慢性萎缩性胃炎OLGA/OLGIM分期及其中医证型评估结直肠腺瘤发生风险的临床意义

霍嘉欣， 吴挺丰， 陈锦锋

1.广州中医药大学第八临床医学院，广东 佛山 528000；2.佛山市中医院，广东 佛山 528000

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）发病率居我国恶性肿瘤第2 位，患病率居第1 位，且发病率呈持续上升趋势[1]，目前绝大部分的结直肠癌在癌前病变基础上发生，其中结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）是结直肠癌最常见的癌前病变，早期发现并切除CRA 可使结直肠癌的发生率下降21%，死亡率下降26%[2]。胃癌也是我国常见的消化道恶性肿瘤，其中胃黏膜萎缩和肠化生统称为慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG），属于癌前状态[3]，有发生胃癌的风险，而幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染在CAG的发生与发展中起重要作用。目前有研究[4]显示H.pylori感染与结直肠癌发生率呈正相关，H.pylori相关萎缩性胃炎增加了晚期结直肠癌的发病风险[5]，而在被诊断为胃癌的患者中，结直肠癌的患病率和风险更高[6]。但目前国内缺乏对慢性萎缩性胃炎OLGA/OLGIM 分期与结直肠腺瘤性息肉相关性报道，慢性萎缩性胃炎、结直肠腺瘤作为癌前状态或病变，而结直肠腺瘤常在体检时通过结肠镜检查才能发现，相对于CAG 缺乏早期临床症状，不易引起警惕。中医辨证论治讲求整体观，通过四诊合参治病、防病，因此本研究旨在探讨慢性萎缩性胃炎及其不同中医证型与结直肠腺瘤之间的关系，以期为早癌筛查、为早期中医药预防结直肠腺瘤的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2020年1月至2022年8月于佛山市中医院行胃镜及肠镜检查的45741例的患者的病历资料。

1.2 纳入标准

①同期（相隔1月内）进行胃肠镜检查；②年龄≥18岁。

1.3 排除标准

①存在炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病等；②存在胃泌素瘤、胃神经内分泌肿瘤等；③有恶性肿瘤或严重系统性疾病病史；④糖尿病病史；⑤既往胃部、结直肠手术史；⑥长期服用非甾体抗炎药或糖皮质激素；⑦近1个月內有服用抗生素或质子泵抑制剂；⑧肠道准备清洁度波士顿评分＜6分；⑨插镜未至盲肠。

1.4 诊断标准

1.4.1 胃黏膜组织诊断标准

参照《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）》，胃黏膜标本组织病理学结果分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎（CAG），CAG 根据胃炎评价系统（operative link on gastritis assessment，OLGA）或基于肠化生的胃炎评价系统（operative link on gastritis assessment based on intestinal metaplasia，OLGIM）分别进行评分，分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.4.2 肠黏膜组织诊断标准

参照《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》，结直肠黏膜标本组织病理学结果分为非结直肠腺瘤和结直肠腺瘤。

1.5 方法

1.5.1 内镜检查

所有研究对象均采用奥林巴斯GIF-H290 胃镜行全胃及十二指肠检查和奥林巴斯CF-H290AI 结肠镜行全结肠检查，胃镜检查发现病变时予胃黏膜组织检查，结肠镜检查发现病变均予肠黏膜组织检查。

1.5.2 病理检查

所有胃/肠黏膜组织均使用福尔马林浸泡后染色、切片。

1.5.3H.pylori检测

所有研究对象均行13C、14C 呼气试验或胃黏膜组织检查（采用苏木精-伊红染色法对组织切片染色），任一阳性视为H.pylori感染。

1.5.4 中医辨证

参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》，分为肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、胃阴不足证、胃络瘀阻证。

1.6 观察指标

1.6.1 一般资料

研究对象的性别、年龄、Hp 感染情况、中医证型。

1.6.2 病理资料

研究对象是否存在结直肠腺瘤，慢性萎缩性胃炎的研究对象将病理诊断结果按照OLGA 及OLGIM评分分期。

1.7 统计分析

应用SPSS Statistics 26.0及Microsoft Excel 16.41进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，符合正态分布组间比较采用t检验，不符合正态分布组间采用U检验。计数资料以频数（n）和百分数（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用logistic 回归分析慢性萎缩性胃炎与结直肠腺瘤发生的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入患者8232 例（表1），男4327 例，女3905 例，年龄（47.70 ± 12.77）岁。结直肠腺瘤组1305 例，男836 例，女469 例，年龄（53.76 ±11.47）岁，非结直肠腺瘤组共6927 例，男3491例，女3436 例，年龄（46.56 ± 12.68）岁。结直肠腺瘤检出率为15.85%，结直肠腺瘤组与非结直肠腺瘤组性别间差异具有统计学意义（χ2= 81.683，P＜0.01），结直肠腺瘤组年龄高于非结直肠腺瘤组，两组年龄差异具有统计学意义（Z=-19.076，P＜0.01）。

表1 一般资料情况[n（%）]Table 1 General information[n（%）]

H.pylori阳性共2724 例，感染率为33.09%，慢性萎缩性胃炎患者中，H.pylori阳性共159 例，感染率为31.99%。其中结直肠腺瘤组H.pylori阳性422 例，非结直肠腺瘤组2302 例，两组间比较差异无统计学意义（χ2=0.358，P=0.55）。

慢性萎缩性胃炎共497例，其中非结直肠腺瘤组中361 例，结直肠腺瘤组中136 例，两组比较差异具有统计学意义（χ2=52.543，P＜0.01）。

结直肠腺瘤在慢性萎缩性胃炎OLGA 及OLGIM 各分期检出率不同（图1）。根据在OLGA 评分系统，结直肠腺瘤在OLGA-0期共检出1183例，年龄（53.35 ± 11.64）岁， 检出率为15.10% ，OLGA-Ⅰ期共检出63 例，年龄（57.73 ± 9.21）岁，检出率为27.04%，OLGA-Ⅱ期共检出42 例，年龄（57.00 ± 7.71）岁，检出率为30.43%，OLGA-Ⅲ期共检出12 例，年龄（60.42 ± 10.30）岁，检出率为57.14%，OLGA-Ⅳ期共检出5 例，年龄（58.20 ±1.47）岁，检出率为62.50%；根据OLGIM 系统，CRA 检出率在OLGIM-0 期共检出1170 例，年龄（53.28 ± 11.66）岁，检出率为15.09%，OLGIM-Ⅰ期共检出70 例，年龄（57.70 ± 8.74）岁，检出率为25.55%，OLGIM-Ⅱ期共检出44 例，年龄（57.59±8.00）岁，检出率为26.99%，OLGIM-Ⅲ期共检出12 例，年龄（59.83 ± 11.75）岁，检出率为42.86%，OLGIM-Ⅳ期共检出9 例，年龄（58.33 ± 4.76）岁，检出率为56.25%。

图1 结直肠腺瘤在慢性萎缩性胃炎OLGA及OLGIM各分期的检出率Figure 1 Detection rate of colorectal adenoma in OLGA and OLGIM stages of chronic atrophic gastritis

2.2 慢性萎缩性胃炎各中医证型的临床资料

纳入研究的慢性萎缩性胃炎中医证型分布不等（表2），共有5 种中医证型，肝胃不和证共106 例，其中结直肠腺瘤26 例，发生率为24.53%；脾胃湿热证共103 例，结直肠腺瘤34例，发生率为33.01%；脾胃虚弱证共99 例，其中结直肠腺瘤21 例，发生率为21.21%；胃阴不足证共87 例，其中结直肠腺瘤18 例，发生率为20.69%；胃络瘀阻证共102 例，其中结直肠腺瘤37 例，发生率为36.27%。各中医证型发生情况差异无统计学意义（χ2= 2.185，P＞0.05），各中医证型发生结直肠腺瘤的情况差异具有统计学意义（χ2=9.989，P＜0.05）。

表2 慢性萎缩性胃炎各中医证型的临床资料[n（%）]Table 2 Clinical data of different TCM syndromes of chronic atrophic gastritis[n（%）]

2.3 结直肠腺瘤发生危险因素的logistic回归分析

为进一步探讨慢性萎缩性胃炎与结直肠腺瘤发生关系，以性别（赋值：男=1，女=0）、年龄（连续变量）、H.pylori感染（赋值：是=1，否=0）、慢性萎缩性胃炎（赋值：是=1，否=0）、OLGA 评分（赋值：0=0 期，1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期，4=Ⅳ期）、OLGIM 评分（赋值：0=0 期，1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期，4=Ⅳ期）为协变量，结直肠腺瘤（赋值：是=1，否=0）为因变量，进行Logistic 回归分析（表3）。

表3 结直肠腺瘤发生危险因素的logistc回归分析Table 3 Logistc regression analysis of risk factors for colorectal adenoma

OLGA 各分期发生结直肠腺瘤的情况：Ⅰ期（OR=1.474，95%CI：1.084～2.004），Ⅱ期（OR=1.737，95%CI：1.189～2.537），Ⅲ期（OR=4.854，95%CI：1.997～11.797），Ⅳ期（OR=6.192，95%CI：1.408～27.225）；OLGIM 各分期发生结直肠腺瘤的情况：I期（OR=1.371，95%CI：1.028～1.830），Ⅱ期（OR=1.503，95%CI：1.045～2.161），Ⅲ期（OR=2.446，95%CI：1.125～5.320），Ⅳ期（OR=5.238，95%CI：1.858～14.766），见表3。

3 讨论

本研究发现慢性萎缩性胃炎（CAG）增加结直肠腺瘤（CRA）的发生风险，Logistic 回归提示CAG是CRA 发生的独立危险因素，结直肠腺瘤的发生的危险程度随OLGA 及OLGIM 分期增加而升高，甚至分期为Ⅲ期～Ⅳ期时危险程度显著升高。慢性萎缩性胃炎胃络瘀阻证结直肠腺瘤发生率最高，其次为脾胃湿热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证、胃阴不足证。

慢性萎缩性胃炎与结直肠腺瘤的发生具有相关性。CAG 包括非化生萎缩性胃炎及化生萎缩性胃炎，无论是否存在肠化生均为胃癌发生的独立危险因素。有项随访研究[7]结果显示胃黏膜萎缩患者5年间胃癌发生率为0.1%，合并肠化生胃癌发生率为0.25%。研究显示[8]肠型胃癌患者发生CRA或结直肠癌风险更高。本研究通过回顾性研究探讨慢性萎缩性胃炎与结直肠腺瘤发生的关系，以确定是否建议已行胃镜检查及病理组织检查证实存在CAG 的患者进一步行肠镜检查，以期早期筛查及发现结直肠腺瘤。结果显示，慢性萎缩性胃炎是结直肠腺瘤发生的独立危险因素，随着OLGA或OLGIM 分期增加，即慢性萎缩性胃炎严重程度更高时，结直肠腺瘤的发生风险也越高。

慢性萎缩性胃炎是结直肠腺瘤发生的独立危险因素。研究[9]显示H.pylori感染相关萎缩性胃炎是CRA 发生的独立危险因素，但目前对于H.pylori感染是否为CRA 发生的独立危险因素尚无定论。荟萃分析[10]显示H.pylori感染的患者CRA 风险越高，队列研究[11]提示持续性H.pylori感染会导致结直肠腺瘤风险增高，而根除H.pylori后CRA 风险降低。另有研究[12]显示H.pylori感染的患者结直肠腺瘤发生率与无感染患者相似。本研究未发现H.pylori感染与结直肠腺瘤的发生呈相关性，与以往报道[4]一致，因本研究目的在于探讨慢性萎缩性胃炎与结直肠腺瘤发生的相关性，H.pylori感染只作为校正因素，收集的数据为呼气试验以及胃黏膜组织病理学，而呼气试验只能证实是否存在现症感染，而且本研究未收集是否曾经行H.pylori根除治疗的病史，造成部分资料缺失。因此，H.pylori感染与结直肠腺瘤间的关系需进一步研究。

结直肠腺瘤发生的风险与慢性萎缩性胃炎严重程度呈正相关。相关报道[13]显示结直肠腺瘤的患者发生CAG 伴肠化生的风险是无结直肠腺瘤患者的1.42 倍，但未探讨慢性萎缩性胃炎严重程度与结直肠腺瘤间的关系，本研究结果显示，无论是依据胃炎评价系统（OLGA）还是基于肠化生的胃炎评价系统（OLGIM）对慢性萎缩性胃炎的病例进行评分，CRA 发生的风险均随着CAG 的严重程度而增加，Ⅰ期～Ⅱ期时发生CRA的风险较低，Ⅲ期～Ⅳ期时发生风险显著升高。慢性萎缩性胃炎导致结直肠腺瘤发生风险增高的直接原因可能是胃酸屏障被破坏，具体的可能致病机制如下：①胃蛋白酶减少。胃酸分泌减少时，使胃蛋白酶产生受阻，使胃消化蛋白质功能受损，从而使下消化道未吸收的营养物质增加，进而细菌从营养物质中发酵，过程中的代谢物可能会引起结直肠腺瘤[14]。②肠道菌群失衡。晚期胃黏膜萎缩患者肠道中细菌的增加[15]，而这种变化与使用质子泵抑制剂时发生的变化相似[16]，均被认为是由于胃酸分泌减少导致胃酸屏障被破坏。当胃酸屏障被破坏后，细菌可侵入下消化道，进而过度增长，结直肠腺瘤的发生[17]。③促炎症因子的增多。研究发现[18]，在小鼠模型的结直肠腺瘤中，白细胞介素（IL）-23、IL-17 通过一些细菌产物（如内毒素）增加，引起炎症激活，促进细胞增殖和存活，诱导结直肠腺瘤发生。

慢性萎缩性胃炎属胃络瘀阻证者发生结直肠腺瘤的风险最高。慢性萎缩性胃炎在中医属“胃痛”“痞满”“嘈杂”“胃痞病”等范畴，病机总括为本虚标实。此病发生以脾胃虚弱为本，或久病致气虚，或情志所伤致肝郁气滞，或饮食不节致湿浊内阻，气血运行受阻，以致瘀血内停，日久而瘀血入络，胃腑失去濡养而发病。《此事难知》云：“伤寒痞者，从血中来”。结直肠腺瘤在西医中属于大肠息肉，而在中医属“肠覃”“肠瘤病”等，目前对于大肠息肉的病因病机尚未明确，多数医家认为，本病病位在肠，与肝、脾、肾相关，病机亦总括为本虚标实，发生亦以脾虚为本，以气滞、湿热、痰浊、瘀血等为标实。本研究发现慢性萎缩性属胃炎胃络瘀阻证者发生结直肠腺瘤比其他中医证型的风险高，回顾性研究表明气滞血瘀证是大肠息肉最常见的证型[19]，CAG与结直肠腺瘤在中医辨证分型中存在相似之处，发病主要以瘀血为标实。中医讲究整体观，当首次诊断为慢性萎缩性胃炎，辨证为胃络瘀血证，或体内有瘀血；抑或久病后，脾胃虚弱，运化失司，气机不利，瘀血阻滞，上述情况均可予中医药干预，以期预防结直肠腺瘤的发生，当存在多种危险因素如饮酒史、吸烟史、肥胖等应建议完善肠镜检查，以早期发现癌前病变。

慢性萎缩性胃炎是结直肠腺瘤发生的独立危险因素，而且发生风险与慢性萎缩性胃炎严重程度呈正相关，原因可能是胃酸屏障被破坏。国外报道[20]在根除H.pylori后胃酸分泌会立即改善，但是需要数年或者更长时间才达到平台期，结合本研究结果，建议慢性萎缩性胃炎（伴或不伴肠上皮化生），特别是OLGA 或OLGOM 评分为Ⅲ期～Ⅳ期，或中医辨证分型为胃络瘀阻证的患者，有必要行肠镜检查以及需定期复查，若未检出结直肠腺瘤可予中医药干预以预防结直肠腺瘤的发生。本研究存在一定的局限性：为单中心回顾性研究，样本量有限，未收集吸烟、饮酒史等，存在一定的混杂因素，日后需要大样本多中心校正其他混杂因素后进一步验证研究结论。