基于临床医案分析藏医“屑瓦”病的临床用药规律

冈 根,尼玛次仁,奔苏·晋美*

(1.西藏藏医药大学,西藏 拉萨 850000;2.西藏自治区藏医院,西藏 拉萨 850000)

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据源于2021年10月-2022年10月,西藏自治区藏医院皮肤科收治的第一诊断为屑瓦病的108例患者病历,涉及39首处方药。

1.2 诊断标准

按照藏医《四部医典》《藏医150病种诊断标准》[7]中诊断依据,纳入108例屑瓦病病历。

1.3 纳入与排除标准

符合上述藏医屑瓦病的诊断标准;男、女不限;年龄16～80岁;以藏医药治疗为主。排除不符合纳入标准的病历,如诊断不明确;重复病历;病历信息不完整,藏西医结合治疗者。

1.4 数据规范

共收集西藏自治区藏医院皮肤科诊治的屑瓦病病例200例,其中,排除92例不符合标准的病例,最终获得108例有效病历及39首处方,本研究所涉方剂中药材名称均参考《藏药晶镜本草》及《中华人民共和国卫生部药品标准·藏药》(第一册),由专人录入审核,确保临床数据准确。

1.5 数据分析

采用Microsoft Excel 2019软件统计整理108位患者的年龄、性别、症状、方剂频次及39首处方的配伍药物等,运用IBM SPSS Modeler 18.0软件制作分析结果图例,运用IBM SPSS Statistics 26.0统计软件进行层次聚类分析。

2 结果

2.1 患者年龄分布

在108例病例数据中患者年龄最小16岁,最大为80岁,平均年龄为40岁,以青年、中年为主。见表1。

表1 年龄分布 (岁)

2.2 患者性别分布

本研究共收集藏医诊治屑瓦病108例,其中女性患者66例,占61.11%,男性患者42例,占38.89%,女性占大多数。见表2。

表2 性别分布

2.3 患者临床症状频次分析

经SPSS26.0软件统计,108例屑瓦病患者共涉及50种不同症状,其中,瘙痒频次最高,频数为68次,占总数的62.96%,其后依次是出丘疹(37次)、表皮烧灼感(15次)、渗出黄水(10次)、表皮鳞屑脱落(9次)等,频次≥9次的屑瓦病症状分布情况见表3。

表3 症状频次分布

2.4 方剂频次分析

本研究共收集了藏医诊治屑瓦病的39首方剂,通过分析其方剂用药频次发现,藏药十味乳香丸用药频次66次,占总方剂的61.11%,其次是二十五味大汤散、千里光膏剂、十八味欧曲丸等,频次>10的方剂分布情况见表4。

表4 组方药物频次分布

2.5 药物频数分布

在39首组方中共有 130种不同药物,其中使用频次最高的药物为诃子,使用频次为220次,占总药物的13.02%,其次为川木香、余甘子、渣驯等。使用频次大于>100 的药物分布情况见表5。

表5 单药频次分布

2.6 时辰用药规律分析

108例病例早晨用药方剂共8种,使用频次最高为二十五味大汤散(32次),占29.63%,中午用药方剂共12种,使用频次最高为十味乳香丸(37次),占34.26%,间隔外用药方剂共3种,使用频次最高为千里光膏(35),占32.41%,晚上用药方剂共 13种,使用频次最高为二十味沉香丸(23次),占21.30%。见表6。

表6 时辰用药频数分布

2.7 药物关联规则

将使用频次>10的药物建立数据库,使用SPSS 26统计软件进行关联规则分析,设置支持度20%,置信度80%,提升度>1,挖掘潜在药物组合,共筛选诃子-余甘子、诃子-毛诃子、诃子-渣驯、川木香-渣驯、川木香-白豆蔻、藏红花-渣驯、鸭嘴花-藏木香等。见图1。

图1 药物关联规则网络

2.8 药物聚类分析和树状图

为找到更加有效的藏药方剂,对频数(n>90次)的20味藏药运用SPSS 26.0统计软件进行系统聚类分析,依据相应藏医药理论对其进行分类,共得到4组治疗屑瓦病的藏药新方。见表7、图2。

图2 药物聚类

表7 高频药物聚类分析

3 讨论

随着人们饮食结构变化和社会发展节奏加快,皮肤病的发病率呈逐年上升趋势,且发病率较高,易于复发、病程较长,对广大患者的身体健康和精神造成了诸多影响。其中,屑瓦病为临床常见的皮肤病之一。藏医药治疗皮肤病疗效显著,藏医药诊疗屑瓦病有系统的理论体系及临床实践。现代医学在治疗中常选用糖皮质激素类、抗组胺类、抗病毒类、外用复方制剂等联合使用,有一定的临床疗效,但长期应用可能导致肠道反应及内分泌紊乱等,不宜长期服用。藏医药具有毒副作用小、安全性高、有效性显著等优势,能有效减轻患者症状,提高患者生活质量[8]。

分析西藏自治区藏医院皮肤科108例诊断为屑瓦病病历发现,19～59岁的患者最多,占总病例的81%。藏医《四部医典》根据三因属性及成分将年龄分为三个阶段,16岁前为童年,属于培根型;17～70岁之间为壮年,属于赤巴型。70岁以上为老年,属于隆型[2]。由此可见,临床上屑瓦病好发于壮年赤巴型人。在本研究中,女性患者66例,男性患者 42例,女性患者人数多于男性患者。分析108例患者症状发现,高频典型临床症状依次为瘙痒(68次)、出丘疹(37次)、表皮烧灼感(15次)、渗出(10次)、脱屑(9次)等症状为主,屑瓦病是因饮食起居不良,黄水聚集于皮下致皮肤病症。

对频次>10的10首方剂进行分析发现,高频藏药十味乳香丸、二十五味大汤散、千里光膏、十八味欧曲丸、十八味党参丸,除二十五味大汤散均具有清热解毒、祛风燥湿、消除黄水之功效,是临床治疗皮肤病的经典方剂。二十五味大汤散具有调和三因(隆、赤巴、培根)、升三胃火的功效,如公保才旦等[9]通过研究发现,二十五味大汤散具有抗血栓、抗氧化、抗凋亡的作用。千里光膏、青鹏膏、天冬门膏(外用)是经药材浸泡、煎煮、浓缩炼成的剂型,用于治疗屑瓦等皮肤病,是具有止痒、杀虫、敛疠等作用的外用特制秘方药。二十味沉香丸具有调和气血的功效。藏医学认为隆(气)具有寒、热两性,游行于全身上下,借助于太阳之阳气其性为火,借助于月亮之凉气则其性为水,因此万病皆起之隆,隆之平,三因皆平[10]。

在治疗屑瓦病的39首方剂中使用频次较高的单味药有诃子(220次)、川木香(195次)、余甘子(181次)、渣驯(178次)、毛诃子(158次)、决明子(148次)、鸭嘴花(145次)、黄葵子(141次)、没药(114次)、琥珀(106次)等,这些药物具有消除黄水、清热祛湿、愈疮止痒等功效。藏医临床治疗屑瓦病以消除黄水、清热祛湿为原则。诃子为使用频次最高的药材,也是藏医药中最常用的一味药材,具有祛除病邪、调和三因之效。《藏药晶镜本草》[11]记载:“诃子具有六味、八性、三化味、十七效,对诸病均有疗效,成为众药之王。”在现代药理学研究表明,诃子具有抗菌、抗氧化、神经保护、抗病毒和抗肿瘤等多种药理活性[12]。这与藏医认识基本相同,符合藏医学理论注重整体思维,在用药中关注身体保护的特色。使用频次第二位为川木香,其味辛、苦,性温,效润而湿。《藏药晶镜本草》记载:川木香主要用于隆血引起的疾病,有镇痛活络的作用。现代药理学研究表明,川木香中含有桦脑、云木香胺、木香烯内酯等化学成分,具有显著的抗炎、抗菌、镇痛作用。余甘子和毛诃子具有益气养血、清热祛湿等功效,是治疗坏血病及黄水病的常用药物,与诃子构成三果汤散,可清热、调和气血的功效。琥珀、黄葵子与决明子三味药并称黄水三药,是黄水病的核心药物,具有敛黄水、杀虫、止痒等治疗皮肤顽癣的功效。现代药理学研究表明,琥珀、黄葵子与决明子均具有抗菌、抗炎的作用。渣驯,藏名,意译为“岩石的精华”,经水浸泡,滤去杂质熬制成膏使用,具有调和三因、清诸热之效。没药味苦、性平,具有散瘀止痛之效。鸭嘴花味苦、性寒,具有清热解毒、活血散瘀、消肿止痛等功效。藏医临床治疗屑瓦病中以上药物出现的频次较多,藏医临床治疗屑瓦病不仅以病因治疗为主,也注重对症治疗。

藏医学根据疾病特性,制定了10种不同的用药方法,临床最常见的是饭后服用,这不仅可以减少对胃的刺激,也可避免发生恶心、呕吐等反应。早晨,治疗屑瓦病以助胃火的二十五味大汤散等为主;中午以消除黄水、清热解毒的十味乳香丸等为主;晚上以调和的二十味沉香丸等为主;间隔以减轻瘙痒等症状的千里光膏等外涂药为主。藏医理论认为,疾病发生是因三因动态平衡失调所致,藏医临床的组合用药体现了藏医的整体观、辨证论治等思想[13]。

药物关联规则分析显示,诃子-余甘子、诃子-毛诃子、诃子-渣驯、川木香-渣驯、川木香-白豆蔻、藏红花-渣驯、鸭嘴花-藏木香等组合最突出,其中,诃子、余甘子、毛诃子联合使用为藏药三果汤,主治瘟疫、紊乱热症、促使虚热症成型。渣驯、川木香、白豆蔻、藏红花、鸭嘴花、藏木香这些药物均有消除黄水、镇痛、活络、抗炎、调节“隆”和“血”的作用。因此,可以大致推测藏医治疗屑瓦病的核心药物是以消除黄水、抑菌为主,以平三因为辅。

对频数>90次的药物进行聚类分析,可得出4组聚类组合,第一类为波棱瓜、石榴、麝香(人工)、兔耳草、藏木香、白豆蔻,其中波棱瓜、石榴、兔耳草、藏木香均具有清热解毒之效,主要用于治疗黄水及坏血病,即热症常用药;白豆蔻通络活血作用显著。第二类为宽筋藤、木瓜、丁香、黄葵子、决明子,其中宽筋藤、黄葵子、决明子是治疗黄水病常用药,具有敛黄水、止痒、镇静的功效;木瓜具有升胃温、祛湿痹的功效。第三类为藏红花、没药、毛诃子、琥珀、鸭嘴花,具有活血化瘀、益气养血之效。第四类为川木香、余甘子、渣驯、诃子,均具有清热解毒之效,是赤巴病的常用药,赤巴与黄水病密不可分[14]。

本研究以藏医治疗屑瓦病临床用药规律为研究对象,通过数据挖掘方法显示,藏医临床治疗屑瓦病以三因素动态平衡、保护胃腑火温、对症治疗等标本兼顾为特色。