两种超声引导下穿刺活检对肝癌鉴别诊断的价值比较

王 畅 王宏伟 马 钊

肝占位性病变是临床上较常见的疾病,可涉及良恶性肿瘤。目前,肝癌已扩大为全球最常见的恶性肿瘤之一,我国肝癌的患病率及死亡率也在逐年增加,严重威胁人们的生命健康,并对社会发展造成一定影响[1]。由于肝癌起病较隐匿,患者常无特殊临床表现,且肿瘤细胞扩展速度较快,极易发生周围浸润及远处转移,确诊时多已进展为中晚期,错失最佳治疗时机[2]。因此,尽早进行合理、有效的诊断对控制病情发展并实施相应治疗具有重要意义。近年来,穿刺活检在肝脏病变中可对组织病变程度作出鉴别诊断,并可对病变肿瘤的组织学类型及分化程度、组织病理变化等作出准确判断,显著提高诊断可靠性而被应用广泛[3]。故本研究对疑似肝癌患者行常规超声引导下穿刺活检和超声造影引导下穿刺活检,观察并比较其诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年3月本院接收的82例疑似肝癌患者作为研究对象,其中男性43例,女性39例,年龄45～72岁,平均(62.38±3.54)岁,病灶直径为2～4 cm,平均(3.02±0.43)cm,体质量指数为22～27 kg/m2,平均(24.65±0.17)kg/m2,肝硬化病史患者34例、肝炎患者48例;53例患者有右季肋部不适,29例无任何症状,仅在体检时发现。所有患者均对研究知情同意并签署同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①患者经影像学检查结果显示肝脏实质出现异常密度或回声;②可耐受活检穿刺术者;③经实验室相关检查显示肝功能异常者;④预期生存时间超过6个月者;⑤依从性高,可配合医生完成屏气等动作者。

排除标准:①不愿接受病理检验者;②具有穿刺活检禁忌证者;③合并其他类型恶性肿瘤或转移瘤者;④因疾病或年老导致身体脏器衰竭者;⑤有出血倾向或凝血功能异常者。

1.3 方法

所有患者均行病理学检查、常规超声引导下穿刺活检和超声造影引导下穿刺活检。术前均进行常规肝功能、凝血功能及相关检查并告知患者及家属本研究存在的风险。

1.3.1 常规超声引导下穿刺活检术 操作过程严格遵守无菌操作规程,对患者皮肤进行消毒后,注射2%盐酸利多卡因注射液5 mL进行局部麻醉。患者取仰卧位或左侧卧位,超声扫查并确定穿刺目标及进针路径,嘱患者屏气,对于呼吸急促或咳嗽患者应待其缓解后进行。将选择好的穿刺活检针安装于自动活检枪上,在超声引导下刺入肝脏并密切关注穿刺针进入位置及深度;使用彩色多普勒血流信号观察,以免误伤大血管及胆管;穿刺针针尖方向与引导线方向相同,到达肿瘤边缘停止进针,提拉针栓并在病灶内进行小幅度移动2次或3次,离断组织后,将针快速拔出,并按压穿刺部位以免出血。随后将标本置于福尔马林液内固定并送检。避免对同一个进针点反复穿刺,以减少并发症发生。

1.3.2 超声造影引导下穿刺活检 选用内含59 mg、直径约为2.5 μm的造影微泡--磷脂微囊的六氟化硫为超声造影剂,以0.9%的生理盐水5 mL稀释并充分摇匀后震荡配制成混悬液。经肘正中静脉采用静脉团注法注射,首次造影注射大约1.5 mL用以确定病灶位置及穿刺活检的进针方向;使用第二次造影指导穿刺活检,通过引导装置和皮肤进入穿刺针,经过肋间和腹部,病灶显示清晰后,使用全自动活检枪离断并取出组织。具体步骤同常规超声引导下穿刺活检。每个病灶穿刺活检2～3次,以确保取材成功。

研究所用超声仪器为东芝Aplio 300彩色多普勒超声仪,穿刺时探头频率为3.5 MHz,穿刺针直径为18 G,全自动活检枪产自美国。2组术后均密切观察患者脉搏、血压、心率等体征,留观30 min无异常后即可离开。

1.4 观察指标

(1)穿刺取材情况:穿刺活检的组织送至病理学检查,符合病理学检查要求则表示取材成功。(2)病理学检验结果:记录所有患者病理学检验结果,并分为阳性和阴性。(3)两种超声引导下穿刺活检的诊断效能:以病理学检验结果为“金标准”,比较常规超声引导下穿刺活检与超声造影引导下穿刺活检术对肝癌诊断的假阴性率、假阳性率、灵敏度、特异度、准确度。假阴性率=假阴性例数/(假阴性例数+真阳性例数)×100%,假阳性例数=假阳性例数/(假阳性例数+真阴性例数)×100%,准确率=(真阴性例数+真阳性例数)/总例数×100%,特异性=真阴性例数/(假阳性例数+真阴性例数)×100%,敏感度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%。(4)术后并发症:主要包括血肿、气胸等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件包分析数据,计数资料以n(%)表示,组间采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2种方式穿刺取材情况比较

82例患者共穿刺205次,常规超声引导下成功取材189次,取材成功率为92.20%(189/205);超声造影引导下均取材成功,成功率为100%,显著高于常规超声引导(P<0.05)。

2.2 病理学检查结果

病理学诊断结果显示,82例疑似肝癌患者中,阳性38例,包括原发性肝细胞癌24例、毛细胆管癌5例和转移癌9例;阴性44例,包括脂肪肝23例、酒精性肝病11例、肝硬化6例和肝炎4例。

2.3 常规超声引导下穿刺活检诊断效能

常规超声引导下穿刺活检对肝癌诊断的假阳性率、假阴性率分别为22.73%(10/44)、31.58%(12/38)。见表1。

表1 常规超声引导下穿刺活检诊断效能/例

2.4 超声造影引导下穿刺活检诊断效能

超声造影引导下穿刺活检对肝癌诊断的假阳性率和假阴性率分别为6.82%(3/44)、10.53%(4/38)。见表2。

表2 超声造影引导下穿刺活检诊断效能/例

2.5 两种超声引导下穿刺活检诊断效能比较

超声造影引导下穿刺活检对肝癌的灵敏度、特异性、准确度均高于常规超声引导下穿刺活检(P<0.05)。见表3。

表3 两种超声引导下穿刺活检诊断效能比较/%

2.6 术后并发症比较

常规超声引导下穿刺活检术后,3例患者肝被膜下出现血肿,未经任何处理1周后自行吸收,1例患者发生气胸,经紧急治疗后好转,并发症发生率为4.88%(4/82)。超声造影引导下穿刺活检术后,仅1例出现被膜下血肿并于1周后自行吸收,并发症发生率为1.22%(1/82)。两种引导方式并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,多发于40～50岁人群,通常由慢性肝病发展而来,主要为转移性肝癌,对患者健康及生活质量造成严重影响。由于早期患者不具特征性临床表现,而易与肝硬化、肝腹水或黄疸等疾病混淆,增加诊断难度[4]。一旦出现特征性症状则提示疾病已达中晚期阶段。因此,尽早诊断并给予有效治疗是确保患者生存时间及预后的关键[5]。

常规超声引导下穿刺活检术是临床常用的获取标本并诊断疾病类型的方法,具有可多点穿刺、创伤小、无电离辐射等优点[6-7]。对于直径较大的病灶,穿刺过程中穿刺点可集中于血供丰富部位及周围组织,但对于部分隐匿性病灶、较小病灶、坏死组织仍未完全液化或部分病变影像重叠时,常规超声则显示不清晰甚至完全不显示,特异性不高而导致取材不满意,从而增加穿刺次数[8-9]。超声造影技术是通过经外周静脉将超声造影剂六氟化硫微气泡注射体内,经过二次谐波成像技术增强病灶内血流信号,进而提高病灶与正常组织图像的空间分辨率的一种新兴检查技术,其还可通过肝癌增强区域及模式判断肿瘤的性质与供血血管等信息,为进行介入手术时选择最合适及最安全的入路提供保障[10-12]。随着超声技术的不断发展,其对肝脏疾病诊断的优越性也慢慢凸显。本研究结果中,超声造影引导下穿刺取材成功率高于常规超声引导下穿刺,与文献[13]报道一致,这与超声造影引导下穿刺活检可通过动态显示直接观察取样位置,更有利于控制自动活检枪进针角度及方向,进而提高穿刺成功率有关。

有研究[14]表明,超声造影引导下穿刺活检术对肝癌的诊断有较高的灵敏度及特异性,是一种高效的超声诊断手段。本研究结果显示,超声造影引导下穿刺活检术对肝癌诊断的特异性、灵敏度、准确度均较常规超声引导下穿刺活检高,与上述研究结果一致,表明超声造影引导下穿刺活检对良恶性肝脏肿瘤的鉴别诊断具有更高的应用价值。分析原因可能是超声造影中选用的造影剂微粒直径较小,更容易通过微小血管,反映病灶组织微循环灌注情况,从而提高对微小病灶的检出率。超声造影可实时、动态显示造影剂的灌注时间顺序、空间分布及对应差异,有助于临床医师提高对肝癌组织的检出率;超声造影引导下可准确分辨肿瘤周围坏死组织边缘,更加准确地提取活检组织,且能够准确判断转移瘤的活动性,对患者病情的各个阶段实现动态观察,更加全面地对患者肝癌组织周围血流灌注情况进行分析,进而有效提高临床诊断效能。

此外,本研究仍存在一定的局限性,样本数量较少,且造影剂通过时间较短,可能会在一定成程度上降低对肝癌组织的检出率;并且超声造影引导下穿刺活检属于有创性诊断,对年龄较大的患者或伴有不同程度慢性疾病患者具有一定风险,且因该类患者由于疾病对机体的消耗,使得自身免疫力降低,在一定程度上限制超声造影穿刺活检的应用范围。

综上所述,与常规超声引导下穿刺活检术相比,超声造影穿刺活检是鉴别诊断肝癌较理想的手段,具有创伤小、安全性高且穿刺成功率高、诊断符合率高等优点,值得临床推广应用。