艾司氯胺酮联合环泊酚在经内镜逆行胰胆管造影术中的应用

王率兵,衣博龙,李 林

0 引言

经内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)是解除胆道梗阻、清除胆道结石等胆道疾病常见的治疗手段,具有创伤小、手术时间短、成功率高等优势[1-2]。胆道梗阻性疾病患者常为高龄患者,其正常生理功能明显减退,多合并多种基础疾病,并发症发生率显著高于普通人群。合理的麻醉深度可减少刺激诱发的血压升高、心率增快、心肌缺血、心律失常等心血管事件的发生率。良好的镇静与镇痛药物的配伍方案,可维持患者术中血流动力学稳定。既往多采用丙泊酚为主的麻醉方式,而其对循环具有较强的抑制作用,易导致低血压、低灌注、苏醒延迟等并发症[3-5]。环泊酚是一种新型的γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid,GABA),具有循环抑制作用轻、镇静效果强、药物蓄积量少等优点[6-7]。艾司氯胺酮是一种新型的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA),可兴奋交感神经,抵抗迷走神经兴奋诱发的低血压,同时可发挥良好的镇痛、镇静效果[8-9]。环泊酚与艾司氯胺酮联合,可发挥满意的镇静作用,减少循环波动的发生,但相关研究较少。因此,本研究选取2021年1月至2022年6月北部战区总医院行ERCP老年患者100例,以探究艾司氯胺酮联合环泊酚对ERCP患者术中血流动力学、呼吸功能及术中术后不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年6月北部战区总医院择期行ERCP手术的老年患者100例作为研究对象。

纳入标准:①B超诊断为胆总管结石;②行ERCP手术;③年龄>60岁;④ASA II～III级;⑤BMI 18～28 kg/m2。

排除标准:①存在糖尿病、冠心病等慢性疾病病史;②存在肝炎、结核等传染病病史;③存在药物及食物过敏史;④存在精神功能障碍或吸毒史;⑤存在严重肺部疾病病史。

患者按随机数字表法分为2组:舒芬太尼联合丙泊酚组(对照组,50例)和艾司氯胺酮联合环泊酚组(试验组,50例)。对照组男 25例,女 25例,年龄(66.0±3.3)岁,BMI (24.2±2.5)kg/m2,有高血压病史者27例,ASAⅡ级24例,ASAⅢ级 26例,血红蛋白(123±12.6)g/L,白细胞(8.1±2.3)×109/L,直接胆红素(143±99.5)μmol/L;试验组男28例,女22例,年龄(64.2±3.0)岁,BMI(24.8±2.3)kg/m2,有高血压病史者26例,ASAⅡ级25例,ASAⅢ级25例,血红蛋白(121±11.8) g/L,白细胞(8.4±2.5)×109/L,直接胆红素(157±98.2) μmol/L。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。所有患者对本研究均已知情,并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审查[Y(2020)130],符合伦理学要求。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者术前禁食8 h,禁水2 h。入室时监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2),开放静脉通路。随后左侧卧位,鼻导管吸氧5 L/min,narcotrend监护仪监测镇静深度。麻醉诱导:对照组静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg+丙泊酚2.5 mg/kg;试验组静脉注射艾司氯胺酮0.4 mg/kg+环泊酚0.4 mg/kg。待睫毛反射消失,narcotrend 监护仪提示麻醉深度达到D 0～2以下时即可行ERCP手术操作。麻醉维持:对照组泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h);试验组泵注环泊酚0.4 mg/(kg·h)。ERCP手术由相同术者进行操作。术中根据narcotrend 监测指数及术中体动等情况评估麻醉深度,追加环泊酚剂量,维持合理的麻醉镇静深度,每次静注0.2 mg/kg。术中若患者SpO2<90%,给予托下颌方式改善氧合,若SpO2进行性下降,则暂停手术操作,予以气管插管,机械通气;若 HR降至45次/min以下,视为心动过缓,给予阿托品 0.3 mg;若MAP降至60 mmHg以下或血压下降幅度超过基础值20%,予去氧肾上腺素40 μg。

1.2.2 观察指标 记录两组患者T0(入室时)、T1(诱导后)、T2(进镜时)、T3(开始手术操作时)、T4(苏醒时)不同时间点的MAP、HR、SpO2等血流动力学指标;术中体动、低血压、呛咳、呼吸抑制(SpO2<90%,持续10 s以上且在改善气道通畅和加大氧流量等措施后仍无效)、心动过缓;术后恶心呕吐、谵妄及呼吸抑制。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血流动力学变化比较 T0、T1时,两组MAP、HR、SpO2变化差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3、T4时,试验组 MAP、HR、SpO2的数值波动均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各个时间点MAP、HR、SpO2变化比较

2.2 两组患者T2与T3时不良反应比较 与对照组相比,试验组T2与T3时,体动与呛咳发生率差异无统计学意义(P>0.05),表明两种麻醉药物配伍均可抑制手术刺激,提供满意的镇静深度,而试验组心动过缓及呼吸抑制发生率明显降低,且术中低血压发生率明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中不良反应比较[例(%)]

2.3 两组患者术后不良反应比较 与对照组相比,试验组术后谵妄与恶心呕吐发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不良反应比较[例(%)]

2.4 两组患者苏醒及出室时间比较 与对照组相比,试验组患者苏醒及出室时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者苏醒及出室时间比较(min)

3 讨论

行ERCP术的患者多为高龄,常合并肺部、心血管疾病,手术过程需要侧卧位,易发生呼吸抑制、低血压、心动过缓等并发症[10]。此外,内镜刺激咽喉部可能导致患者呕吐、呛咳、体动等不良反应,影响手术操作[11-12]。合理麻醉深度可使患者自主呼吸与血流动力学稳定,可避免上述不良事件的发生。然而,镇静深度过深,可增加缺氧、低血压的发生率,造成患者认知功能障碍、脑梗死、心梗等严重后果[13-14]。研究表明,非插管镇静麻醉利于高龄患者手术,可避免呼吸机相关肺损伤及延迟气管拔管[15]。在完善的血压、呼吸监测及抢救设备的保障下,镇静麻醉舒适度更高,医疗费用更低,并发症更少,术后苏醒更快,住院时间更短。

环泊酚用于ERCP手术镇静,具有起效迅速、代谢较快、注射痛小等特点[16]。目前,内镜麻醉常用丙泊酚,但其不能完全抑制 ERCP 术中因疼痛刺激引起的体动反应,剂量较大时,可导致心血管抑制、呼吸抑制等不良反应。与丙泊酚相比,环泊酚不抑制呼吸频率及心率,苏醒质量较高,非常适用于想保留自主呼吸的手术[17]。使用环泊酚期间,较少患者需要血管活性药物,无需托下颌甚至面罩通气,更无需人工或机械通气等补救措施。此外,环泊酚应用于无痛胃肠镜检查中可控性好,苏醒质量较高,但仍有患者因疼痛引发体动、坠床、消化道黏膜擦伤、撕裂、穿孔等并发症。因此,合理镇静的同时辅助完善的镇痛更有利于手术操作及患者预后。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋光学异构体,其药理学特征与氯胺酮类似,主要通过阻滞NMDA受体来发挥镇痛作用[18]。由于其对NMDA受体的亲和力是消旋氯胺酮的2倍,因此其镇痛效果为氯胺酮的2倍。研究发现,艾司氯胺酮与丙泊酚的组合对老年患者围术期应激及炎性反应的影响优于丙泊酚与阿片类药物的组合,且血流动力学更稳定[19]。

本研究中,两组入室时与诱导后MAP、HR、SpO2变化差异无统计学意义,而进镜、开始手术操作及苏醒时,试验组 MAP、HR、SpO2的数值波动均低于对照组,表明艾司氯胺酮联合环泊酚能更好地维持术中及苏醒期血流动力学稳定,避免了术中低血压导致器官低灌注的发生。艾司氯胺酮可兴奋交感神经,增加血压、心率和呼吸频率,拮抗手术操作过程中迷走神经反射诱发的循环和呼吸波动。此外,试验组术中体动、呛咳与对照组一致,而低血压及呼吸抑制发生率更低,显示艾司氯胺酮联合环泊酚在提供完善镇痛、镇静的同时,对呼吸、循环抑制较轻。易强林等[20]在老年胃镜检查术中应用环泊酚+舒芬太尼,发现术中环泊酚+舒芬太尼组镇静评分、苏醒时间与丙泊酚组相比,差异不明显,而低血压、呼吸抑制等事件发生率更低。艾司氯胺酮可抑制中枢和外周NMDA受体相关的疼痛伤害传递,发挥良好的镇痛效果。两组患者术后谵妄、恶心呕吐发生率相当,表明两种药物组合安全性较高且均能应用于ERCP。艾司氯胺酮联合环泊酚组患者的苏醒及出室时间更短,提示艾司氯胺酮联合环泊酚可提高患者苏醒质量,缩短麻醉手术时间,减少麻醉相关风险的发生。

综上所述,艾司氯胺酮复合环泊酚术中呼吸抑制作用轻,体动呛咳少,苏醒迅速,苏醒质量高,值得临床推广使用。

本研究存在一定不足,例如本研究未探究患者远期预后影响,还需长期观察;仍需进行大样本量的研究,以探究两种药物联合环泊酚对患者血流动力学与呼吸的影响;此外,本研究在药品说明书的指导下进行,仍需实验探究不同浓度艾司氯胺酮联合环泊酚在ERCP中的麻醉效果。