基于合理用药的静脉用药医嘱闭环管理在降低PIVAS输液调配量中的成效分析Δ

张 倢,王 永,王 玮,龚晓英,虞 勋,朱建国

(苏州大学附属第一医院药学部,江苏 苏州 215006)

静脉输液治疗作为世界卫生组织推荐的最后一种给药方式,在我国长期处于过度应用的状态。国内30个省市156家公立医院住院患者静脉输液的流行病学调查结果显示,2003年平均73.53%的患者、2016年平均93.13%的患者在住院期间接受了静脉输液治疗[1]。根据2020年国家卫生健康委等部门印发《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》[2],提出要强化药师或其他药学技术人员对处方的审核,提高医师临床合理用药水平;其中明确指出要遵循合理用药原则,能口服不肌内注射,能肌内注射不输液。在保证疗效的前提下有效降低患者输液量,是药师面对的巨大挑战。有研究基于“医-药-护”预警监控系统对合理安全输液进行整合管理实践,通过评估患者肝肾功能等情况,判断输液的必要性[3]。但该研究对静脉输液的指征控制指标并不明确。静脉用药集中调配中心(PIVAS)承载着所有住院患者的静脉输液调配工作,PIVAS输液调配量的变化即可反映该院对静脉用药的管理现状。由此,本研究基于合理用药,探讨静脉用药医嘱闭环管理在降低PIVAS输液调配量中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2019年7—12月我院33个科室全医嘱点评的不合理数为854例,按药物种类列出,见表1。依照帕累托法则[4],质子泵抑制剂(PPI)、抗菌药物的使用合理率为提升重点,即上述2项指标累计不合理百分比>80%。本研究资料来源于闭环管理实施前(2019年7—12月)我院PIVAS集中调配的长期医嘱534 150组和闭环管理实施后(2020年7—12月)PIVAS集中调配的长期医嘱453 447组。

表1 2019年7—12月我院全医嘱点评结果(n=854)Tab 1 Results of review of inpatient medical orders from Jul.to Dec.2019(n=854)

1.2 方法

2019年采用独立管理模式,即审方药师、调剂药师、临床药师、全医嘱点评小组分别依据各小组内部制定的合理用药标准独立开展药学服务。2020年起,我院构建静脉用药医嘱闭环管理模式,审方中心、调剂药师、临床药师、全医嘱点评小组共同制定统一的合理用药标准,遵循该标准进行医嘱前置审核、临床实践沟通、全医嘱点评。

1.2.1 闭环管理设计：(1)我院与励德爱思唯尔集团上海大通医药信息技术有限公司合作开发住院医嘱前置审核信息系统,在医师确认医嘱后、护士生成医嘱前,由审方中心药师进行医嘱适宜性审核。医师提交医嘱后,先由医嘱前置审核系统初审,被判定为不合理的医嘱由审方中心药师进行人工复审。对真“阳性”不合理医嘱,进行“退回”操作,同时备注退回理由。此外,根据每季度全医嘱点评结果与临床达成新的合理用药共识,对出现频率高的不合理医嘱进行重点监测、重点审核、重点拦截。(2)临床药师、PIVAS药师在临床实践中及时发现问题、沟通问题,将临床发现的问题归纳总结后维护在审方规则当中。(3)由临床药师与调剂药师“结对子”,协作进行全院医嘱事后点评工作,覆盖全院新、老院区消化内科、内分泌科、皮肤科、肿瘤科、放疗科、呼吸内科、介入科、血液内科、中心重症监护室(ICU)、神经外科、肾病科和风湿科等共33个科室。每季度进行人工事后处方点评,修正医嘱前置审核中的“假阴性”结果,并汇总形成报告,通过医务处正式与临床沟通反馈。在临床沟通会中由药学部主任、临床主任共同修正院内用药标准,提升医疗质量。静脉用药医嘱闭环管理流程图见图1。

图1 静脉用药医嘱闭环管理流程图Fig 1 Flow chart of closed-loop management of intravenous medical orders

1.2.2 循证查询,更新规则库：(1)医嘱前置审核系统中自带审方规则库,规则库的维护与升级需结合医院用药特点“个性化”制定。对于医嘱前置审核中出现的“假阳性”和“假阴性”结果,通过查询药品说明书、PubMed数据库、UpToDate临床顾问和最新临床指南等,综合分析后与临床医师对用药规则达成一致。(2)根据帕累托法则,将PPI和抗菌药物合理应用作为整改重点。对2019年7—12月全医嘱点评结果整合分析发现,PPI和抗菌药物的不合理应用问题突出体现在预防性使用时的过度使用。PPI使用不适宜情况主要为“适应证不合理”“给药途径或药品剂型选择不合理”和“给药频次及用药疗程不合理”等情况。抗菌药物使用不适宜情况主要体现在围手术期预防用药时,给药疗程不合理、术后无指征换药等问题。参考《质子泵抑制剂优化应用专家共识》[5]和《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[6],审方规则库随即制定出针对上述2类药物的审方规则,见表2。

表2 预防性使用PPI和抗菌药物的审方规则Tab 2 Prescription review rules for prophylactic usage of PPIs and antibiotics

1.3 观察指标

记录静脉用药医嘱闭环管理模式实施前后相关指标：(1)PIVAS静脉输液调配量与退药率;(2)静脉用PPI使用袋数及用药费用;(3)预防用抗菌药物使用袋数及抗菌药物使用总袋数;(4)静脉输液使用率、静脉用PPI使用率、静脉抗菌药物使用率;(5)全医嘱点评结果及PPI、抗菌药物使用合理率。

1.4 统计学方法

2 结果

经过1年的实践,分析比较我院平江院区闭环管理实施前后PIVAS输液调配量变化,结果表明,经医嘱前置审核、药师临床实践干预和全医嘱点评后,输液量有显著下降。

2.1 闭环管理实施前后PIVAS调配输液袋数及退药率比较

闭环管理实施前,PIVAS共调配输液534 150组;闭环管理实施后,PIVAS共调配输液453 447组,较实施前降低15.11%。闭环管理实施后,PIVAS日均调配输液袋数、人均日调配输液袋数和退药率均较实施前降低,差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 闭环管理实施前后PIVAS调配输液袋数及退药率比较Tab 3 Comparison of PIVAS infusions and drug withdrawal rate before and after closed-loop

2.2 闭环管理实施前后静脉用PPI和抗菌药物使用情况比较

闭环管理实施后,静脉用PPI使用袋数及费用较闭环管理前显著降低,人均每日PPI使用袋数同比下降64.86%,差异有统计学意义(P<0.01);闭环管理实施后,对围手术期预防性使用抗菌药物严格管控,人均每日抗菌药物使用总袋数同比下降18.92%,差异有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 闭环管理实施前后静脉用PPI和抗菌药物使用情况比较Tab 4 Comparison of the use of PPIs and antibacterial drugs before and after implementation of closed-loop management

2.3 闭环管理实施前后输液使用率比较

本研究共调查闭环管理实施前、闭环管理实施后出院患者32 097、35 342人次,其中分别有28 406人次(占88.50%)、30 748人次(占87.00%)在住院期间使用过静脉输液。与闭环管理实施前比较,住院患者静脉输液使用率、静脉PPI使用率和静脉抗菌药物使用率均有降低,见表5。

表5 闭环管理实施前后输液使用率比较Tab 5 Comparison of infusion application rate before and after implementation of closed-loop management

2.4 闭环管理实施前后不合理医嘱比较

闭环管理实施后,住院医嘱全医嘱点评不合理数由闭环管理实施前的854例降至426例,降幅为50.12%;PPI不合理使用率由24.94%降至19.01%,预防用抗菌药物不合理使用率由55.50%降至27.93%,见表6。

表6 闭环管理实施前后不合理医嘱比较Tab 6 Comparison of irrational medical orders before and after implementation of closed-loop management

3 讨论

3.1 静脉用药医嘱闭环管理对PPI的影响

PPI作用于H+-K+-ATP酶,能抑制基础的以及各种原因刺激导致的胃酸分泌。近年来,这类药物被长期、大量应用,导致过度使用(超适应证、超剂量和超疗程)的问题日益突出[7-8]。PPI被过度使用是因为其被广泛用于一些急慢性疾病的治疗,如上消化道出血和胃食管反流病,以及各类手术应激性溃疡的预防。然而,对于消化性溃疡出血经内镜下治疗的患者,与非大剂量PPI相比,使用大剂量PPI并不能降低再出血率、手术率或死亡率。同时,PPI可能会导致低镁血症、腹泻和艰难梭菌感染、肺炎潜在发生率升高以及增加骨折风险等[9]。

除预防手术引起的应激性溃疡外,由于化疗药及糖皮质激素可能引起患者黏膜损伤、消化不良、应激性溃疡的发生,医师在患者化疗过程中时常同时开具静脉用PPI和止吐药改善患者烧心、恶心症状,以提高肿瘤患者的生活质量。但是,并非所有的肿瘤患者都适用PPI,《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2019年版)》[10]中明确指出,在服用达可替尼时,应避免同时使用PPI。另外,有证据表明患者在使用程序性死亡受体配体1抑制剂的同时使用PPI,会缩短无进展生存期和总体生存期,可见,不合理预防性使用PPI可能影响到肿瘤患者的靶向或免疫治疗效果[11-12]。

我院审方中心制定相应的PPI审方规则,主要针对预防性使用时“给药途径不合理或药品剂型选择不适宜”“给药频次不适宜”和“给药疗程不适宜”等情况。发生不合理用药的原因：(1)对于接受化疗的患者,医师习惯从化疗开始开具静脉用PPI的长期医嘱,通常会持续用至患者出院;(2)手术患者解除禁食后,医师没有把静脉医嘱改为口服的习惯。在设定好审方规则后,通过医嘱闭环管理,强制医师在患者未发生恶心、呕吐,食纳可的情况下,短期给予口服PPI。由表5可见,闭环管理实施后静脉用PPI使用率较前同比下降了34.93%。

3.2 静脉用药医嘱闭环管理对围手术期预防用抗菌药物的影响

抗菌药物的合理应用始终是医院药事管理的重点,抗菌药物的使用不能简单地“一刀切”,需结合患者的生理生化检查结果、药物敏感试验结果,综合判断用药的种类及用药疗程。我院从规范围手术期预防用抗菌药物入手,设置医嘱前置审核规则,制定统一的围手术期抗菌药物专项点评表,借助行政干预和绩效考核等措施,逐步提高围手术期抗菌药物合理应用水平[13-15]。不适宜用药情况主要体现在围手术期预防用药疗程过长,医师在开具围手术期预防用药时,习惯开具长期医嘱,并且认为多用几日抗菌药物可以减少术后发生感染的风险,却忽略了过度延长用药时间并不能提高预防效果,且预防用药时间超过48 h,会增加耐药菌感染风险。通过“自定义”审方规则,强制医师在开具围手术期预防用抗菌药物时,开具自停医嘱(不得超过术后48 h)。由表4可见,闭环管理实施后日均预防用抗菌药物使用袋数下降了36.42%,可见闭环管理对预防用抗菌药物的管理达到了较好的成效。

3.3 静脉用药医嘱闭环管理对PIVAS输液调配量的影响

我国是输液大国,导致过度输液主要有2个方面原因,一方面来源于患者,患者对静脉输液抱有较高的治疗期待,习惯将入院治疗与输液治疗紧密联系在一起;另一方面来源于医师,医师认为静脉用药起效快,又可以增加医疗收入,对把握静脉用药指征的意识较薄弱,导致近年来住院患者静脉输液使用率居高不下。本研究基于合理用药,通过静脉医嘱闭环管理手段,达到逐步降低静脉输液率的目的：(1)审方中心明确提出预防使用PPI和抗菌药物的静脉用药指征及合理用药方案,并将其维护进入审方系统,统一的用药标准也有助于提升医师对药师团队的信任度[16-17];(2)药师在临床实践中积极宣教,增加与医师、护士、患者面对面的交流机会,在给患者提供药学服务的同时,逐步使患者知晓过度依赖输液治疗的危害,扭转患者强烈的“输液意识”[18];(3)全医嘱点评工作在事后查漏补缺,并通过不断地循证查询,逐步推动制定其他种类注射制剂的合理用药标准。本研究结果显示,闭环管理实施后PIVAS调配的总输液量下降了15.11%,静脉用PPI使用率下降了34.93%;但是,住院患者静脉输液率仅下降了1.69%,原因是同一患者可能同时使用多种静脉用药物,闭环管理实施前PPI和预防用抗菌药物的日均调配量仅占据总调配量的23%,说明仅对PPI和围手术期预防用抗菌药物进行管控,与全面降低住院患者静脉输液率的目标还有一定的距离。2021年,国家卫生健康委办公厅发布《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》[19],其中明确将辅助用药、抗肿瘤药、抗微生物药、PPI、糖皮质激素和肠外营养药物等药物纳入重点监控目录管理范围。由此可见,配备前置审方系统等软件支持和建设PIVAS等硬件配套设施仅能作为干预手段,基于大数据、循证的静脉用药使用指征或标准规范的制定,是国内各医疗机构亟待解决的难点问题。

本研究切合国家顶层设计战略,从专业性、技术性等方面寻找突破口,明确提出PPI和围手术期预防用抗菌药物的静脉输液使用标准,并借助静脉医嘱闭环管理推进实施,促进静脉输液合理使用,始终坚持以患者为中心,以保障输液安全为目的,有利于推动国家医疗改革的进程,值得在行业内推广。