尼可地尔联合PCI对STEMI患者心肌血流灌注、心功能和预后的影响

李彬彬,徐锋,王景武,徐敏,孙克陆,梁爱霞

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院心血管内科,安徽 合肥 230000)

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管疾病中极为危险的一种,具有起病急、进展快、预后差、病死率高等特点[1]。随国内人口老龄化进展,STEMI发病率不断增加,严重影响患者的生命健康[2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前临床治疗STEMI的首选方案,可快速有效地复通梗死相关血管(IRA),恢复心肌血流灌注[3]。但术后仍存在10%～30%的患者有慢血流或无复流现象(NRP),进一步加重心肌坏死,导致不良预后,降低临床获益[4]。研究[5]发现,NRP的发生可能与缺血性损伤、远端血栓栓塞、再灌注损伤、微循环损伤等相关,但其确切分析机制并未完全明确。NRP一旦发生难以逆转,因而预防十分关键。尼可地尔具有促三磷酸腺苷敏感钾(K+-ATP)通道开放、类硝酸酯的双重作用,扩张冠脉及微血管作用强[6]。有研究[7]证实,尼可地尔可有效降低缺血后再灌注性心律失常(RA)发生率、缩小心肌梗死范围。本研究旨在探究尼可地尔联合PCI对STEMI患者术后心肌血流灌注、心功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院收治的90例STEMI患者为研究对象。纳入标准:(1)符合STEMI诊断标准;(2)有PCI指征,无禁忌症,行PCI治疗,且发病至PCI时间<12 h;(3)年龄<80岁;(4)知情同意参与研究,且配合度高。排除标准:(1)PCI术前出现心源性休克者;(2)可疑主动脉夹层;(3)院前已行溶栓治疗者;(4)合并严重器质性疾病、恶性肿瘤、慢性感染性疾病、凝血功能异常及其他心脏疾病(心肌炎、心脏瓣膜病、扩张性心肌病等);(5)冠脉塔桥、冠脉支架植入或近3个月内有脑卒中、重大外科手术史;(6)妊娠期、哺乳期女性。根据治疗方案不同分为对照组和观察组,每组各45例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

对照组在术前口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)300 mg+替格瑞洛片(AstraZeneca AB)180 mg,术前静脉推注肝素钠注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司)5 000～10 000 U,术中按25 U·kg-1·h-1追加;在发病后12 h内按常规方法行PCI术,视情况选择股动脉或桡动脉为路径,使用Judkin技术行冠脉造影以明确病变,处理IRA,并由施术者根据情况决定是否行血栓抽吸、药物球囊扩张、支架植入、冠脉内注射5%替罗非班。PCI术后,静脉注射替罗非班24 h,剂量为0.1 g·kg-1·min-1。

表1 两组一般资料比较

术后,密切监视患者生命体征,常规服用:阿司匹林肠溶片100 mg/次,1次/d;替格瑞洛片90 mg/次,2次/d;无禁忌症者予以阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司)20 mg/次,1次/d;琥珀酸美托洛尔缓释片(AstraZeneca AB),以23.75 mg/次为起始剂量,视患者耐受情况逐渐增至47.5 mg/次,1次/d;沙库巴曲缬沙坦钠片(北京诺华制药有限公司),50 mg/次为起始剂量,视患者耐受情况逐渐增加至100 mg/次,2次/d;麝香保心丸(上海和黄药业有限公司),45 mg/次,3次/d。以上药物均连用3个月。观察组在对照组基础上,术前静脉推注尼可地尔注射液(北京四环科宝制药有限公司)0.06 mg/kg;术中在球囊或导丝通过IRA病灶后,在冠脉内推注尼可地尔4 mg,再行支架置入或球囊扩张;术后24 h内,持续静脉滴注尼可地尔,剂量为2 mg/h;术后24 h,口服尼可地尔片(西安汉丰药业有限责任公司)5 mg/次,3次/d,均连用3个月。

1.3 观察指标

(1)术后90 min内ST段回落率:对比PCI术前后90 min心电图,以ST段抬高段回落≥50%为回落标准。(2)心肌血流灌注:于PCI前后行心肌梗死溶栓试验(TIMI)进行血流分级。0级:无灌注,即闭塞血管远端无向前血流;1级:渗透却无灌注,即闭塞血管虽有造影剂透过,但不能充盈血管远端;2级:部分灌注,闭塞血管远端有造影剂充盈,但相较于正常冠脉造影剂清除速率减慢;3级:完全灌注,造影剂可迅速充盈闭塞血管远端,且清除速率快。于PCI术前后计算校正TIMI血流帧数(CTFC)。CTFC=左前降支帧数/1.7。(3)血清肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ):使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组PCI术前及术后6 h、1 d、3 d时的血清cTnⅠ水平。(4)心功能:于PCI术前及术后1个月使用彩色多普勒超声仪(IE33,Philips)检测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室室壁运动评分指数(WMSI)。WMSI参照指南[8]将左室分为17节段,室壁运动评分标准:以运动幅度>5.0 mm为正常,计1分;以运动幅度在2～4 mm为减弱,计2分;以运动幅度<2 mm为消失,计3分;以运动反向或矛盾计4分;发现室壁瘤计5分。WMSI=各节段室壁运动评分之和/参与积分的室壁节段数。(5)预后:观察并记录两组PCI术前及术后3个月内主要不良心血管事件(MACE)发生情况及再次住院情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后90 min内ST段回落率比较

两组患者PCI术均成功。观察组术后90 min内ST段回落率为93.33%(42/45),对照组术后90 min内ST段回落率为77.78%(35/45),两组比较,差异有统计学意义(χ2=4.406,P=0.036)。

2.2 两组患者心肌血流灌注情况比较

术后即刻,两组3级血流占比均较术前提高、CTFC均较术前降低(P<0.05),且与对照组相比,观察组3级血流占比更高、CTFC更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者TIMI血流分级及CTFC比较例]

2.3 两组患者血清cTnⅠ水平比较

术后,两组患者血清cTnⅠ水平均先上升后下降(P<0.05);且术后各时间点观察组血清cTnⅠ水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清cTnⅠ水平比较

2.4 两组患者心功能指标比较

术后1个月,两组LVEF均提高,LVEDD及WMSI评分均降低(P<0.05);且与对照组相比,观察组LVEF更高,LVEDD及WMSI评分均更低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者心功能指标比较

2.5 两组患者预后情况比较

观察组MACE总发生率为17.78%(8/45),再次住院率为6.67%(3/45);对照组MACE总发生率为37.78%(17/45),再次住院率为22.22%(10/45),差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组预后情况比较[n(%)]

3 讨论

STEMI是临床常见急危重症,PCI是其首选治疗方案,可有效缩小梗死面积,保护心肌。研究[9]发现,即使PCI及时复通IRA,仍有部分患者出现NRP,影响预后。通常认为,NRP的发生与PCI破坏冠脉微循环结构、血小板活化与聚集形成微血栓、血管内皮受损引起微血管痉挛等有关[10]。但目前NRP尚无有效治疗手段,因此在PCI术中预防显得尤为重要。近年来,研究[11]发现,在PCI术中预防性使用腺苷、硝普钠等药物可在一定程度上改善心肌血流,但临床获益未达理想。

尼可地尔不仅可作为K+-ATP通道开放剂舒张血管、松弛平滑肌,从而减轻心脏负荷,从而发挥保护心肌细胞结构、缩小梗死范围的作用[12];还可通过硝酸脂基激活可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)途径,发挥类硝酸酯作用,进一步扩张心外膜冠脉及冠脉微血管,增加心肌血流灌注[13]。Tanaka等[14]研究指出,在冠脉内注射尼可地尔是安全的,且可使药物准确快速的到达病灶处,迅速发挥药效,有效改善冠脉血流。考虑到尼可地尔半衰期较短,本研究在术后24 h持续使用尼可地尔防止NRP进展,结果显示,观察组术后90 min内ST段回落率高于对照组,且术后即刻TIMI血流分级更优、CTFC更低,表明尼可地尔联合PCI可有效改善STEMI患者的心肌血流灌注。

除STEMI疾病本身会损伤心肌外,外灌注治疗也会在一定程度上加重心肌损伤、扩大梗死面积,减少PCI治疗获益,影响患者心功能[15]。cTnⅠ是临床常用的心肌损伤标志物,特异性、敏感性高,可及时有效反映心肌损伤程度[16]。既往研究[17]发现,ROS参与了再灌注损伤过程,可通过模拟心肌顿抑而降低心室肌小梁收缩力量,并可引发胞内Ca+水平一过性升高。尼可地尔不仅具有扩张血管、保护心脏的作用,还被发现有抗自由基效果。一方面,尼可地尔可通过促进K+-ATP通道开放作用来保护血管内皮功能,提高结构型一氧化氮合酶(cNOS)活性、抑制诱导型一氧化氮合酶(iNOS)活性,从而降低过氧亚硝酸盐的生成,减轻再灌注治疗对心肌细胞的损伤[18];另一方面,尼可地尔还可通过促进酮体代谢、提高乙酰辅酶A乙酰转移酶(ACAT1)活性等来减轻缺氧/复氧诱导产生的细胞毒性、抑制ROS生成、缓解Ca+超载,避免心肌细胞凋亡[19]。本研究结果显示,与对照组比较,观察组术后1个月LVEF更高,LVEDD及WMSI评分均更低,且术后各时间点血清cTnⅠ水平均低于对照组,表明尼可地尔联合PCI治疗STEMI可有效减轻患者心肌损伤,进而提高心功能。

本研究还发现,观察组MACE总发生率及再次住院率均低于对照组,且均未有致死性出血情况发生,提示尼可地尔联合PCI治疗STEMI具有良好的安全性,且可降低患者MACE发生风险,这可能与尼可地尔具有扩张冠状动脉、抗氧化、抗炎、保护血管内皮、改善冠脉微循环等作用有关[20]。动物实验相关研究[21]也证实,尼可地尔可通过调节抗/促凋亡相关基因及线粒体乙醛脱氢酶的表达来减轻大鼠的心肌再灌注损伤,抑制内质网应激,发挥保护心肌作用。赵红娟等[22]研究也发现,尼可地尔可有效改善非STEMI患者的近远期预后。

综上,在PCI治疗STEMI的基础上应用尼可地尔,可有效提高患者心肌血流灌注水平,保护心肌细胞,提高患者心功能并降低MACE发生风险。