三元联动机制护理干预在社区原发性高血压患者中的应用

吴 敏

高血压多发生于老年人群，由于血压持续性升高，导致血管内皮细胞损伤，促进动脉粥样硬化，致使心脑血管疾病发生风险增加[1]。治疗上主要根据患者血压等级给予单种或多种药物联用，但日常管理过程中存在服药遗漏或用药过量、未及时监测血压等问题，严重影响血压控制，进而导致病情持续加重[2]。本研究将三元联动机制用于社区高血压慢性病管理中，旨在探讨其对患者疾病认知、自我管理能力及健康行为的影响。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 选取我中心2020年1月至2021年12月收治的社区高血压患者100例。纳入标准：参照《高血压基层诊疗指南（2019年）》确诊为原发性高血压，病程1年以上；文化程度在小学以上，可独立完成或在家属陪同下完成调查问卷；患者均为社区常住居民。排除标准：存在精神、认知功能障碍；合并恶性肿瘤、癌细胞转移或其他心、脑、血管等严重疾病；继发性高血压；中途退出研究或同时参与多个研究。本研究经我中心医学伦理委员会审核，患者及其家属均自愿参加，并签署知情同意书。按随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各50例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预，待患者到社区医院复查或拿药时进行基础用药指导，宣教遵医嘱服药、适度运动及健康饮食等健康知识教育。同时，发放宣教手册，嘱患者居家的注意事项，如定期监测血压、保持良好心态、避免剧烈运动等，以此改善患者健康行为。患者出院后由责任护士及时与社区卫生服务中心交接基础资料，并提供专科支持、随访计划等。社区工作人员则负责家庭随访，登记并反馈患者资料，从而落实医院提供的随访干预措施，若有必要寻求医院帮助。嘱患者配合家庭随访，并定期回院复查血压。

1.2.2 观察组 在对照组基础上加三元联动机制进行护理干预，具体如下：

1.2.2.1 组建干预团队 ① 由护士长与心血管内科医生担任小组组长，病区护士为组员。② 整合数据、语音及图像等业务的端到端，并以IP为基础的一体化网络平台，服务器配置于医院，个人客户端需支持电脑端和手机端。护理部具备后台最高一级管理权限，并设管理员两人，负责平台维护与运行等事项。社区和心血管内科具有二级管理权限，负责收集患者干预需求，并进行有效分析，同时定期推送高血压相关健康知识和新闻动态、与患者进行线上互动，负责整理基础文本和视频剪辑等健康宣教课题资料。患者及其家属只有使用权限。③ 平台模块包括患者信息模块、高血压慢性病管理需求调查模块、动态管理公告模块、专家公示模块、门诊模块、微信群及QQ群模块、健康知识学习库模块及医院-社区培训等模块。

1.2.2.2 具体实施方案 ① 由院方负责整个项目计划、组织、维护、实施及效果评估，其中医院与社区通过平台进行双向转诊、临床指导、远程会诊、患者信息共享、护理学习指导、患者延续性管理跟进与监督等。② 医院在患者住院期间积极开展高血压慢性病管理需求调查，根据需求制定持续性管理计划。同时，由专人向患者介绍平台使用方法，出院时引导患者与家属选择就近社区卫生服务中心获得相关服务，若有需要直接在线上获取医院服务等。③ 社区需加强与医院专科护理的协作工作，并为患者提供基础的健康教育、咨询、药物使用指导、病情信息收集等。同时，与院方建立单独联动组，通过平台开展培训和交流，进行在线培训，内容包括平台应用、维护及患者基础信息录入、角色及职责培训、专科技能培训、护理会诊等。社区工作人员负责患者的主要干预，医护人员共同进行家庭随访，随访过程中进行简单护理、高血压慢性病健康宣教、用药指导、运动指导等，必要时寻求医院支持。④ 患者需积极接受社区与医院提供的综合干预措施，通过互联网平台与医院进行沟通，了解专科门诊时间，并根据自身需求在线预约现场护理门诊，及时查看推送的宣教知识，参与网课健康课堂，必要时与医院或社区工作人员进行在线询问。嘱患者积极配合社区随访工作，参与社区组织的病友交流会等。

1.2.2.3 血压信息管理 ① 由院方要求患者佩戴便携式动态血压仪，每日6时、10时、14时、18时、20时测量血压水平及脉搏，并根据病情程度增加测试频率。② 数据通过互联网实时上传于系统平台，而社区同步获取异常血压、脉搏数据后，主动联系患者，并给予初步干预指导、个性化健康教育。③ 医院则根据上传的信息分析患者每日血压状态，给予合理的用药指导，并将临床用药与数据关联，便于实时观察药效，参照分析数据及时调整用药剂量和药物类型。④ 患者通过平台了解血压变化，若出现异常及时在平台寻求医院或社区的帮助。

1.3 观察指标 两组干预前后患者疾病认知程度、血压控制情况、健康素养评分，以及干预后1年血压控制达标率、并发症等情况。

1.4 评定标准

1.4.1 患者疾病认知程度 采用自制调查问卷分别于干预前后对患者疾病认知程度进行评分，问卷包括3项，每项0～4分，得分越高表示患者对疾病认知程度越高。信效度0.788。

1.4.2 健康素养 采用自制调查问卷对患者干预前后健康素养进行评估，量表包含4项，每项0～25分，得分越高提示健康素养水平越高。信效度0.875。

1.5 统计学方法 应用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组：男29例，女21例；年龄55～72岁，平均（63.5±4.1）岁；病程1～8年，平均（4.2±1.1）年；文化程度：初中及以下21例（42.0%），高中及以上29例（58.0%）。观察组：男28例，女22例；年龄54～73岁，平均（63.6±4.3）岁；病程1～9年，平均（4.2±1.1）年；文化程度：初中及以下20例（40.0%），高中及以上30例（60.0%）。两组性别、文化程度、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（χ2= 0.04、0.04，t= 0.12、0，P＞0.05）。

2.2 两组患者干预前后疾病认知程度评分比较（表1）干预前两组患者对降压药物管理、饮食管理、运动计划认知程度评分比较，差异均无统计学意义；干预后观察组上述指标评分高于对照组，差异均有统计学意义。

表1 两组患者干预前后疾病认知程度评分比较 （）

表1 两组患者干预前后疾病认知程度评分比较 （）

组 别例数降压药物管理饮食管理运动计划干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组5010.7±2.617.0±1.69.3±2.516.6±1.710.3±2.517.2±1.5对照组5010.6±2.614.2±1.49.4±2.414.4±1.610.3±2.614.3±1.8 t，P0.19，＞0.059.31，＜0.010.20，＞0.056.66，＜0.010，＞0.058.75，＜0.01images/BZ_69_481_383_511_432.pngimages/BZ_69_1057_377_1098_426.pngimages/BZ_69_1643_374_1682_422.png

2.3 两组干预前后血压水平比较（表2） 干预前两组收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义；干预后观察组收缩压、舒张压低于对照组，差异均有统计学意义。

表2 两组干预前后血压水平比较 （mm Hg，）

2.4 两组干预前后健康素养评分比较（表3） 干预前两组高血压防治知识、应急知识与技能、健康生活方式与行为、科学健康观评分比较，差异均无统计学意义；干预后观察组上述指标评分明显高于对照组，差异均有统计学意义。

表3 两组干预前后健康素养评分比较 （）

表3 两组干预前后健康素养评分比较 （）

组 别例数高血压防治知识应急知识与技能健康生活方式与行为科学健康观干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组509.5±2.418.2±3.411.4±2.520.6±2.811.4±3.521.1±2.38.6±2.118.3±4.6对照组509.5±2.412.4±3.011.5±2.715.8±2.611.4±3.515.2±2.18.6±2.215.1±3.2 t，P0，＞0.059.05，＜0.010.19，＞0.058.88，＜0.010，＞0.0513.40，＜0.010，＞0.054.04，＜0.01images/BZ_70_449_376_478_424.pngimages/BZ_70_889_373_918_422.pngimages/BZ_70_1341_374_1370_423.pngimages/BZ_70_1786_374_1816_422.png

2.5 两组血压控制达标率和并发症等情况比较 干预后观察组血压控制达标率、并发症发生率、急诊事件发生率、住院治疗率优于对照组，差异均有统计学意义，详见表4。

表4 两组血压控制达标率和并发症等情况比较 [例（%）]

3 讨论

高血压是我国慢性病之一，由于社区卫生服务体系尚未完善，导致卫生服务能力较差，并不足以满足高血压患者医疗需求。健康的生活习惯、饮食规律、运动习惯是高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病长期控制效果的关键，而患者由于工作习惯、不良生活习惯等因素，无法有效保持良好的生活习惯及治疗依从性，导致疾病控制效果并不理想[3]。常规护理干预医院主要通过电话、微信等对患者进行持续性干预，但由于患者、医生参与率低，随访效果欠佳等因素，导致患者院外管理存在信息遗漏、脱节等问题，使医院和社区方面无法及时掌握患者血压变化，而患者难以获得及时专业的帮助与监督，最终导致血压控制效果并不理想[4]。因此，如何有效增强三方联动，提高信息互通性，帮助患者保持健康行为习惯，是提高患者血压控制效果的必要途径。

三元联动机制通过融合医院、社区和家庭的力量，在患者饮食和生活上给予有效指导，同时给予足够鼓励与支持，强化社区监督作用，将患者健康行为落于实处，从而减少复发，有效控制疾病发展。而基于回馈理论的健康教育通过加强护患交流力度，不断提问，激发患者学习主动性与积极性，深刻了解主动学习健康知识对疾病控制的意义，以此改变患者健康观念，积极参与各项康复活动，养成良好健康行为习惯。本文结果显示，干预后观察组疾病认知程度各项评分、收缩压、舒张压水平优于对照组。其原因在于，通过群发消息或私聊指导患者离院后血压检查、药物等使用情况，每天反馈疾病日记，进而起到监督效果；同时根据患者反馈信息给予相应护理，使其意识到日常生活中需要改进的健康行为，并定期推送疾病知识，加强认知，而微信平台可实现远程监督、实时反馈等措施，可有效提升患者自觉性。本文结果还显示，干预后观察组健康素养各项评分、血压控制达标率、并发症发生率、急诊事件发生率及住院治疗率优于对照组。究其原因可能有：① 三元联动机制首先通过系统平台对患者及社区进行疾病知识宣教、护理技能培训，有效弥补常规护理中无法与社区、患者保持长期有效的沟通渠道，不仅能够提高社区工作人员的护理应对经验，帮助患者更了解疾病知识，坚信康复信念，还能强化患者健康知识水平，掌握更多与疾病相关领域的知识，提升自我管理意识。② 三元联动机制中要求患者长期佩戴便携式移动血压监测仪，能随时掌握患者血压变化，及时发现并解决监测中出现的问题。患者一旦出现血压异常，社区和医院双方均能快速反应，减少患者意外，并开展初步干预。院方可利用监测数据对患者动态血压变化进行有效分析，有助于制定更贴合个体及科学的血压控制方案，从而提升血压控制效果[5]。

综上所述，将三元联动机制护理干预用于社区原发性高血压患者管理过程中，能够增强患者疾病认知程度，提高健康素养和血压控制达标率，减少并发症等情况的发生。