慢性心力衰竭病人运动恐惧量表的修订及信效度检验

高 敏，孙国珍，*，王倩怡，王 洁，黄杨曦，于甜栖，刘沈馨雨，温高芹

1.南京医科大学第一附属医院，江苏 210029；2.南京医科大学护理学院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损，发生呼吸困难、活动耐力下降和液体潴留等症状，严重困扰病人的生活质量。运动康复对CHF 病人安全有效，被国内外多个指南[1⁃3]列为Ia 类推荐，但运动康复的益处有赖于病人长期的依从性[4]。运动恐惧由Kori 等[5]于1990 年提出，是指个体由于易受伤害或再次受伤产生脆弱感，进而出现的对身体运动和活动的过度、不合理的恐惧。Okwose 等[6]质性研究结果显示，运动恐惧是CHF 病人参加运动锻炼最大的障碍，本课题组前期的质性研究[7]也发现运动恐惧影响着CHF 病 人 的 运 动 依 从 行 为，与Bäck 等[8⁃9]研 究 结 果 一致。正确评估CHF 病人的运动恐惧水平是制订干预策略的基础，目前国内尚未检索到成熟的评价工具测量CHF 病人的运动恐惧。2020 年Ozyemisci⁃Taskiran等[10]基于单参数Rasch 模型编制了冠心病病人运动恐惧量表（Fear of Activity in Patients with Coronary Artery Disease，Fact⁃CAD），具有良好的信效度。本研究对该量表进行跨文化调试，并在慢性心力衰竭病人中进行修订，制订慢性心力衰竭病人运动恐惧量表（Fear of Activity in Patients with Chronic Heart Failure，Fact⁃CHF）并测试其信效度，以期为慢性心力衰竭病人运动恐惧水平的测评提供科学、适宜的评估工具。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2020 年11 月—2021 年1 月在江苏省3 所三级甲等综合医院心血管内科门诊就诊的稳定期CHF 病人278 例作为研究对象，其中男170 例，女108 例；年龄（62.3±7.1）岁；小学及以 下30 例，初 中75 例，中 专 或 高 中102 例，专 科33 例，本科及以上38 例；未婚21 例，已婚247 例，离婚3 例，丧偶7 例；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ级4 例，Ⅱ级144 例，Ⅲ级92 例，Ⅳ级38 例。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]诊断标准；②年龄≥18 岁；③意识清楚，具有正常的读写能力，能独立或在研究者指导下完成问卷填写；④知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①患有精神疾病、认知障碍及其他严重躯体疾病；②在6 个月之内曾参加过类似研究或正在参加类似研究的病人。文献报告，依据双参数等级反应模型（GRM）至少需要250 例才能得出准确的参数估计[11]，考虑到15%的无效问卷，确定发放问卷300 份。本研究已通过医院伦理委员会审核批准（编号：2021⁃SR⁃142）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者在查阅文献及课题组讨论的基础上自行设计，包括病人的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、NYHA 心功能分级等。

1.2.2 Fact⁃CHF Fact⁃CAD 是单维度量表，用于测量冠心病病人运动恐惧水平。共21 个条目，采用Likert 5 级评分，4 分代表总是，3 分代表经常，2 分代表有时，1 分代表很少，0 分代表从不，其中7 个条目（条目1、条目5、条目9、条目13、条目17、条目19、条目21）为正向计分，其余条目为反向计分，总分为0～84 分，得分越高说明病人的运动恐惧水平越高[10]。Rasch 模型评估内容结构效度显示各条目之间匹配良好，无残差相关性，Cronbach's α 系数为0.92，个人分离指数(PSI)为0.89，具有良好的信效度。

1.2.2.1 量表的跨文化调试 通过邮件联系原量表作者取得其授权后，严格遵循Brislin 原则进行翻译和修订[12]。①翻译：由2 名精通双语的护理硕士研究生独立翻译，将2 份翻译后的中文量表与原量表进行细致比对，分歧之处2 人共同商议，直至意见一致形成中文版量表。②回译：由1 名从事CHF 研究的医学博士和1 名大学英语教师将中文版量表回译成英文。比较回译版与原文内容，当2 个版本出现不一致时，由1 名护理专家将分歧条目进行翻译。将回译后的版本返回原作者，请原作者评价回译版本与原始版本是否一致，不一致处提出修改意见，课题组再对翻译进行完善，直至与原作者意见一致。③文化调试：不同文化背景下的语言表达习惯存在差异，需要对翻译量表的易懂程度、准确性进行修改，本研究邀请了1 名心脏科临床医疗专家、1 名康复科专家、1 名临床心理科专家、2 名护理管理专家和2 名心血管临床护理专家组成的7 名专家对量表各条目是否与内容相关、条目内容是否简单易懂且表达清楚等方面进行评价。结合专家组讨论、病人意见和预调查结果，本课题组对原量表做出以下调整：专家认为条目5“晨练让我放松”与条目21“积极参加运动锻炼让我感觉良好”意思相近，且心脏病病人在早晨进行运动锻炼发生心血管事件风险更高，结合预测试中不少病人表明自己无晨练习惯，对于此条目无法作答，且条目5 条目水平的内容效度指数（I⁃CVI）为0.571<0.78，课题组决定删除条目5，保留条目21。条目19“如果我不运动，我的心脏问题可能会变得更 糟”的I⁃CVI 为0.714<0.78，专家认为此条目并不能反映运动恐惧，且预测试中病人认为该条目的应答方式与题干不匹配，存在应答困难的问题，课题组讨论后决定删除条目19。条目1“尽管我有心脏问题，但只要我愿意，我就可以走平路”，专家认为此条目中的“走平路”表述不够通俗易懂，将其修改为“在平地上行走”。条目6“由于心脏问题，我在家中履行职责有点困难”，专家认为此处的“履行职责”应更为具体更易于理解，建议修改为“由于心脏问题，我在承担家务等家庭责任时有点困难”。条目9“尽管我有心脏问题，我还是可以为家里买东西的”，专家认为网购也可以达到给家里买东西的目的，但是此过程中无需运动行为，此种情况下即使有应答也测量不出运动恐惧，建议要体现出“出门购物”的意思，故增加“出门”二字，将条目修改为“尽管我有心脏问题，我还是可以出门给家里买东西的”。修改后形成19 个条目的Fact⁃CHF 中文版初稿，将原量表回译版本返回原作者，原作者表示认可。

1.2.2.2 预调查 选取符合纳入、排除标准的30 例CHF 病人进行预调查，结果显示病人均能认真填写量表，平均填写时间为4.5 min。预调查中收集病人意见以进一步完善量表条目，确保病人对条目语义的判断符合条目本意，最后形成中文版Fact⁃CHF。

1.2.3 心脏病病人运动恐惧Tampa 量表（Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK⁃Heart）该量表是由瑞典学者Bäck 等[13]于2012 年制订，用于评估心脏疾病病人运动恐惧的水平，作为效标测量中文版Fact⁃CHF的效标关联效度。包括17 个条目，采用Likert 4 级评分，1 分代表坚决不同意，4 分代表坚决同意，其中4 个条目反向计分，总分为17～68 分，得分越高，说明病人的运动恐惧水平越高。该量表已被翻译成多种语言，中文版由雷梦杰等[14]于2019 年翻译，Cronbach's α 系数为0.859，分半信度为0.792，重测信度为0.792。

1.3 资料收集与质量控制 量表调查员由6 名护理研究生组成，发放问卷前由研究者本人对所有调查员进行统一培训，调查时使用统一的指导语。现场调查采用一对一的调查方式，告知病人本次调查目的和主要内容、填写方式和注意事项，说明调查的保密性和匿名性，获得病人同意并签署知情同意书。病人填写问卷时调查员全程在场，回答病人在填写过程中的疑问，对阅读困难的病人由调查员逐条询问并代为填写，填写完毕后当场收回。当天由2 名调查员对收回的问卷进行核查，剔除无效问卷。无效问卷标准：①条目作答呈明显规律性；②某个选项出现频次过高或过于集中；③缺失条目>15%。问卷录入采取双人平行录入，并进行核对、编号。本研究共发放问卷300 份，剔除无效问卷22 份，回收有效问卷278 份，有效问卷回收率为92.7%。选取30 例病人间隔4 周后重测，计算两次测评总分的Pearson 相关系数。

1.4 统计学方法 采用Excel 双人录入数据，SPSS 25.0、Multilog 7.03、AMOS 22.0 软件进行数据分析。项目反应理论（IRT）分析采用Samejima 等级反应模型，选择边际极大似然估计法评估各条目区分度参数a 及难度参数b，绘制项目反应特征曲线（ICC）并计算项目信息量。首先，通过主成分分析明确数据是否满足单维性要求，若第一特征根与第二特征根的比值>3，则提示数据满足单维性假设，称为Hambleton 标准[15]。区分度参数a 表示该条目区分不同被试者能力水平的鉴别能力，a 值越大代表区分能力越强，a 值设定为0.3～3.0，过低的区分度被认为无法提供足够信息，过高的区分度则会使得精度受限[16]；难度参数b 表示条目的难度，b 值越大说明条目难度越大，b 值设定为-3～4[17]，超出此范围的条目需删除或修改，条目各等级的难度值应呈单调递增趋势，且5 级评分量表相邻类别难度差应为0.81～5.00[18]；项目信息函数将条目的难度、区分度参数合二为一，反映各条目对不同能力水平被试者所能提供信息量的多少，信息量越大，测量标准误差越小，本研究设定最大信息函数峰值（Imax）>0.2[19]。经典测量理论（CTT）分析的指标包括量表的信度和效度，采用Cronbach's α 系数、折半信度评定量表的信度，量表的稳定性采用重测信度；效度检验包括内容效度、结构效度和效标关联效度，采用量表水平 内 容 效 度 指 数（S⁃CVI）和I⁃CVI 评价量 表的内容效度。当I⁃CVI≥0.78 且S⁃CVI≥0.90 时，即可认为研究工具有较好的内容效度[20]。使用AMOS 22.0 进行验证性因子分析验证量表的结构效度，选取的主要指标为卡方自由度比（χ²/ν）、近似误差均方根（RMSEA）、拟合优度指数（GFI）、相对适合度指标（CFI）、非规范拟合指数（TLI）和递增拟合指数（IFI）。一般资料采用频数、百分比、均数、标准差等进行描述性分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。结合CTT 和IRT 中的GRM 对条目进行筛选并评价信度与效度。

2 结果

2.1 IRT 分析结果

2.1.1 单维性检验 对量表的数据进行分析，KMO值为0.902，Bartlett's 检验（χ2=1 690.419，P<0.01）提示数据结构良好，可以进行主成分分析。第一因子的特征根与第二因子特征根的比值为3.1（6.023/1.948）>3，满足单维性要求，适合做IRT 分析。

2.1.2 项目参数分析 研究结果显示，14 个条目（条目2～4、条目6～8、条目10～12、条目14～16、条目18、条目20）的区分度及难度均较为合理。在区分度方面，只有条目1 低于区分度参数范围0.3～3.0，其余各条目的区分度参数为0.31～2.68。在难度方面，共5 个条目超出区分度参数范围，分别为条目1、条目9、条目13、条目17、条目21。在相邻类别难度差方面，条目1 的b1 与b2之间的难度系数差为7.74>5，b2 与b3 之间的难度系数差为5.61>5，条目3 的b1 与b2 之间的难度系数差为0.8<0.81，条目8的b3与b4之间的难度系数差为0.47<0.81，条目13的b3与b4之间的难度系数差为5.45>5，条目17 的b1 与b2 之间的难度系数差为6.41>5。除条目1、9、13、17、21 的ICC 曲线不理想外，其余条目的ICC曲线均符合理想形状，见图1。除条目1、9、13、17、21的Imax<0.2，其余条目的Imax均在设定范围之内，见表1。

表1 Fact⁃CHF 条目项目参数及信息函数结果

图1 中文版Fact⁃CHF 的19 个条目的ICC 矩阵图

2.2 CTT 的分析结果

2.2.1 条目区分度检验 采用临界比值法检验量表各条目的区分度，将量表总分按降序排列，前27%为高分组，后27%为低分组，采用独立样本t检验，测评各条目的平均数差异是否达到显著水平。结果显示，决断值为1.988～14.598，各条目的高低分组间差异有统计学意义（P<0.05），表明条目的区分度较好。

2.2.2 条目同质性检验 通过相关分析得出各条目与量表总分的相关系数以及各条目间的相关系数。若各条目与总量表的相关系数<0.4，说明该条目的代表性较差；若2 个条目间相关系数>0.8，说明2 个条目可能评估同一内容，条目的独立性较差。本研究结果显示，除条目1、条目9、条目13、条目17、条目21 外，其他条目与量表总分的相关系数为0.421～0.761，均>0.4；量表各条目间相关系数最大值为0.625，均<0.8。

2.2.3 内容效度和效标关联效度 按照内容效度指数计算公式，结果显示I⁃CVI 为0.857～1.000，S⁃CVI为0.902。以中文版TSK⁃Heart 总分作为效标，Pearson相关分析结果显示，中文版Fact⁃CHF总分与TSK⁃Heart总分呈正相关，相关系数为0.601（P<0.01）。

2.2.4 信度分析 中文版Fact⁃CHF 的Cronbach's α系数为0.851，折半信度为0.749。

2.3 条目筛选情况汇总及再次分析结果 结合上述两种理论的分析结果，课题组决定删除条目1“尽管我有心脏问题，但只要我愿意，我就可以在平地上行走”、条目9“尽管我有心脏问题，我还是可以出门给家里买东西的”、条目13“我的性生活还是和以前一样”、条目17“如果我的医生让我锻炼我就会锻炼”。条目21“积极参加运动锻炼让我感觉良好”虽然在难度方面偏难，但区分度尚可，且专家认为该条目为反向条目，可从侧面反映病人的运动恐惧水平，也能根据此条目的应答情况结合条目的应答情况判别无效问卷，建议保留。最终修订的中文版Fact⁃CHF 共15 个条目。

再次使用GRM 模型进行IRT 分析，结果表明15个条目的量表各条目区分度、难度、项目信息量及ICC均较好：各条目区分度参数为0.62～2.62；除条目21 的b3 和b4 难度参数（b3=5.20，b4=8.21）超过预设范围外，其余条目难度参数为-2.85～2.86；除条目21 的Imax<0.2，其余各条目的Imax为0.217～1.914；整体ICC曲线拟合水平较好，见图2。通过验证性因子分析进一步验证量表的结构效度，模型各拟合指数均较好：χ²/ν为2.145<3，RMSEA 为0.064<0.1，GFI为0.914>0.9，CFI为0.932>0.9，TLI为0.917>0.9，IFI为0.932>0.9。再次计算的Cronbach's α 系数为0.883，折半信度为0.843，重测信度为0.902。

图2 中文版Fact⁃CHF 的15 个条目的ICC 矩阵图

3 讨论

3.1 中文版Fact⁃CHF 具有较好的难度、区分度和项目信息量 本研究采用的是基于区分度和难度的双参数GRM 模型，比原量表使用的单参数模型更全面，研究结果更加科学，结果显示，15个条目的中文版Fact⁃CHF具有较高的区分度，表明在使用该量表评估CHF 病人的运动恐惧水平时，能够对不同能力的病人进行有效的区分和鉴别。除条目21 难度偏难，其余条目难度系数分布合理，表明量表总体难度较好。量表各条目的4 个难度系数均呈单调递增趋势，且无逆反阈值，表明量表评分等级设置合理[21]。理想情况下的ICC 曲线应该是第1 条曲线（选项1）为单调递减，第5 条曲线（选项5）是单调递增，中间3 条曲线（选项2～选项4）为正态分布[22]。本研究发现除条目21 外，各条目的ICC 曲线均符合理想形状“两边单调、中间正态”的特征，且各条目曲线1 斜率普遍较大，表明条目区分能力较好，与参数分析结果相符；量表各条目的Imax几乎均在设定范围之内，且Imax多出现在-1～1，表明该量表对中等能力的调查对象能提供更多的信息，符合量表信息的一般规律[21]。

3.2 中文版Fact⁃CHF 具有较好的效度 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度，即实际测定结果与预想结果的符合程度，对量表而言，效度是首要条件。内容效度是指研究工具中的条目能反映所测量内容的程度，通常建立在大量文献查阅、工作经验及综合分析判断的基础上，由专家委员会进行评议，多采用CVI 作为量化测评指标[20]。请专家进行内容效度评定时，一般认为至少5 人，专家个数最好为奇数，本量表经过7 名专家对各条目与所测量的概念之间相关程度的共同评定，显示I⁃CVI 为0.857～1.000，S⁃CVI 为0.902，表明中文版Fact⁃CHF 各条目能够较好地反映CHF 病人运动恐惧的内涵，具有较好的内容效度。结构效度是指测验某一特定测量工具与其所依据理论或概念框架之间的一致程度[23]。本研究主成分分析显示第一因子的特征根与第二因子特征根的比值为3.1>3，可认为该量表具有单维性，与原量表单维的研究结果一致。使用AMOS 软件进行验证性因子分析以验证实际测量数据与预设单维性的结构模型是否吻合，结果显示模型拟合较好，表明中文版Fact⁃CHF具有较好的结构效度；效标效度检测新量表与外在效标间关系的程度，由于“运动恐惧”的测量缺乏金标准，本研究中使用的TSK⁃Heart 虽然最初并不是针对心脏病人群设计的，但应用相对广泛、信效度尚可，故选此作为效标，结果显示，中文版Fact⁃CHF 总分与TSK⁃Heart总分的相关系数为0.601，具有较好的效标关联效度。

3.3 中文版Fact⁃CHF 具有较好的信度 信度是指使用某一测量工具所测得结果的一致程度或准确程度，包括内在信度与外在信度。内在信度用Cron⁃bach's α 系数表示，指组成研究工具的各项目之间的同质性或内在相关性，内在相关性越大或同质性越好，说明工具内在一致性越好，信度越高。外在信度用重测信度表示，指使用某研究工具重复测量某一组研究对象所获得结果的一致性程度，即测量工具能否稳定地测量所要测量的事物或变量，可由对同一研究对象先后2 次进行测量所得结果的相关系数表示，通常建议的测量间隔时间在2 周以上[20]。一份信度较好的量表应 满 足Cronbach's α 系 数>0.8，折 半 信 度>0.7，重 测信度>0.7[24]。本研究结果显示，量表的Cronbach's α系数、分半信度和间隔4 周后的重测信度均较好，表明中文版Fact⁃CHF 具有良好的内部一致性、较高的可靠性和时间稳定性。

3.4 中文版Fact⁃CHF 具有较好的临床实用性 以往在引进或修订国外的评估工具时，基本上都是基于CTT 进行分析，只有少数研究考虑到跨文化调试后的量表在本土化使用时条目上的难度及区分度问题，若不考虑这些问题将会使测量工具的准确性下降。CTT 和IRT 在条目筛选过程中各有所长，故本研究采用了将二者相结合的方式，最终修订形成的中文版Fact⁃CHF 是包含15 个条目的单维性量表，删减部分条目后最终版的量表各参数分布更为合理、信度更高，且更为简洁精炼，缩短了测验时间，减轻了病人的填写负担，为临床医护人员快速评估CHF 病人运动恐惧程度提供了一个优质的测评工具。

4 小结

中文版Fact⁃CHF 是包含15 个条目的单维性量表，条目的难度、区分度合理，项目信息量较好，同时具有较高的信度和效度。该量表可评估慢性心力衰竭病人的运动恐惧水平，有助于制定个体化的干预方案，改善运动康复行为，进而提高运动康复益处。本研究的不足之处在于：第一，现场调查的范围仅局限于江苏省3 所三级甲等医院，未纳入社区居家病人，而CHF 病人的居家运动是很重要的一种运动康复形式，其是否适用于居家运动恐惧水平的测定有待进一步研究；第二，由于缺乏金标准，本研究尚未对量表截断值进行划分，未来或可进一步扩大调查规模以确定最佳截断值，使其临床实用性更高。