基于属性层次模型的替加环素合理性评价

刘晓倩,宋佳伟,范秀英,王牛牛,武亚光

0 引言

替加环素(Tigecycline)是首个用于临床的新型甘氨酰环素类抗菌药物,抗菌谱广、抗菌活性强、耐药率低,在重症感染及耐药菌感染治疗中发挥重要作用[1-2]。药物利用评价(Drug use evaluation,DUE)是根据制定的评价标准评价分析药物使用情况的一种方法,其核心是制定评价标准[3]。近年来,国家要求医疗机构定期开展替加环素合理用药评价并持续改进[4-6],且于2018年发布《替加环素临床应用评价细则》(以下简称“评价细则”)[7],为规范替加环素临床应用合理性评价提供参考和依据。目前,国内外关于替加环素DUE的研究较少,且缺乏统一的评价方法。属性层次模型(Attribute hierarchical model,AHM)是程乾生先生于1997年在属性测度的基础上提出的一种新的无结构决策方法[8],科学合理、简便易行,已广泛应用于其他行业多指标评价[9-10]。近期有研究将AHM法应用于DUE中,证实此法可行性强、认可度高[11-12]。本研究通过制定替加环素DUE标准,并基于AHM法对替加环素用药合理性进行回顾性评价分析,以期促进替加环素合理使用和专档管理。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过临床药学管理系统(PASS)提取2020年1月至2021年6月安徽医科大学附属宿州医院(以下简称“我院”)使用替加环素的全部归档病历,借助医院信息系统(HIS),按照纳入标准和排除标准共收集有效病历109例。纳入标准:使用替加环素且病历资料完整;排除标准:住院时间<3 d,转院、自动出院或放弃治疗、死亡(与替加环素无关)。研究资料已获得我院医学伦理委员会批准(医学伦理审批件号:A2022029)。

1.2 方法

1.2.1 替加环素DUE标准的建立 由我院抗菌药物管理(Antimicrobial stewardship,AMS)团队15位专家组成合理用药评价小组(以下简称“评价小组”)。依据药品说明书、《评价细则》[7]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[13]、专家共识[14]和相关文献[15-17],拟定替加环素DUE标准初稿。结合我院实际情况,评价小组就初稿内容逐条进行讨论和修订,并征求临床科室意见,最终制定替加环素DUE标准,共包括9个一级指标。同时为加强替加环素专档管理的内涵建设[4],将“管理指标”进一步细分为7个二级指标,详见表1。

表1 注射用替加环素DUE标准

1.2.2 确定指标权重并赋分 基于AHM法构造属性判断矩阵,根据计算公式并经一致性检验,确定9个一级指标的权重[8]。为方便比较,将权重量转化为具体数值,即权重系数(用于表示指标间相对重要性,系数越大表示重要性越高,反之越低)[11,18]。同法,确定7个二级指标的权重。为便于计算,单份病历设为满分100分,指标赋分(分)=100×权重系数。

1.2.3 替加环素合理性评价及病历评分 依据DUE标准对替加环素进行合理性评价,实行扣分制,单份病历满分减去不合理指标的分值即为病历得分(Medical record score,MRS)。MRS以等级制呈现,MRS=100分设为A++级、90≤MRS <100、80≤MRS<90、70≤MRS<80、60≤MRS<70和MRS<60分依次设为A+、A、B、C、D 级。

2 结果

2.1 病历情况 109例应用替加环素的患者中,女34例(31.19%),男75例(68.81%);年龄为26～92岁,平均年龄为(69.62±14.45)岁。

2.2 指标权重系数及合理性评价结果 指标权重系数、赋分及不合理例数见表2和表3,指标不合理问题明细详见表4。

表2 一级指标权重系数、赋分及不合理例数

表3 二级指标权重系数、赋分及不合理例数

表4 指标不合理问题明细

2.3 MRS分布及各科室合理性评价结果 MRS为36.23～100分,平均(80.95±13.27)分。MRS等级分布,A++级有16例(14.68%),A+、A、B、C、D级分别为2例(1.83%)、43例(39.45%)、31例(28.44%)、10例(9.17%)、7例(6.42%)。有10个临床科室使用替加环素,各科室MRS等级分布见表5。

表5 各科室病历得分(MRS)等级分布

3 讨论

3.1 基于AHM法替加环素合理性评价的优势 随着《评价细则》的发布,如何利用科学、简便的数理统计方法对替加环素用药合理性做出客观、真实的评价[3],是当前替加环素DUE研究的重点。传统的用药合理性评价方法未区分各指标的重要性及管理的侧重点,一个或多个指标不合理均简单评价为单份病历不合理,促进合理用药的效果有限[12]。《评价细则》说明中指出评价表满分为100分,实行扣分制,根据不合理情况予以扣分,扣完为止,最低为0分,而适应证不符合即扣100分[7]。在实际应用中,发现单个病历存在适应证合并其他一个或多个指标同时不合理的情况。虽然适应证权重分数高足以说明其重要性,但若仅对指标直接赋分,指标权重缺乏一致性检验,无法全面呈现真实情况,可能使评价结果脱离实际[19]。本研究在《评价细则》的基础上,结合我院实际,通过文献阅读法和专家咨询法,制定替加环素DUE标准,基于AHM法进行替加环素用药合理性评价,既考虑了各指标的重要性不同,又通过一致性检验,保证了评价结果的一致性,较传统的评价方法具有明显的优势[18]。同时,本研究结果与文献中采用加权TOPSIS法得到的评价结果一致,与实际工作契合度高[20]。AHM法较加权TOPSIS法,原理简明、算法简单、结果直观,临床认可度较高[9-10,21]。

3.2 基于AHM法的替加环素合理性评价结果分析及建议 研究结果显示,MRS平均分是(80.95±13.27)分,MRS<90分的病历有91例(83.49%),使用替加环素的10个科室中没有科室MRS等级达到A++级或A+级,说明我院替加环素的合理使用和专档管理存在部分问题。一级指标中不合理率较高的是给药方案(65.14%)、管理指标(30.28%)、用法(22.02%)和疗程(15.60%)。主要用药不合理问题:①首剂未予以负荷剂量(45.87%):替加环素为具有较长抗生素后效应的时间依赖性抗菌药物,半衰期为37 ～ 67 h,药品说明书和《评价细则》均要求首剂予以负荷剂量,以使替加环素快速发挥抗菌作用。若首剂未予以负荷剂量,首剂给药后到达稳态血药浓度的时间较长,起效较慢,可能会延误治疗时机,达不到预期治疗效果,且为细菌繁殖提供时间,易引起细菌耐药。②治疗广泛耐药G-菌感染,替加环素单药治疗或联合抗菌方案不合理:因替加环素组织分布广,血药浓度低且为抑菌剂,对广泛耐药G-菌,尤其是对我院检出率较高的广泛耐药肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌等引起的感染,应避免替加环素单药应用,常采用以替加环素为基础的2药或3药联合治疗[22]。研究表明,替加环素单药治疗失败率较高,体外具有协同或相加作用的抗菌药物联合,可更快控制感染、遏制细菌耐药;联合治疗时,可适当降低毒性较高药物的剂量,减少ADR发生。已有研究证实,联合治疗可使患者更多获益,尤其是对严重感染,患者联合治疗病死率低于替加环素单药治疗[23]。③疗程过长或过短且病程中未说明原因:替加环素治疗复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染推荐疗程为5～14 d,治疗CAP推荐疗程为7～14 d,具体疗程应根据感染的严重程度、感染部位和细菌学进展等情况而定[2]。疗程过短易导致治疗失败;过长则易造成细菌耐药,且会增加ADR发生和全因死亡风险。④药物浓度>1 mg/ml:药品说明书规定替加环素静脉输注时药物最高浓度应为1 mg/ml。药物浓度与ADR发生率呈正相关,药物浓度过高会增加ADR发生率[24]。本研究共有15例药物浓度>1 mg/ml,其中200 mg替加环素/50 ml溶媒1例、200 mg替加环素/100 ml溶媒8例、100 mg替加环素/50 ml溶媒7例。⑤静脉滴注时间> 1 h或持续泵入:药品说明书规定替加环素滴注时间为30 ～ 60 min,滴注速度与药物稳定性及治疗效果密切相关。本研究评价的109例病历中,仅有23例医嘱中记录了滴注时间,但其中有5例记录缓慢静滴,有2例记录静脉滴注>1 h,有2例记录静滴2 h,有1例记录持续24 h泵入。近两年,我院为严加管控替加环素合理使用,要求会诊专家、科室主任、开医嘱医师、审方药师和临床药师等层层把关,对用药指征进行事前干预,我院替加环素无指征用药问题已大大减少,本研究结果与我院实际情况相符。但仍有6例(5.50%)使用替加环素无用药指征,包括2例用于泌尿系统感染,2例用于铜绿假单胞菌引起的肺部感染,1例用于轻症感染,1例用于胸心外科手术预防感染。

“管理指标”项下7个二级指标中,除“处方权限”和“培训考核”外,其他指标均存在不合理问题。《评价细则》规定:替加环素处方需由具有高级职称的医师开具,须有信息化支持[7]。虽然我院通过HIS设置了处方权限,“处方权限”的不合理率为0,但本研究发现,在实际工作中我院存在下级医师借用主任的工号进入医嘱系统开具替加环素的现象。7例无会诊专家会诊,2例越级使用超24 h;6例使用替加环素前无病原学送检,说明我院替加环素专档管理工作落实并不到位。

针对替加环素合理性评价结果,建议及时采取有效措施进行综合干预。①行政干预:建立有评价、有反馈、有培训、有考核和有监督的替加环素合理应用管理体系;重视评价结果运用,将结果纳入绩效考核并定期开展阶段性效果评估;强化感染防控,对广泛耐药菌引起的感染、重症感染等切实开展抗感染多学科诊疗(MDT),立足多学科协作。②信息化干预:针对首剂加倍、给药浓度和滴注时间等要求,会诊记录、病原学送检等薄弱环节,在前置审方系统中增设可操作的、精细化的规则,利用信息化手段从源头上进行拦截。③药学干预:充分发挥临床药师作用,深度参与抗感染MDT;对MRS等级为C级和D级的科室,增派专职临床药师入驻,狠抓薄弱科室重点管理;对个别科室的突出问题,抗感染临床药师深入临床,与科室医师进行沟通和宣教;就全院存在的共性问题,及时开展针对性的培训考核。

3.3 本研究的不足 由于AHM法在我国DUE中的应用尚处于探索阶段,目前指标的相对重要性主要取决于评价小组专家的专业认知和主观经验,虽有其合理性、灵活性和可操作性,但因缺乏统一的标准,存在一定的主观性[19],此为本研究的不足。

综上所述,AHM法科学合理、简便实用、结果直观、认可度高,经规范和完善后,可用于医院用药合理性评价。针对扣分值较多的指标及具体不合理问题,及时采取有效措施进行精准干预,由事后点评转变为事前干预,有利于持续改进,可提高医院用药科学管理水平、促进临床合理用药。