家权威系数两轮分别为0.871 和0.888，体现其权威程度较高。

3.2 气囊压力优化管理方案的特点 气囊压力优化管理方案的构建中研究方法具有科学性和严谨性。优化的气囊压力管理方案主要通过设备管理更新、操作方法改进、技能规范操作考核、应用管理及质量改进等方面进行改进，能够对相关内容进行应用，提高操作管理水平，从而进一步有效预防VAP 发生率。智能化设备的引入也可以根据其适用性在临床进行推广[27]。方案构建专家咨询过程中，第2 轮专家咨询结束后显示，变异系数整体较小，从根源改善工作人员对气囊管理的认知，应用优化的方案进行管理，进一步有效预防VAP 的发生。

3.3 气囊压力优化管理方案的意义 构建好的气囊压力管理方案需要在实践中进一步应用。在实践过程中进一步发现其应用问题，寻求解决的方法，做好持续质量改进，从而使方案得到进一步优化。气囊压力管理方案的持续改进和优化是不断质量改进的过程，质量管理是临床护理中的长远抓手，应用质量管理工具[28⁃29]进行呼吸机气囊压力的管理十分重要。

4 小结

本研究通过系列科学研究方法构建出优化过的呼吸机气囊压力管理方案，为进一步预防VAP 提供了一定参考。后续可以在临床实际过程中进一步应用，查看其应用效果，从而做好进一步改进。