膝关节镜下双后内侧入路治疗腘窝囊肿疗效分析

裴杰 彭立波 杨晓峰 瞿玉兴

腘窝囊肿是膝关节的常见疾病，最早由Baker医师在1877年提出并作系统阐述，是由于关节液在腘窝软组织内存积逐渐形成囊腔，大部分出现在腓肠肌内侧头及半膜肌之间［1］。传统开放手术不仅创伤大，而且存在较高的复发率［2］。病理学研究已经证实，关节内病变及后关节囊反折形成的单性活瓣是腘窝囊肿形成的关键因素［3-5］，因此，如果手术不能治疗关节内病变及改变单向活瓣，囊肿极易复发。在过去的20 年中，关节镜技术得到了飞速发展，很多关节镜技术被用于治疗腘窝囊肿，一些研究也报道了满意的临床疗效及极低的复发率［6-10］，但这些方法仍存在一定的缺陷，比如需要助手辅助摆放体位等，给手术操作带来不便。在本研究中，我们介绍一种新的手术体位、结合双后内侧入路，行关节镜下腘窝囊肿切除，并探讨该方法的有效性。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：①经MRI 检查，明确为关节源性后内侧腘窝囊肿；②病人症状明显（膝关节肿胀、疼痛或屈曲受限）；③经保守治疗3 个月以上症状无改善者。排除标准：①既往有膝关节内手术史；②病人同时合并有韧带损伤且需行韧带重建；③严重骨关节炎病人。

二、一般资料

本次研究为前瞻性研究，选取2017 年5 月至2020年5月于我院行关节镜下双后内侧入路治疗膝关节腘窝囊肿的30 例病人，其中女17 例、男13 例，平均年龄为52.6岁（31～68岁），19例为右膝、11例为左膝，平均病程5.2个月（3～13个月）。

三、手术技术

所有手术都由同一位经验丰富的关节外科医生完成。病人行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，在膝关节下方及大腿外侧安装固定轴，用于术中将膝关节固定于屈曲90°，术中常规使用充气式止血带。

常规行前外侧及前内侧入路，对关节腔进行探查，并对关节内病变进行处理，包括半月板成形、缝合、滑膜切除。再由前外侧入路经后交叉韧带及股骨内侧髁间隙进入后内侧间室，并将膝关节屈曲90°（图1 a），由于术前已在手术床相应位置安装固定轴，无需助手辅助维持体位。

图1 术中体位图 a：术前在手术床上及外侧安装固定模块，用于术中将膝关节屈曲90°放置；b：屈曲90°位建立双后内侧入路，在固定模块作用下，无需助手辅助，术者操作便利

在此基础上，建立常规后内侧入路，使用刨削器将后关节囊反折及后内侧入路处关节囊刨除。后关节囊的切除范围：由后内侧入路至腓肠肌内侧头，刨除此段范围内的全部后关节囊反折部，避免刨除腓肠肌内侧头的外侧关节囊。暴露腓肠肌内侧头及股薄肌，此时已可见淡黄色胶冻状囊液流出。使用交换棒，将镜头经后内侧入路进入囊肿内部，在后内侧入路的上方1.5～2.0 cm处建立后内上入路（图1 b），通过该入路，使用刨削器和等离子，对囊肿内部间隔及囊壁进行彻底清理，直至出现肌肉组织（图2）。

图2 术中镜下图片 a：内侧半月板后角复合撕裂；b：经前外侧入路进入后内侧间室，观察后关节囊反折增厚；c：建立后内侧入路，刨除后关节囊反折，暴露腓肠肌内侧头及半膜肌（箭头为腓肠肌内侧头，圆圈为半膜肌）；d：经双后内侧入路，清理囊肿内部分隔及部分囊壁

最后，所有病人均经后内侧入路放置引流管，置于后内侧间室，外接负压硅球。

四、观察指标

通过术后1周内及最终随访时复查MRI来评估腘窝囊肿的复发；术前、术后1个月及最后一次随访时，采用Rauschning-Lindgren［2］腘窝囊肿分级标准评估临床疗效：0 级，无肿胀和疼痛，无活动受限；Ⅰ级，轻度肿胀和（或）在剧烈活动后窝处有紧张感，轻度活动受限；Ⅱ级，正常活动后肿胀和疼痛，活动受限≤20°；Ⅲ级，休息时也可出现肿胀和疼痛，活动受限＞20°。

五、统计学分析

采用SPSS 17.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析，Rauschning-Lindgren 分级的比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

关节镜探查发现所有病人都合并关节内损伤，其中半月板退变性损伤22 例（17 例为内侧半月板，5例为外侧半月板），关节软骨损伤13例，滑膜炎7例，痛风性关节炎4例。

术后1 周内复查MRI，所有病人的囊肿均被切除，无残留及复发（图3）。平均随访10个月（8～13个月）。末次随访时，27 例病人的MRI 结果显示无囊肿复发（其余3例病人拒绝再次行MRI检查，但体格检查未触及囊性结构，Rauschning-Lindgren 分级均为0级，本研究视为无复发）。

图3 手术前后的MRI比较 a：术前MRI可见腓肠肌内侧头后方伴囊肿，同时关节内伴内侧半月板后角复合撕裂；b：术后2 天复查MRI，见腓肠肌内侧头后方囊肿基本闭合

术前Rauschning-Lindgren 腘窝囊肿分级标准，3 例病人为Ⅰ级，22 例病人为Ⅱ级，5 例病人为Ⅲ级。术后1个月随访时，26例0级，4例Ⅰ级，较术前明显改善，差异有统计学意义（Z=-7.048，P＜0.001）；末次随访时，27 例0 级，3 例Ⅰ级，与术前比较，差异同样具有统计学意义（Z=-7.110，P＜0.001）。

讨 论

大部分学者都认同关节内病变在囊肿的形成过程中起到至关重要的作用，Sansone等［8］的研究证实了，腘窝囊肿的复发和关节内存在的病变直接相关，所以术中必须处理关节内病变。Johnson 等［11］对这些关节内病变进行了分类统计，发现腘窝囊肿的病人中，81%合并骨关节炎、68%合并内侧半月板损伤、38%伴有游离体、30%存在髌股关节损伤。Stone等［12］对238 例腘窝囊肿的病人进行研究，发现半月板损伤是最常见的关节内病变，这一结论也被其他学者所证实［13-14］。然而，Rupp 等［4］的研究发现关节软骨损伤是腘窝囊肿病人最常见的关节内病变。我们本次的研究统计发现，半月板损伤为最常见的关节内病变，而且，大部分病人都同时合并有2种及以上病变。

除了关节内病变，关节液从关节腔向囊腔的单向流动也是囊肿形成和复发的关键因素。Rauschning［15］对这一过程进行了详细的阐述，后关节囊内侧由于解剖发育异常，一部分人群存在自然反折，此处关节囊较为厚实，与其后方的腓肠肌内侧头、半膜肌之间存在间隙，这一间隙为单向活瓣，当膝关节屈曲时，由于半膜肌的牵拉，间隙打开，关节液可流入囊肿内，当膝关节伸直时，半膜肌又将间隙覆盖，囊液无法回流，久而久之，囊肿逐渐增大。同时，Rauschning［15］还发现54%的健康人群中存在后关节囊反折，因此，关节内病变及后关节囊反折，两者在腘窝囊肿的形成中缺一不可。

为了纠正后关节囊反折处的单向流动机制，一部分医生尝试通过缝合活瓣来关闭单向通道［12，16-17］，但Lindgren［18］对正常膝关节屈伸活动中关节腔内及腓肠肌内侧头与半膜肌间隙内的压力进行测量，发现两者压力在不断改变并保持平衡，如果人为缝合关闭通道，会打破这一压力平衡，他认为这是这类手术失败的原因。同时，笔者认为，缝合处早期未完全愈合，关节液仍可通过间隙流入后方囊腔，造成早期复发。

另外一种纠正单向流动机制的方法就是扩大单向通道，将其变为双向通道。Takahashi 等［6］通过关节镜下后内侧入路，刨除后内侧壁的裂隙样结构，使单向活瓣变为双向通道。Ahn等［19］对这一技术进行了改良，在原有后内侧入路的基础上，建立另外一个后内侧入路，并将该入路作为工作通道，对后关节囊反折进行处理。随后又有其他学者对这一技术进行研究，手术成功率都超过95%［7，10］。另外，Sansone等［8］的研究证实，后关节囊的部分切除并不会影响关节整体结构及其稳定性。因此，通过关节镜下后内侧入路刨除后关节囊反折，对于腘窝囊可能是一个有效的治疗手段。

在本次研究中，所有病人均经常规后内侧入路对后关节囊反折进行刨除，暴露腓肠肌内侧头及半膜肌肌腱，这就足够使单向通道变为双向通道，使关节液在囊肿及关节腔内能自由流动［20］，我们最终的随访结果也证实这一方法行之有效。

另外，在扩大囊肿开口的同时是否需要行囊壁的切除仍存在争议。Rauschning 等［16］的研究表明，是否行囊壁的彻底切除与最终疗效无关；Sansone等［8］在关节镜下行关节内病变处理并纠正单向活瓣机制，对囊壁不作任何处理，也得到了较好的临床疗效，成功率为95%；张江等［20］在术中刨除了部分囊壁，25 例中仅有1 例复发；然而，也有一部分学者倾向于将囊壁完整切除，Cho等［10］通过70°关节镜获得更好的手术视野，进行囊壁的完整切除，所有病人均取得良好的临床疗效，无一例复发；Ahn等［19］通过后内侧入路对囊肿内的纤维样结构进行彻底清理，经过36 个月的随访，24 例腘窝囊肿病人均未复发。Zhu 等［21］通过双后内侧入路进行囊壁清理，对16 例（7～12岁）儿童进行随访研究，均未复发。

笔者认为，部分囊肿内部存在大量纤维样结构，易将囊肿分隔为多个间室，若单纯行囊肿开口扩大术，将残留部分囊肿、囊液无法彻底流通。所以，我们通过常规入路处理关节内病变，并通过后内侧入路刨除后关节囊反折，将单向通道变为双向通道，在此基础上建立高位后内侧入路，通过双后内侧入路，即使使用常规30°关节镜，也能弥补视野的不足，彻底暴露囊肿内部结构，并对囊肿内部纤维及囊肿进行彻底清理，直至暴露肌肉组织。通过随访，所有病人均取得良好的临床疗效，均未复发。同时，笔者认为，在清理囊腔内部结构及囊壁时，由于内部无血管结构及出血，可适当降低局部灌注压力，避免囊壁刨除后灌注液过多渗入肌肉间隙，造成术后腘窝及小腿后肌群肿胀。无论是在处理后关节囊或者囊壁时，都应时刻关注后方血管神经的保护，腘窝处的血管神经大部分位于腓肠肌内侧头及其肌腹的外侧、同时位于后交叉韧带的后方（图4），在刨除后关节囊时，避免到达腓肠肌内侧头的外侧以及后交叉韧带后方，在清理囊壁时，可适当调小刨削器的吸引力甚至关闭刨削器吸引，尤其关注腓肠肌内侧头的肌腹部分，当暴露到肌性组织时，要及时停止操作。

图4 黑色箭头所示为腘窝后方的血管神经束，位于腓肠肌内侧头及其肌腹的外侧以及后交叉韧带的后方

在手术技术及操作方面，我们有所改进。在关节镜进入后内侧间室及后期相应操作时，病人膝关节可通过术前准备好的固定器械放置在屈曲90°位，这一体位的优势在于：①全程不需要助手辅助操作或摆放体位；②术者站立在健侧，手术视角更符合大部分医生的优势手操作，术者的操作空间也更大；③患膝屈曲90°放置于手术台上，较传统悬垂于手术床旁，更易建立后内侧入路，并减少病人足部由于悬垂过低带来的污染率。

本次研究存在一定不足，首先，没有设置空白对照组；其次，样本量较小，随访时间相对不足。我们将继续对病人进行持续随访，得到更有效的长期疗效数据。

仰卧位屈膝90°位固定，关节镜下双后内侧入路治疗膝关节腘窝囊肿，操作简便，临床疗效显著。