鄂尔多斯市成年女性下生殖道病原体感染现状及影响因素分析

陈思淼,王亚坤,戴钰,高峰,刘美丽,陈汶

(1 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院,北京 100021;2 内蒙古鄂尔多斯市伊金霍洛旗妇幼保健院; 3 内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗妇幼保健院)

性传播感染(STI)是威胁女性健康的重要公共卫生问题[1],常见病原体包括病毒、细菌、衣原体、支原体、滴虫等,感染常发生于性生活活跃的育龄女性,具有发病率高、流行范围广、病原体耐药以及治愈后复发率高的特点[2-4]。根据世界卫生组织的数据,全世界每天有超过100万例新发STI。女性下生殖道感染与宫颈炎、盆腔炎、不孕、早产、死产等多种妇科和产科疾病有关[5-9],预防和治疗下生殖道感染对于促进女性健康具有重要意义。人乳头瘤病毒(HPV)感染是世界范围内最常见的STI之一[10],性传播病原体的联合感染在临床上较为常见[11]。HPV感染是子宫颈癌发生发展的必要条件[12],除人乳头瘤病毒外其他性传播感染(non-HPV STI)也可能与子宫颈癌前病变相关[13-15]。因此,我们推测不同性传播病原体间关系密切,然而它们感染之间的关系较少被关注。由于受实验检测方法学的限制,既往研究较多分析HPV感染的影响因素[16-17],non-HPV STI的影响因素尚不明确。本研究以鄂尔多斯市子宫颈癌筛查女性为研究对象,了解其下生殖道感染状况及感染趋势,探讨不同病原体感染的相关性,分析non-HPV STI的影响因素,以期为女性下生殖道感染防治提供一定的流行病学证据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年6—12月,通过整群抽样选取鄂尔多斯市2 985名子宫颈癌筛查受试者为研究对象。纳入标准:①年龄为21～64岁,具有完整子宫颈;②健康状况良好,能接受例行子宫颈癌筛查。排除标准:①有临床怀孕可疑症状或产后8周内的女性;②在身体或者精神上无法接受例行子宫颈癌筛查。所有的研究对象均自愿参加本研究并签署知情同意书,本研究经中国医学科学院伦理委员会批准,研究流程见图1。

图1 研究流程图

1.2 基本资料收集

培训本地妇幼保健院医护工作人员,通过结构化问卷调查收集妇女基本信息,包括年龄、教育水平、吸烟史、饮酒史、婚育史、是否绝经、月经初潮年龄、避孕措施、安全套使用、性伴个数、HPV感染等,采用双人录入和两遍核对的方法建立数据库。

1.3 病原体检测

由妇科医生采用宫颈采样拭子收集宫颈脱落细胞标本,放入液基细胞保存液中用于细胞学诊断,剩余宫颈脱落细胞样本于-80 ℃保存。2021年7-8月,取1 mL细胞保存液提取细胞总DNA,采用人生殖道病原体微生物核酸检测试剂盒(广州迈景基因医学科技有限公司)和KM MiniSeqDx-CN测序仪(广州市金圻睿生物科技有限责任公司)进行下生殖道病原体检测。检测病原体种类包括HPV、沙眼衣原体(CT)、微小脲原体(UP)、解脲脲原体(UU)、阴道毛滴虫(TV)、单纯疱疹病毒(HSV)、人型支原体(Mh)、生殖支原体(Mg)、性病淋巴肉芽肿L1和L2型(LGV1/2)、淋球菌(NG)、梅毒螺旋体(TP)和杜克雷嗜血杆菌(HD)。该检测可区分17种中高危HPV(HPV16/18/26/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/66/68/82)、10种低危HPV(HPV6/11/40/42/43/44/55/61/81/83)和3种HSV(HSV1/2/3)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 不同病原体感染率及感染趋势

本研究共纳入2 985名21～64岁女性(平均年龄(42.8±8.9)岁),其STI总感染率为80.1%(95%CI=78.7%～81.5%),non-HPV STI的感染率为78.3%(95%CI=76.7%～79.7%);感染率排名前5位的病原体依次为UP(62.0%)、Mh(31.4%)、UU(18.8%)、中高危HPV(18.7%)以及TV(9.5%),感染率较低的病原体则包括Mg(1.3%)、LGV1/2(1.2%)、HSV2(0.2%)和NG(0.2%),TP、HD、HSV1和HSV3均未检出。STI总感染率在不同年龄组差异有统计学意义(χ2=24.995,P<0.001)。UP、Mh、TV和CT感染率随年龄增加呈先上升后下降趋势,感染率最高的年龄段为40～49岁;UU和低危HPV感染率随年龄的增加而增加;中高危HPV感染率呈现“双峰”现象,感染高峰分别出现在 30～39岁和50～65岁年龄段。Mh、CT、Mg以及低危HPV的感染率趋势检验差异具有统计学意义(Ztrend=-3.503～4.120,P<0.05)。见表1。

表1 不同病原体年龄别感染率(χ/%(95%CI))

2.2 不同病原体感染的相关性分析

Spearman相关性分析结果显示,大多数病原体感染间呈正相关关系,但相关性较弱,仅UP与UU感染间呈负相关关系。见表2。进一步分析non-HPV STI与不同α种HPV感染的相关性结果显示,Mh和UU均与α9/7/6/5-中高危HPV、α8-低危HPV感染呈较弱正相关,UP仅与α3-低危HPV感染呈较弱正相关。见表3。

表2 不同病原体感染间的Spearman相关系数

表3 non-HPV STI与α种HPV感染间的Spearman相关系数

2.3 non-HPV STI的影响因素分析

单因素分析结果显示,non-HPV STI阳性者与阴性者在年龄、教育水平、绝经、婚姻状况、吸烟史、月经初潮年龄、避孕措施、安全套使用、性伴个数、首次生育年龄、活产生育数、中高危HPV感染和低危HPV感染等方面比较,差异具有统计学意义(t=2.150、3.463,χ2=1.959～2 985.000,P<0.20)。见表4。

表4 女性下生殖道non-HPV STI影响因素的单因素分析

建立多因素非条件Logistic回归模型,其变量赋值见表5。多因素分析结果显示,年龄40～49岁、吸烟、避孕、中高危HPV感染和低危HPV感染是non-HPV STI的独立危险因素,绝经、其他婚姻状况、月经初潮年龄、首次生育年龄、安全套使用、活产生育数≥3个是其独立保护因素。见表6。

表5 Logistic回归模型变量赋值

表6 女性下生殖道non-HPV STI影响因素的多因素分析

3 讨 论

本研究结果显示,鄂尔多斯市成年女性下生殖道病原体感染水平较高,UP感染率位居首位。脲原体为机会致病菌,常在正常阴道菌群中被分离出来,包括UP和UU两类,有其他研究也报道过在女性下生殖道中UP的感染率高于UU的现象[18-21]。Mg、HSV2、NG等感染率较低,TP、HD、HSV1和HSV3在研究人群中均未检出,提示上述病原体可能为低流行病原体种类。

本研究结果显示,大多数病原体感染间呈较弱正相关关系,表明已获得STI可能增加其他STI的风险[11,22]。虽然UP与UU同属于脲原体,但是两者之间呈显著负相关,表明UP与UU可能存在相互竞争抑制。女性下生殖道是女性生殖系统重要的组成部分,包括阴道和子宫颈,主要由复层鳞状上皮组成黏膜屏障。健康女性阴道微生态处于动态平衡,多种致病微生物的感染可破坏阴道微生态的动态平衡,并上行延续至宫颈,进而导致疾病的发生发展。在此部位病原体之间、病原体与宿主之间作用机制复杂[23-26],因此,病原体间的作用关系仍需进一步研究和谨慎解释。

本研究结果还显示,与21～29岁年龄段者相比,40～49岁年龄段者发生感染的风险更高,这可能与其性生活活跃状态有关。本研究结果表明,避免过早性生活、增强健康意识和采用安全套作为避孕措施有助于减少病原体感染的发生。值得注意的是,本研究发现绝经是non-HPV STI的独立保护因素,但既往有研究显示绝经是HPV感染的危险因素[27]。我们推测虽然绝经状态对女性激素水平、阴道微生态环境和免疫清除功能带来影响,但是不同病原体针对绝经改变其感染危险性的变化可能不同。此外,HPV感染是non-HPV STI的危险因素,HPV可能可促进non-HPV STI的发生,病原体的合并感染现象在其他研究中也曾多次被报道[28-30]。

本研究首次利用二代测序技术评估多种STI病原体在女性自然人群中的流行状况,首次采用Spearman相关性分析检验多种病原体感染之间的相关关系,首次从non-HPV STI角度探讨其影响因素。但本研究也存在一定局限性:首先,人群年龄分布不均,20～29岁年龄段人数较少,可能存在一定偏倚;其次,受样本量和感染人数限制,感染率较低的病原体相关分析较为困难;最后,本研究为横断面设计,并且通过检测病原体DNA而非检测RNA或培养法来判断感染状态,因此,阳性结果可能为既往感染,造成一定假阳性。

综上所述,鄂尔多斯市成年女性下生殖道病原体感染率较高,病原体感染可能存在相互促进的关系,年龄、绝经、吸烟史、HPV感染等与发生non-HPV STI密切相关。了解病原体感染的分布及影响因素对本地区女性下生殖道感染防治具有一定指导意义。