双歧杆菌三联活菌联合序贯早期肠内营养对胃癌术后病人免疫炎症指标及体脂代谢水平的影响

季红敏,刘春芳,王 姗,李亚军,张梦媛,刘璐璐,李秀川

胃肿瘤是临床常见的恶性肿瘤之一,发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤发病率第四位和死亡率第三位[1]。目前,外科手术是胃肿瘤的主要治疗方式之一,但由于手术创伤应激,肿瘤消耗、围手术期饮食营养摄入不足等成为致胃肿瘤术后营养不良的重要因素[2-3]。围手术期的营养支持对病人术后恢复起积极作用,尤其是术后早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN),研究显示,EEN不仅能实现营养支持目的,还能够加快术后病人的康复[4-5]。EEN序贯疗法能够改善术后肠内营养耐受性,降低不良反应,从而提升营养支持效果,是术后的一种EEN新方法[6-7]。同时,也有研究[8]显示,单一的EN可能难以实现理想的临床疗效,这或许与肠道菌群失调相关。益生菌能够通过多种微生物维持肠道菌群平衡,降低肠道PH值,减少乳糖不耐受,增强肠道对感染的抵抗力,改善胃肠蠕动和吸收。应用于人体的益生菌能够独立形成菌落,增强免疫功能并抵抗致病微生物[9]。另外,有研究[10]发现,在肠内营养(enteral nutrition,EN)基础上联合使用肠道益生菌能更好地调节肠道的内环境,维持肠道微生态平衡,有效抑制致病微生物生长,降低手术后炎症反应,促进胃肠动力恢复,利于营养成分吸收,促进肠道功能恢复。本研究观察双歧杆菌三联活菌联合序贯早期肠内营养对胃癌病人术后营养免疫功能及炎症反应、体脂代谢水平的影响,以期为临床治疗提供依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机抽样法选取2021年11月至2022年5月安徽省某三级甲等医院肿瘤外科择期手术的胃癌病人42例,其中对照组20例,观察组22例。纳入标准:(1)经病理确诊为胃癌;(2)术前符合Ⅱ期或Ⅲ期胃癌诊断标准,无远处转移[11];(3)无放化疗治疗史;(4)自愿参与完成相应的检查及随诊。排除标准:(1)术前患严重的感染性疾病;(2)有认知障碍和精神疾患,治疗依从性差;(3)对本研究所用药物不耐受或者过敏病人;(4)有口服免疫抑制药物史及自身免疫性疾病。本研究经医院医学伦理委员会审批通过,所有入选病人及家属均已签署知情同意书。2组病人年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法 2组病人均接受胃癌手术,术中均置入鼻肠营养管。对照组术前给予高蛋白高维生素流质饮食,术前3 d予全流质无渣饮食,术前一晚给予清洁肠道准备。术后给予营养支持治疗,病人术24 h内以20 mL/h起始速度,通过营养管输入0.9%氯化钠溶液250 mL,在病人肠道耐受的情况下于术后第2天开始输入500 mL短肽型EN混悬液(百普力,能量密度4.18 KJ/mL,纽迪希亚制药公司),依据病人耐受性调节输入量和速度,以83.68 KJ·kg-1·d-1为最终剂量,速度控制在100～125 mL/h。根据病人胃肠道恢复状况将EN逐步过渡至经口进食。

观察组术前给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业股份有限公司)每片0.5 g,每次4片,3次/天,温水口服,直至术前一天肠道准备时,其他措施同对照组术前。观察组术后采用益生菌制剂联合序贯EEN方法给予营养支持。分为三个阶段,第一阶段,病人术后12 h内给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片,一次4片,一日3次,将药片用研磨器研成粉状后,用20 mL温水冲融,使用注射器将其经鼻肠营养管注入进肠道内,同时给予0.9%氯化钠溶液250 mL,以20 mL/h起始速度,通过营养管缓慢输入;第二阶段在第一阶段基础上增加短肽型EN混悬液,依据病人耐受性及时调整输入量及速度,若病人24 h能耐受1 000 mL输入量,则进入第三阶段;第三阶段将EN制剂更换为整蛋白型制剂(能全素,能量密度4.18 KJ/mL,纽迪希亚制药公司),以83.65 KJ·kg-1·d-1为最终剂量。三个阶段益生菌制剂的使用方法相同。

1.3 观察指标 于术前和术后7 d检测2组病人相关指标。(1)营养指标:血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(HB);(2)免疫指标:免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM);(3)炎症反应指标:C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素6(interleukin6,IL-6);(4)胃肠功能恢复及不良反应情况:术后首次排气排便时间、经口进食时间、下床活动时间及腹痛、腹泻、恶心呕吐等不良反应发生情况;(5)体脂代谢水平:基础代谢率、体脂肪率、肌肉率、内脏脂肪率,病人在测量前排尽大小便,空腹状态下或暂停营养液输入时间不低于2～3 h,室内温度调节在20～25 ℃,规避体力活动保持安静[12]。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人营养指标比较 2组病人术前TP、ALB、PAB、HB水平差异均无统计学差异(P>0.05);术后7 d,观察组PAB水平高于对照组(P<0.05),2组TP、ALB、HB差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人营养指标比较

2.2 2组病人免疫功能及炎症指标比较 2组病人术前IgG、IgM、IgA差异均无统计学意义(P>0.05);术后7 d,观察组IgG、IgA水平均明显高于对照组(P<0.01),IgM差异无统计学意义(P>0.05)。2组病人术前CRP、IL-6差异均无统计学意义(P>0.05);术后7天,观察组CRP、IL-6均明显低于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人免疫功能和炎症反应指标比较

2.3 2组病人胃肠功能恢复情况及胃肠道不良反应比较 观察组首次通气时间、首次通便时间、恢复经口进食时间和首次下床活动时间均明显优于对照组(P<0.01),腹泻、腹胀、恶心呕吐发生率均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人胃肠功能恢复情况和不良反应比较

2.4 2组病人体脂代谢相关指标比较 2组病人术前基础代谢、体脂率、肌肉率、内脏脂肪水平差异均无统计学意义(P>0.05);术后7 d,观察组基础代谢高于对照组(P<0.05),2组体脂率、肌肉率、内脏脂肪水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 2组病人体脂代谢水平相关指标比较

3 讨论

胃癌病人在就诊时往往存在营养风险。由于肿瘤疾病在发生发展的过程中使机体消耗加快,部分病人会出现一系列营养不良症状[13]。且癌细胞的不断侵袭,造成局部病灶黏膜损伤,不利于营养物质的吸收,进而导致病人营养状况下降。对于可行手术的病人,创伤性应激会损伤肠道黏膜损伤,引起腹泻腹胀风险增加,对病人术后康复产生不利影响[14-15],术后病人胃肠功能的恢复与人体营养状态和机能紧密相关[16]。

营养支持是胃肠手术病人综合治疗的重要方式之一,在胃肠疾病术后临床护理中得到应用,可根据支持方式的不同分为EN和肠外营养,其中EN更符合人体生理状态,利于术后存在胃肠功能的病人早期肠功能的恢复发挥优势,被营养相关指南推荐为胃癌术后首选的营养支持方式[17]。针对胃癌手术病人及时尽早开展EN治疗。EEN是指术后在病人胃肠功能耐受的情况下尽早给予营养支持,有研究[18]提出,EEN应在术后6～24 h内开始,有助于改善机体营养状况,促进切口愈合,减少并发症发生[19]。EN制剂含有丰富的氨基酸、维生素、膳食纤维以及微量元素等,病人通过EEN方式及时补充营养物质,对于降低机体高代谢和应激反应、促进病人术后临床恢复具有积极作用。2007年,我国提出“肠内营养序贯营养支持”方式[20],术后,分阶段序贯性使用不同剂型EN,根据病人耐受调整剂量速度,能够满足病人术后不同功能状态的肠道需求,更加符合肠道恢复的自然过程,体现序贯性EEN支持的优势。胃癌手术后,病人机体受手术影响,肠黏膜遭受一定破坏,临床上单纯应用EN支持时,肠源性感染及肠黏膜的萎缩、肠道菌群紊乱、胃肠蠕动功能下降等问题仍普遍存在。

双歧杆菌三联活菌是一种益生菌制剂,为复方制剂,含有双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌等有益菌其成分,可以直接补充人体的正常生理细菌,调整肠道菌群平衡,抑制并清除肠道内的致病菌,减少肠源性毒素的产生,促进机体对营养物质的消化,合成机体所需的维生素,激发机体免疫力。目前在临床各类菌群失衡的胃肠疾病中广泛应用。其成分还包含麦芽糊精、蔗果低聚糖等物质,可以有效促进肠道有益菌的定植和增长,利于肠道黏膜屏障的修复,其成分中多糖类物质对肠道起到刺激作用,从而改善病人的肠道蠕动,对于加快术后胃肠功能的恢复具有重要作用[21-24]。

本研究分别应用双歧杆菌三联活菌联合序贯EEN支持和单纯EEN支持对胃癌手术病人实施营养支持,试从营养指标、免疫炎症反应、体脂代谢、胃肠功能恢复等方面探讨其对胃癌病人临床康复的影响。研究结果显示,术后7 d观察组病人营养指标TP、ALB、HB与对照组之间无显著差异,但观察组PAB高于对照组。这提示该方式对于短期内营养指标状况改善意义有限,其可能机制是不同血清学营养指标在人体内半衰期不同,那么其对于营养状况评价的敏感性也不同,PAB和ALB半衰期分别是1.9 d和20 d,PAB对于短时间内营养评价敏感性较好,ALB对于长时间内营养评价敏感性相对较好[25]。本研究结果显示,术后7 d,观察组IgG、IgA水平高于对照组,而IgM水平差异无统计学意义。提示经营养支持后,观察组免疫功能较对照组恢复更佳。此外,观察组炎症反应相关指标CRP、IL-6水平明显低于对照组,提示益生菌联合EEN可以有效抑制胃癌术后炎症反应。其可能机制是益生菌和肠内营养的补充,增强肠黏膜屏障,对于机体肠道内微环境起调节作用,改善肠道菌群异位,利于有益菌的定植生长,维持肠黏膜完整性,从而降低体内的细胞因子和炎性介质水平。机体通过调节全身炎症的肠道菌群,微生物通过调节γ干扰素等和宿主炎症,与免疫相互作用构成了肠-免疫-脑信号轴的一部分[26]。该结果与AVILES-JIMENEZ[27]等研究结果相符。本研究结果显示,观察组病人首次通气及通便时间、恢复经口进食时间、首次下床活动时间均优于对照组,腹泻、腹痛、恶心呕吐等胃肠道不良反应发生率均低于对照组,提示双歧杆菌三联活菌联合EEN能够有效促进胃肠功能的恢复、降低肠道不良反应发生率,这与既往相关研究[28-29]报道结果相符。而术后7 d,除体脂率外,2组病人体脂代谢各项指标较术前有下降趋势,可能与手术创伤损伤胃肠道、术后饮食受限、胃肠道功能未完全恢复,以及术后病人卧床,长时间缺乏锻炼等出现肌肉萎缩,去脂体质量降低,进而间接地导致体脂率相对升高相关。术后7 d,观察组基础代谢水平高于对照组,可能与经营养支持后,术后机体功能恢复相对较快,下床活动相对较早有关,有利于病人术后康复。

综上,双歧杆菌三联活菌联合序贯EEN对胃癌术后病人预后有积极作用,有助于改善胃癌病人术后短期营养状况、减轻炎症反应、提高机体免疫功能、促进术后胃肠功能恢复,降低胃肠道不良反应发生率,有利于胃癌病人术后临床康复。但本研究在样本量和观察时间上有一定局限,后续需要进一步扩大样本量进行科学合理研究验证,以期为胃癌手术病人制定最佳营养支持方案。