农村慢性疾病自报率低，健康不平等如何影响我们？

王佳薇　刘欢

马晓晨，北京大学中国卫生发展研究中心助理教授，副研究员，博士生导师。中国卫生经济学会公共卫生经济专业委员会委员。2015年博士毕业于加州大学戴维斯分校，斯坦福大学联合培养。

2020年，学者马晓晨在基于北京大学中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的数据分析城乡居民共病的疾病谱差异时发现，城乡之间中老年人自我汇报的慢性疾病有很大不同。在城市，排名前三的疾病是高血压、糖尿病、高血脂，农村自报比较靠前的则是疼痛类疾病，比如胃痛和关节痛。但实际上，从客观的流行病学调查来看，高血压、糖尿病这类疾病的发病率在城乡是一样的。这个发现，成为他正在主持的国家项目（《基于行为经济学理论的农村心血管代谢疾病健康管理模式及政策优化研究，2022/01-2025/12》）的其中一个线索。

农村人群自我汇报的发病率为什么比城市低？

“这背后显示出城乡之间基本卫生服务可及性差异所造成的疾病知晓率、治疗率和发病率的差异。而且，疼痛在医学关怀里属于一个亟需解决的问题，不是简单的创伤，为什么农村的中老年人自报的都是疼痛类，这也引人深思。这些巨大的系统差异都反映了城乡之间高效优质的卫生服务可及性的差别。”马晓晨说。

城乡之间健康的系统性差异，也出现在他多年前对农村儿童眼健康的调研中。

2011年，马晓晨在西部农村地区的学校调研时发现，班上的孩子们喜欢眯着眼睛看黑板。类似的场景与他在城市里观察到的迥然不同，“城市学校每个班里总有几个戴眼镜的孩子。”他好奇这个差异背后的原因，与农村学校的校长聊起，对方不以为意，“我们的孩子眼睛好得很。”

“其实真不是。”马晓晨后来与团队调研了西部地区的252所学校、超过两万名学生，结果显示，近视的孩子中超过85%的人没戴眼镜。这与麦肯锡于2019年发布的报告《在一代人的时间内消除不良视力——2050年如何消除未矫正的屈光不正？》里描述的情况相吻合。报告显示，2018年全球共有27亿人的不良视力未得到矫正，其中中国人群占比22%，约为5.9亿人，位居全球第二。

2012至2014年，马晓晨与研究团队设计了一系列干预实验：在西部地区免费分发眼镜，做健康宣教帮助当地学生改善视力和心理焦虑。后来他将这项实验写成博士论文，并以此获得北京大学中国卫生发展研究中心的教职。

自2009年在美國攻读经济学博士学位起，马晓晨的研究始终围绕健康不平等，“我们提倡全民健康，但怎样让更高效优质的卫生服务覆盖到更广袤的农村地区，还有很长的路要走。”不只是农村儿童的眼健康，最近几年，在老龄化的背景下，他的视角同样瞄准农村人群多重慢病的管理模式及政策优化。以他2023年正在做的关于农村心血管共病的项目、2018至2020年针对农村老人白内障问题的项目为例，他发现尽管医学在这些领域取得了巨大进步，但许多人患病后未能“早诊早治”。“在约定俗成的社会规范下，许多老人把自己的需求摆在相对靠后的位置，健康需求尤其更后。”种种观察让他看见数据背后的人性（humanity beneath the data），并愈来愈理解单一干预实验不起效果的原因。

《南方人物周刊》近期采访了马晓晨，对话由他针对农村儿童眼健康的一系列干预实验开始，谈及农村儿童和老人的抑郁比例、医疗体制改革背景下公共卫生治理的碎片化，以及一个研究者在健康不平等现实下的无力和自省。

人：人物周刊 马：马晓晨

城乡的知晓率和治疗率差异

人：一个经济学者，为什么会关注农村儿童的眼健康？

马：我博士读的专业是发展经济学，这一领域有几个重要的概念：一是刘易斯（William Arthur Lewis）的二元经济模型，意思是说发展中国家有两个并存的部门，一个是发达的工业城市部门，另外一个是人口众多但落后的农村部门，这个模型放在中国也非常贴切；另外一个在发展经济学中非常受重视的概念是“人力资本”。诺贝尔经济学奖得主詹姆斯·赫克曼（James Heckman）曾指出，一个国家的经济实力或者说经济发展的潜力取决于国家人力资本的水平。这两个概念放在中国情境下，我们研究的出发点是缩小城乡间的人力资本差距。

2011年还在读博士时，我做过一项关于西部地区（陕西、甘肃、宁夏、青海等）农村学校和东部地区打工子弟学校的调研。我们当时关注撤点并校（记者注：2001年起正式施行的“因地制宜调整农村义务教育学校布局”的改革）政策下农村小孩的营养与健康问题。那个夏天，我们在调研时看到城里学校每个班上总有几个戴眼镜的学生，但相同年级的农村学校却没有一个学生戴眼镜。作为研究者，我们很想探究这是为什么。

城乡之间的人力资本差距，其中一个原因是健康准备（health readiness）的差异。眼科医生认为，近距离用眼习惯及室内灯光对视力很重要。可是对比城乡校园的照明条件，农村学校并没有优势，而且很多学生是留守儿童，他们的近距离用眼也不一定规范。所以，我们当时觉得城市学生近视的发病率不一定会明显高于农村，可是当我们与农村学校的校长、老师们聊天时，他们会说自己的学生眼睛好得很。

其实不是这样的。我们2012年做的调研发现：经过严格的验光测试，农村学校有近四分之一10岁左右的孩子是近视的——这个比例与城市的情况差不多。同众多常见疾病一样，城乡之间的人群就发病率而言没有显著差异，但就知晓率和治疗率而言，却有很大不同。

马晓晨在河北、云南等地调研农村老人白内障问题。图/受访者提供

人：为什么大家普遍认为孩子们“眼睛好得很”？

马：一方面，他们觉得戴眼镜会让视力越来越差。另一方面，眼镜质量是否过关、戴眼镜是否真的能让视力提高，这些因素都存在着巨大的城乡差异。更重要的一点是，很多学生根本不知道自己近视。我们当时针对西部地区的调研覆盖了超过252所学校的两万人，结果显示，近视的孩子中超过85%的人是没戴眼镜的。

如果我們认可一个国家的经济发展取决于它的人力资本水平这条逻辑，那么，目前中国存在着巨大的城乡差距，背后的原因之一可能是农村地区的健康准备不足。眼健康问题是普遍存在的、被忽视的，其实也非常容易被干预，顺着这个逻辑，过去十几年我们一直在关注眼健康领域。

我们除了分发免费眼镜这类干预措施，还会针对老师和校长做一些健康宣教和科普。在这个过程里，老师最关心成绩，学生最关心戴上眼镜后会不会被同学笑话，家长最担心孩子戴上眼镜后变得越来越近视。做健康宣教时，我们要跟他们讲明这些观念是错误的，事实上，戴眼镜让孩子们的近视速度减缓了。已经近视的人是不可逆的，我们只能减缓近视度数的增长。

纯粹的健康宣教是无效的

人：你之前提到很多老师对戴眼镜有误解，沟通时要如何说服他们？

马：我们准备了大量材料，分人群做了一批健康宣教工作，但后来通过对照实验发现这些工作是无效的。它没有改变任何人的行为，原因之一是学校老师也认为戴眼镜会让学生视力越来越坏。

这其实是非常典型的反事实，想要证明这件事最好是平行宇宙中有两个人，一个戴眼镜一个不戴，但我们做不到这点。大家能看到一个人戴眼镜后视力越来越差，但看不到的是，同一个人不戴眼镜视力其实会变得更差，当我们把这些讲给老师听，并告诉他们戴眼镜有助于提升学生成绩，他们会听的。另外，我们还在后续的实验中叠加了教师的激励部分，请他们鼓励和监督学生戴眼镜。当免费发放眼镜和健康宣教的效果叠加，学生的眼镜佩戴率达到了将近80%，并且依从率很高。

我们发现，整个过程里纯粹的健康宣教是没用的，比如我们提倡吸烟危害健康，这类倡议其实并不起太大作用，所以要讲给对的人听。在戴眼镜的实验里，很多孩子是留守儿童，我们跟他们的爷爷奶奶讲戴眼镜的作用常常无济于事。老师才是真正起作用的人，当我们转换语言，告诉老师戴眼镜有助于提升学生成绩，老师们会听的。

人：这项研究后来有跟进吗？

马：比较困难的是，我们不好判断他们戴的那副眼镜是原来分发的还是后来新买的。比起老师，孩子可能比较容易改变，但不够持久，需要老师的监督。2013至2014年，我们的实验开始培训老师做视力筛查，如果筛查出学生的视力不佳，他们就可以督促家长带孩子们去县城配眼镜。虽然学校有一年一度的体检，但在视力筛查这方面落实得不那么严格。我们与北京同仁医院、中山大学眼科中心合作，邀请他们为老师培训。只要组织得当，老师完全可以胜任筛查视力的工作，这其实不是特别难的事，

农村的异质性太大，免费发眼镜其实不可持续。我们后来做了一个实验发现，有相当一部分人是愿意花钱买眼镜的。2016年，我们成立了“看清未来”公益团队，希望在县城建立视光中心，为更多人提供可持续的优质的服务。

和很多重大公共卫生问题一样，眼健康有治理碎片化的问题。以儿童的近视为例，儿童的近视，很多地方是教育部门在管。眼镜生产由工商质监部门管理，很多县城的医院没有专门的视光服务，大家还得去眼镜店测视力。眼镜店呢，则由人社部门发证管理。这么简单的一件事却牵涉多个部门，这就会导致即使大家有了眼健康意识，但没有相应的治疗、控制，依然是无效的。而且，2009年，我们开始推动医疗卫生体制改革，其中之一是公立医院要突出其公益性，不能从事任何盈利性的服务，这也导致一些县城医院能提供的视光服务受限。我们做过一项调研，发现许多农村孩子配的眼镜质量非常差，验光度数也不准。这些都是供方的问题。要解决也不难，我们把教育部门和卫生部门的人联系在一起，在县医院租了场地，负责培训他们医院的眼科医生，这对他们也有利。对公立医院而言，给老百姓提供一个质量说得过去的眼视光服务很重要。2016至2020年，我们在全国4个省、23个县开展这些工作。

看不见的焦虑

人：在实验中，为了提升受访者对免费眼镜的使用率，你们设置的干预组中有一组是代金券机制，结果表明这一组人对眼镜的使用率高于免费发放眼镜的干预组。但有趣的是，当免费配发眼镜与健康宣教相叠加时，免费配送眼镜的成效反而更高。

马：免费发眼镜和健康宣教叠加时成本有效性更高。至于原因，我们猜想有两种可能。从经济学角度而言，眼镜券有事先和事后机制，事先机制帮助我们筛选出那些可能不会戴眼镜的人，而事后机制会让他们更加珍惜眼镜，因为他们拿眼镜券去店里兑换眼镜付出了一定的劳动。但事先筛选机制可能会筛掉那些健康宣教起作用的人。另一种假说则是，健康宣教是一种信息，帮助家长和老师更重视戴眼镜。但眼镜券本身也是一种信息，两者叠加不见得有额外的效果。

人：它的有效性要怎么衡量？

马：最显而易见的是学生戴了眼镜后视力矫正是不是足够好，另外的学业成绩和心理健康则是下游指标。最近两年由于疫情，在校学生的心理健康得到更多关注，但这些问题十年前就存在，并且在农村地区十分普遍。我们的研究（使用国际通用的抑郁自测量表CES-D）发现，学生的抑郁倾向很大一部分来自于学业焦虑——担心自己学不好以及和同学的对比。那么，戴眼镜在提升学习成绩的基础上也可以帮助大家缓解焦虑。

人：你们在和孩子们接触时也可以感受到他们的焦虑情绪吗？

马：这十年间有了很大的改善。十年前我去甘肃、陕西等地调研时，很多孩子非常怕生人，现在好很多了。我不是心理学家，没办法去评价，但这是我最直观的感受。其实不仅是儿童，农村中老年人群抑郁的现患率男性为35%，女性则为49%，这些都远高于城市（参见北京大学中国卫生发展研究中心《城乡差异视角下我国中老年人群多重慢病问题》）。

浙江东阳市东阳江镇上陈村内，志愿者为老人筛查白内障。图/视觉中国

“他真的理性吗？”

人：如果说十年前农村地区近视孩子的问题是大家对戴眼镜有误解，那么他们今天面临的问题是什么？

马：现在即使眼镜价格很贵，家长也愿意花钱，但问题是眼镜的质量好不好。这其实不只是眼健康领域的问题。怎样获得优质高效的卫生服务是农村普遍面临的困境。

过去十年，中国发生了很多变化。2009年，我去美国读博，等到2015年毕业时，六年间中国的经济翻了一番。这太震撼了，我记得当时自己常跟来自全球各地的同学讲。哪怕他们不是中国人，也会想来看一看。另一方面，我一直在做健康不平等方面的研究，我发现在这样一个巨大的经济体中，许多人的生活没有得到显著改善，意味着这个蛋糕分配存在不平等。当然，这是一个世界性的难题，非中国独有。未来国内的老龄化和城市化进程不可逆转，作为公共卫生研究者，我们要思考的是如何在保障高效优质的医疗服务的同时又控制住成本。

人：提到老齡化，我注意到你其实也在做农村老人白内障相关的调研。有趣的是，对白内障手术的认识常常偏信于不好的事情，其实也阻碍了大家做出一些实际的改变。

马：阻碍他们改变的原因可能更复杂。在许多老年人的心中自我不是最重要的。比如你去河南农村问一个老人最重要的事情是什么，他大概率会说，把钱省下来让儿子娶上媳妇；或是把房子加盖一层。在这种社会规范下，个人把自己的很多需求放在相对靠后的位置，健康需求甚至更加靠后。在这样的逻辑下，眼健康更加容易被忽视，毕竟，和中风相比，从白内障到失明是漫长的过程。

人：经济学家怎么看待这种社会规范？

马：其实没有特别好的解决方案，我们能做的是描述和刻画现状，更多地了解他们真正的需求。说回我们刚刚聊的干预研究，干预其实建立在“人都是‘理性的”这一假设基础上。当我们针对认识不足、条件受限的对象进行干预时，我们以为他会做出改变，事实上并没有。这时候我们会想：他真的理性吗？要推翻自己的假设吗？

其实可能是我们作为研究者太傲慢了，对他们在意的事情了解得不够。另外，我们也要认识到认为“每个人都会做出理性选择”的假定可能很狭隘。很多时候，人不可能一直最大化自己的利益，人的理性会受到各样的限制，比如偏见。我之前在斯坦福的同事做的研究与非洲疟疾有关，这是当地典型的健康问题，它也很好预防，挂上蚊帐就可以了，但大部分人都不挂，他们用蚊帐去捕鱼。即使免费分发蚊帐给他们，也只有不到50%的人会领取。原因很大一部分来自于“现时偏误”（present bias，即对即时满足的渴望）——健康是需要当下付出成本而在未来获得收益的产品，而对某些更偏好“当下”的人而言，如果当下付出的东西不会立刻看到成效，他们就不做了。另外一点则源于大家对风险的厌恶，比如很多老年人因为担心结果而不愿做肿瘤筛查，那是他们权衡后作的选择。有许许多多的原因可以解释干预为什么没有效果，当我们凑近观察，那些冰冷的数据背后，人是这样鲜活。

人：你什么时候意识到这件事？

马：2016年做白内障项目的时候，我每隔一段时间回到田野，就会发现样本里有几个人去世。有时候他们突然中风死掉。可是要细究为什么突然中风，可能他患糖尿病十多年自己都不知道，服用高血压的药也是断断续续，病情一直未能得到很好的控制，结果过早猝逝。这些对我冲击很大，那些场景和做儿童眼健康时的欢乐场面完全不同。无力感是难免的，这也促使我们在数据面前更谦卑，不要自以为读了几篇国际文献就可以指点江山。

健康不平等影响每一个人

人：你的研究围绕健康不平等。我们要怎么定义它？

马：不平等的东西永远存在。在健康方面的差异中，有一部分是我们没办法改变的，比如基因、遗传等差异。我们称之为健康不平等的是另外一些系统性差异，其可以通过社会经济等政策的改变而得到很大的程度的消除，比如城乡差异——这背后很大原因是户籍制度，及其带来的基本公共服务可及性的差异，这些不平等是可以通过政策改进消除的，这些是我们所关心的。

人：农村面临的健康不平等处境会怎样影响城市，以及影响每一个人？

马：表面上我们好像分得开城市和农村，实际上分不开。2021年我们户籍人口的城镇化率是46.7%，但常住人口的城镇化率是64.7%，也就是说，大部分人现在都住在城里，只是一些人没有户口。另外，从时间概念上讲，未来中国相当一部分的劳动力供给还是来自于农村，他们的人力资本水平很大程度上决定了是否能实现中华民族伟大复兴，这与我们息息相关。2015年诺贝尔经济学奖获得者安格斯·迪顿（Angus Deaton）有一个很好的观念，大意是：不平等不仅影响处于劣势的那部分人，事实上，它影响我们每一个人。

人：意识到不平等的现实，我们能做什么？

马：互联网给了很多人可及性，当我们看到一些人遭遇了不公平的对待，我们可以为此发声。不要冷漠，不要习以为常，这些都与我们息息相关。此外，不平等的话题还涉及到“比较”，假如我们平时遇到生活不如意的人，不要一上来就建议对方要怎么做，应该谦卑地看看他们背后的约束条件。做这么多年研究，如果真的说给了我什么，大概是作为一个人要更加谦卑。