缘何除菌后还会患上胃癌

受访专家

于剑锋

首都医科大学附属北京朝阳医院消化内镜中心负责人，主任医师。北京中西医结合学会消化内镜委员会委员，北京医学会消化内镜分会ERCP学组委员。在消化内镜诊断与治疗方面擅长静脉曲张或非静脉曲张内镜下止血术，食管、胃、结肠等消化道早癌的内镜下诊断及切除，晚期肿瘤内镜下介入支架置入，ERCP及相关治疗，内镜下胃造瘘术，经口内镜下肌切开术（POEM）、经黏膜下隧道食管肿瘤切除术（STER）、内镜下胃壁全层切除术（EFR）等操作。

门诊时间：周一下午

今天的故事从一位“大呼冤枉”的胃癌患者赵先生开始。赵先生今年59岁，在3个月前做了一次胃镜检查，确诊为胃癌。可赵先生不能接受这个结果，他觉得自己是天底下最冤的肿瘤患者。原来3年前，他在一次呼气试验检查中发现自己感染了幽门螺杆菌，知道这个菌可能致癌的他赶忙去就诊，进行了根治治疗。本以为可以高枕无忧的他，最终没有逃过胃癌的重重一击。首都医科大学附属北京朝阳医院消化内镜中心负责人于剑锋分享了自己的看法。

胃癌黑手——幽门螺杆菌

幽门螺杆菌是我们胃里一种常见的寄生菌，感染后主要会引起胃肠相关的疾病，约90%是慢性活动性胃炎，约40%是慢性萎缩性胃炎，15%—20%是消化性溃疡，1%是胃癌或胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。

世界上有很多人受到過幽门螺杆菌的感染，而在有些国家几乎90%的人都感染过这种细菌。人们通常是在幼年时就受到感染，5岁以下的儿童占50%。幽门螺杆菌感染最初会造成慢性胃炎、胃溃疡、胃萎缩，严重者则发展为胃癌。从婴幼儿时期至老年，所有年龄层的人几乎都是幽门螺杆菌的易感人群。

很多人好奇，为什么这种细菌可以不怕强酸性的胃酸，这其实与它特殊的能力有关。幽门螺杆菌能分泌尿素酶，这种酶能够与含有氮元素的物质进行反应，生成氨气。而我们吃的食物中，大部分都是含有氮元素的。氨是偏碱性的，所以它放出的氨越多，就越不会受到胃酸的侵蚀，相当于幽门螺杆菌套上了一层氨做的金钟罩。除了能抵御胃酸，这种改变环境的能力还能够影响一般的药物，直接的结果就是幽门螺杆菌“很难杀”，所以标准的“四联方”治疗都需要两种抗生素。

除菌后却出现胃癌，是除菌做得不对吗

一般来说，幽门螺杆菌治疗的原则推荐“发现即根治”，即使已患上胃癌的患者，也能从根治中受益。那为什么开头的这位赵先生，在根除后却依然患癌呢？

通过回溯患病经历，于主任发现，3年前赵先生碳13呼吸试验的结果虽然是阴性，但他出现了重度的萎缩性胃炎这一癌前疾病，同时因为长期的应酬和疏忽吃药，也没有定期复查。赵先生其实是放任了严重的癌前幽门螺杆菌，于是，短短3年时间就加速走向胃癌的道路。

于主任表示，赵先生在发现并清除幽门螺杆菌后，只做对了远离胃癌的第一步，第二步还要定期复查幽门螺杆菌和胃镜的相关检查，一方面警惕二次感染，更重要的是及时干预发现的癌前病变，才能更好地远离胃癌的侵害。

除菌后胃癌，病因有二

“值得注意的是，赵先生这种情况其实并不少见。”于主任强调，赵先生这种情况有一个专有的名词——除菌后胃癌，属于胃癌中一个特殊的小分类。临床中，会将除菌治疗后一年以上发现的胃癌，叫作除菌后胃癌。

胃癌的发生其实是多因素共同作用的结果，其中遗传、环境、饮食因素都会促进非癌的胃病变转变为胃癌，比如高盐饮食、抽烟饮酒、缺乏维生素C等都会促进胃癌转化。除菌后反而被发现胃癌的，可能与以下原因有关。

1. 原因一：除菌前有胃癌，除菌后增加了发现难度

（1）太小：胃癌本身体积小，平均直径在8—10毫米，有些甚至小到1—2毫米，一般情况下胃镜根本发现不了。而在除菌后慢慢生长，尺寸突破一定的界限，于是就被胃镜发现了。

（2）颜色趋同：除菌后，胃窦会出现红黄交织的花斑改变，是一种炎症反应。如果在这种底色上再出现癌组织，颜色趋同会扰乱医生的视野，增加发现胃癌的难度。

（3）被掩盖：除菌后，胃癌的表面会出现一层相对正常的细胞，称之为非癌上皮，使癌细胞隐藏起来。

2. 原因二：除菌前存在癌前病变

胃癌前病变指的是与胃癌相关的胃的良性疾病，包括常见的萎缩性胃炎、胃溃疡等；癌前病变指的是上皮内瘤变。

于主任表示，现有的研究表明，清除幽门螺杆菌是能够大大降低胃癌的发生率，但不是杜绝。如果除菌之前没有胃癌，但有癌前疾病或癌前病变，除菌之后发展为胃癌的可能性虽然降低了许多，但这种可能性仍存在。

因此，如果同时存在幽门螺杆菌感染和癌前病变，那一定需要高度重视。在根治幽门螺杆菌的同时，也就癌前病变的控制、干预方法咨询医生。尤其是根治结束后，不能忽视癌前病变的规范治疗和随访。

除菌那些事，专家一次说清楚

问题1：除菌后应该以什么频次复诊？

于主任答：根据中国胃癌筛查和早诊早治的指南，如果患者只有一个部位的萎缩性胃炎或者肠上皮化生，建议3年做一次胃镜；如果是多部位萎缩或重度萎缩性胃炎、肠上皮化生，建议2年做一次胃镜。

问题2：既然除菌后胃癌不易被发现，是不是查出幽门螺杆菌后，必须做胃镜，看有没有胃癌再除菌？

于主任答：建议年龄大于40岁、曾患过癌前疾病、父母或者子女患有胃癌人群、有其他容易并发胃癌因素等的高危患者，建议先尽快做内镜检查。

问题3：除菌后胃镜不易发现胃癌，那要做什么检查才能排除胃癌风险？

于主任答：除了普通内镜检查外，对于高危幽门螺杆菌感染者可以使用放大内镜，将可疑病变放大几十倍甚至百倍，观察表面结构以及血管走行进一步确定病变性质；也可以进行活检取样来确定病变性质。此外，还可以通过检查血清的胃蛋白酶以及胃泌素17两个指标，为辨别是否为高危人群提供依據。

问题4：在什么样的阶段除菌能够远离胃癌？

于主任答：当面临不一样的胃部疾病阶段，在不同阶段清除幽门螺杆菌的“收益”也是截然不同的。尤其是在胃黏膜没有发生萎缩之前，及时清除幽门螺杆菌可以大大降低罹患胃癌的风险，红线以左的就是根治幽门螺杆菌收益最大的阶段。

问题5：服用除菌药物后，有不适怎么办？

于主任答：在疗程期间，可能会出现口苦、大便发黑、恶心、腹泻等症状。随着疗程的结束，症状会自然消退，可以加用改善胃肠动力或者调节肠道菌群的药物。

还有一小部分患者可能出现皮疹、胸闷憋气、心慌等过敏症状，此时就要立刻停止疗程，就诊查明过敏原再调整除菌方案。

（编辑    车    翀）