基于症状管理理论的护理干预对慢性肾脏病病人动静脉内瘘术后影响

陈思农,周 静,吴雪平

维持性血液透析是终末期肾脏病病人主要治疗方式之一[1]。良好的血管通路是血液透析的基本保证[2],而动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)因相对安全、使用方便及寿命长等特点,成为血液透析病人首选的血管通路[3-4]。但刚建立的AVF需待6～8周方可成熟[5],此期间大多病人接受居家护理和功能锻炼,对AVF缺乏正确的认知、专业的指导。研究[6]表明,慢性肾脏病病人AVF术后常出现内瘘侧肢体出血、肿胀及血栓形成等症状,这不仅会导致AVF的成熟不良甚至失功,还会加重病人身心负担[7]。临床护理中,减少AVF术后相关症状发生的方法包括术肢抬高、早期活动、加强监测等[8],但AVF术后症状发生的原因复杂多样,且行AVF术病人的护理往往是分散的,病人、专业医护人员、手术医生及透析单位之间沟通不佳[9],亟需一套连续、完整和全程的护理服务。症状管理理论(symptom management theory,SMT)[10]是一个中域理论,即以一种经验现象为起点,从中提取出可以得到验证的假设,并通过数据来验证,由症状体验、症状管理策略和管理效果三部分组成。研究[11]表明,SMT可减轻病人的症状体验,提高生活质量。本研究探讨基于SMT的AVF术后护理干预效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1-6月在我院首次行AVF成形术的慢性肾脏病病人84例。纳入标准:(1)首次行AVF成形术;(2)生活能够自理;(3)意识清楚,能理解并复述健康教育内容;(4)知情同意,愿意配合调查且依从性较好。排除标准:(1)严重并发症,有心脏衰竭、脑血管意外、呼吸系统衰竭等;(2)术侧肢体有严重外伤史、手术史;(3)凝血功能异常,有血栓形成或出血性疾病。脱落标准:(1)因病情恶化住院治疗或死亡者;(2)中途不愿继续参与本研究者。将2022年1-3月收治的43例病人作为对照组,2022年4-6月收治的44例病人作为观察组。其中对照组中1例中途自动退出,1例死亡;观察组1例中途无法联系退出研究。最终纳入84例,对照组41例,观察组43例,2组病人性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医保支付方式及原发病等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理,入院后予以入科介绍,介绍床位医生及责任护士、病区环境、术前检查及相关注意事项。手术前后通过病区健康教育资料及317护健康教育平台对病人进行健康教育,如讲解手术过程、配合要点、做好心理护理。病人出现症状由床位医生及责任护士处理,出院时做好出院指导,告知病人AVF相关知识,嘱病人自行居家锻炼与监测,并指导其按时门诊复诊。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于SMT的护理干预。(1)成立研究小组:包括肾病科主任医师1名、主治医师1名、护士长1名、责任护士2名、研究生1名,干预前对小组成员进行统一培训。(2)制定干预措施:通过查阅相关指南、专家共识和文献,结合临床实践经验,分别于术前、术后及出院前对病人进行半结构化访谈,得出病人AVF术后最主要的症状体验,制定针对病人的个性化护理计划。(3)症状管理策略实施:干预时间节点主要包括入院时、术前、术后3 d、出院前、出院时,症状管理过程中应全程监测病人对于干预内容的完成情况,及时给予反馈和纠正,根据病人症状体验的变化及时调整干预内容,积极整合多学科及团队资源,根据病人实际需要情况服务病人,满足病人的健康需求,具体干预内容见表2。(4)症状管理效果评价与反馈:责任护士负责评估病人术后出血、肿胀等症状的改善情况,若病人症状改善不明显,及时组织小组成员进行讨论,分析原因,进行针对性加强护理。

表1 2组病人一般资料[n;百分率(%)]

1.3 效果评价 (1)于出院前比较2组病人出血、肿胀及血栓形成等具体症状发生情况。(2)比较2组病人术前和术后1个月自我管理能力,采用姜惠丽[12]编制的维持性血液透析病人AVF自我管理水平量表,该量表包括并发症的识别、并发症的管理和并发症的预防3个维度,共16个条目,采用 Likert 5级评分法,1分代表非常不同意,5分代表非常同意,总分越高,病人自我管理水平越高。量表 Cronbach′s α系数为 0.905,内容效度为0.893,具有良好的信效度。(3)比较2组病人术前和术后1个月生活质量,采用肾脏疾病特异性调查量表(kidney disease questionnaire,KDQ)[13],该量表为针对血液透析病人设计的生活质量问卷,包括躯体症状维度、疲劳维度、抑郁维度、与他人关系维度及挫折5个维度,26个条目,采用 Likert 7 级评分法,1分代表总是,7 分代表无,分数越高,病人生活质量水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.852,效度系数为0.760。

表2 基于SMT的AVF护理干预措施

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人内瘘侧肢体症状比较 观察组出血、肿胀、血栓比例均少于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人出院前内瘘侧肢体症状发生情况比较[n;百分率(%)]

2.2 2组病人干预前后自我管理能力比较 干预前,2组病人自我管理各维度得分和总分差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,观察组自我管理各维度得分和总分均明显高于对照组(P<0.01),且干预后2组并发症识别、并发症管理和自我管理能力总分均明显高于干预前(P<0.01),观察组并发症预防得分亦明显高于干预前(P<0.01),对照组干预前后并发症预防差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人干预前后自我管理能力比较分)

2.3 2组病人干预前后生活质量比较 干预前,2组KDQ各维度得分和总分差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,观察组KDQ各维度得分和总分均明显高于对照组(P<0.01),且观察组干预后KDQ各维度得分和总分均较干预前明显增高(P<0.01),对照组躯体症状、与他人关系得分均较干预前增高(P<0.05和P<0.01)(见表5)。

表5 2组病人干预前后 KDQ 评分比较分)

3 讨论

常规护理模式是在入院后及术后对病人进行统一的护理健康教育,无法对病人出现的各种症状进行个性化护理,病人对健康教育内容容易模糊、混淆。基于SMT的护理干预中,在查阅文献和临床经验基础上结合病人术后质性访谈结果制定护理干预措施,针对病人症状感知进行动态管理,对病人出血及肿胀等症状发生时间和原因进行针对性干预。研究[15]证实,早期活动可促进静脉回流,减轻肢体肿胀。在研究中通过指导病人抬高术肢,术后早期进行手指、握拳运动,避免压迫等,有助于减轻病人肿胀。同时密切观察内瘘血管杂音和震颤,及时发现血栓形成,减少内瘘初期失功情况的发生。本研究结果显示,观察组术后出血、肿胀及血栓形成均少于对照组,提示基于SMT的护理干预可减少AVF术后相关并发症发生,促进AVF术后肢体功能的恢复。

有效的症状管理包括症状体验、症状管理策略和管理效果三部分[16]。本研究重视病人的主观感受,动态评估病人各阶段的身体症状和心理变化,从认知、技能和情感支持等方面制定针对性干预措施,通过全程规范分阶段管理,在入院时、围术期及出院后对病人进行疾病相关知识、功能锻炼、内瘘监测和情绪控制等方面健康宣教,确保病人熟练掌握日常锻炼及监测等相关内容,并指导病人定期复诊,评估内瘘成熟程度和疾病进展,从而提高病人AVF的自我管理能力。本研究结果显示,干预1个月后观察组自我管理能力各维度评分和总分均高于对照组,提示基于SMT的护理干预有助于提高病人AVF自我管理能力,与相关研究[17-18]结果一致。

研究[19-20]发现,慢性肾脏病病人的生活质量受多种因素影响,包括疾病相关知识的知晓程度、AVF日常护理与监测、心理及社会支持等。应以病人为中心,及时评估病人的症状体征及心理状态,根据病人的症状体验,确定临床护理决策[21]。本研究结果显示,干预后观察组生活质量总分及各维度得分均高于对照组。通过入院时、围术期、出院及出院后评估病人不同时期的症状体验,积极联合多学科寻找相关对策解决病人相关问题,病人出院后居家护理期间及时回访、评估病人AVF知识掌握程度和康复护理依从性,对于病人现存问题及时纠正和教育,提高病人依从性,同时关注病人心理状态的变化及时给予调整,最终提高病人的生活质量。

综上,基于SMT的护理干预能对AVF术后病人各阶段症状进行有效管理,促进AVF术后功能的恢复,减少内瘘侧肢体相关并发症发生,提高病人对AVF自我管理能力,改善病人生活质量。本研究不足在于干预时间较短,未能深入探索该护理干预模式对远期症状管理的效果,在未来工作中,将进一步延长干预时间,进行长期规范的全程随访,更加全面地验证基于SMT的综合护理干预效果。