内镜-腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的效果及对淋巴结清扫及预后的影响

崔俊飞 杨志忠 刘银龙

胃癌是一种起源于胃黏膜上皮细胞的胃部癌症,在我国发病率较高,其早期无明显临床症状,随着病情进展会出现腹痛、厌食、呕血等症状。疾病的预后与分期相关,早期胃癌治愈率较高[1]。内镜根治手术是临床治疗早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的常见手段,有手术创伤小、恢复快的优点[2]。近年来腹腔镜在临床胃癌术中被频繁使用,有关腹腔镜在胃癌手术中的应用研究成为了研究热点[3]。基于此,为进一步探讨腹腔镜在胃癌根治术中的应用价值,本研究回顾性分析103例行胃癌根治术的EGC患者的临床资料,探讨内镜-腹腔镜胃癌根治术治疗EGC的手术效果及对淋巴结清扫数量、预后的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年5月至2022年5月收治的103例行胃癌根治术的EGC患者的临床资料,其中行内镜-腹腔镜胃癌根治术的53例纳入内镜组,采用传统开腹手术进行胃切除的50例纳入对照组。纳入标准:①均接受胃镜检查及胃组织病理活检确诊为EGC[4];②CT扫描及超声检查提示周围器官浸润及腹主动脉周围淋巴结侵及;③符合手术指征[5]。排除标准:①合并凝血障碍或肝、肾等器官功能障碍;②合并严重心脑血管疾病或呼吸功能不全者;③妊娠期女性;④临床资料不全者。内镜组男性28例,女性25例;年龄41～73(57.81±4.96)岁;病灶直径7～20(13.18±2.21)mm;病灶位置:胃底15例,胃体18例,胃窦部20例;基础疾病:高血压6例,糖尿病5例,高血脂3例。对照组男性29例,女性21例;年龄44～75(59.53±5.04)岁;病灶直径8～20(13.86±2.02)mm;病灶位置:胃底13例,胃体19例,胃窦部18例;基础疾病:高血压4例,糖尿病6例,高血脂3例。2组基线资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均经内镜下活检明确病灶大致位置、大小及病理学类型,且所有患者术前均常规禁食禁水。

对照组行传统开腹手术:患者仰卧,术中均采用静脉全麻。取上腹正中位置为手术切口(9～20 cm),逐层分离腹壁组织,探查腹腔至充分暴露病灶。若病灶在胃中上部则需对近端切除,病变面积较大者则行全胃切除;若病灶在胃下部则需对远端进行切除。其后进行淋巴结清扫,结束后冲洗腹腔,逐层关闭腹腔。

内镜组行腹腔镜辅助下胃切除术:患者仰卧,微头高脚低(即手术台端向下倾斜约15°),双腿分开,行气管插管及全麻。于脐孔处穿刺,建立15 mmHg气腹,于脐下缘和左侧腋前线肋缘下2 cm处分别置入Trocar(10 mm)作为主操作孔和观察孔,于左右锁骨中线平脐上和右侧腋前线内侧肋缘下2 cm处分别置入Trocar(5 mm)作为牵引孔和助手操作孔。常规探查后从右开始分离大网膜、右静脉和动脉后行胃切除和淋巴结清扫。

2组均采用全腹腔内手术吻合。术后均常规禁食24 h并进行制酸、抗感染、营养支持等治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 记录2组手术时间、术中出血量、切口长度、排气时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间。

1.3.2 应激反应 分别于术前(麻醉诱导前)、术后(即刻)取患者外周静脉血2 ml,采用酶联免疫吸附法测定血清去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)水平,试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3.3 淋巴结清扫数量 统计2组术中淋巴结清扫数量。

1.3.4 手术并发症及复发情况 统计2组术后如切口感染、胸腔积液等并发症发生情况。随访了解术后半年内癌症复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术情况比较

内镜组手术时间较对照组长、术中出血量较对照组少、手术切口长度较对照组短、术后排气时间及首次下床活动时间均早于对照组,术后住院时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 2组应激指标水平比较

术前2组血清NE、Cor水平比较无统计学意义(P>0.05),2组术后NE、Cor指标水平均较术前升高(P<0.05),但内镜组术后的NE、Cor水平均较对照组低(P<0.05),见表2。

表2 2组应激指标比较

2.3 2组淋巴结清扫数量比较

2组淋巴结清扫数量比较无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 2组淋巴清扫数量比较(枚,

2.4 2组术后并发症及复发情况比较

内镜组的术后并发症总发生率为3.77%,较对照组16.00%低(P<0.05);2组半年内复发率比较无显著差异(P>0.05),见表4。

表4 2组术后并发症发生情况及复发情况比较(例,%)

3 讨论

胃癌在我国属于高发病,而疾病早期的治愈率相对较高,因此早发现、早诊断、早治疗对该病的预后有重要意义。疾病早期治疗手段一直是临床医者所探讨的问题,其中手术治疗是常用治疗手段。随着微创技术的发展,腹腔镜被逐渐应用于胃癌根治术中。

本研究中内镜组手术时间较对照组长,考虑因为内镜组采用内镜-腹腔镜辅助手术会增加手术步骤如建立气腹、置入操作孔或观察孔等因而延长手术时间,且腹腔镜下病灶切除后病灶重建较开腹手术更具有技术难度,所需时间亦更久[6]。而对照组在定位手术入路后可直接进行手术,因此可减少操作步骤,缩短手术时间。结果中内镜组术中出血量较对照组少,手术切口较对照组短,术后首次排气时间和下床时间均早于对照组,且内镜组术后住院时间较对照组短,术后并发症发生率较对照组少。这说明采用内镜-腹腔镜辅助胃癌根治术创伤比开腹手术小,术后恢复快,术后并发症较少。分析原因为:腹腔镜手术无需开腹,可避免较长的手术切口,亦可减少皮下组织的层层分离动作,进而减少术中出血量,减轻手术创伤。而传统开腹手术会留下较长手术切口,手术创伤较大,可能增加手术切口感染风险,亦会增加术后腹腔出血风险;而术后患者由于手术切口疼痛而延迟下床活动时间,延缓术后恢复速度,延长住院时间,且术后由于手术切口疼痛影响患者有效咳嗽,可能导致呼吸道分泌物难以排出而增加肺部感染风险,从而增加并发症发生率。

本研究结果显示内镜组术后的NE、Cor水平均较对照组低,这表明采用内镜-腹腔镜手术可降低患者手术应激反应,考虑与腹腔镜手术属于微创手术,手术创伤较小有关。腹腔镜手术由于手术切口小,创伤小,术中出血量少,因此可降低应激反应。疼痛是手术应激的重要影响因素[7],微创手术可一定程度减轻患者手术创伤及疼痛应激,进而减轻手术应激反应。

本研究中2组淋巴结清扫数量及半年内肿瘤复发率无显著差异,这表明腹腔镜下淋巴结清扫效果及短期预后与开腹手术相当。但术中为达到微创效果,避免术中出血量过多,腹腔镜下清扫淋巴结具有一定操作难度,要求术者有过硬的技术及临床经验。

综上所述,内镜-腹腔镜胃癌根治术对EGC有较好的手术效果,其短期预后与开腹手术相当,且手术创伤和手术应激反应相对较小,术后恢复较快,但手术时间较长。本研究观察时间较短,有关内镜-腹腔镜胃癌根治术对EGC患者远期预后的效果还需再观察分析。