个体化呼气末正压通气对前列腺癌根治术患者术后肺部并发症的影响

张倩倩,李 云

(安徽医科大学第二附属医院麻醉科,安徽 合肥 230601)

腹腔镜前列腺癌根治术由于创伤小、恢复快已被广泛用于前列腺恶性肿瘤的治疗。该手术普遍采用全身麻醉,术中需陡峭的Trendelenburg卧位,并辅以二氧化碳气腹,而这二者结合会引起腹内压力和容积的增加从而使膈肌上移,功能残气量下降,肺顺应性降低,吸气峰压上升[1]。肺不张、通气血流比失调、肺内分流等使动脉血氧合差,这些变化在吸烟的老年患者中表现更明显。呼气末正压(PEEP)是在机械通气时于患者呼气末呼吸机给予气道的外源性压力,PEEP的作用是帮助肺复张,扩张塌陷肺泡,从而提高肺顺应性,改善通气/血流比例失调和肺内分流,增加氧的运输和弥散。所以,设置合适的PEEP水平尤为重要,目前,滴定PEEP的方法多种多样。驱动压是促使肺泡开放的压力,代表肺实质在每个通气循环过程中受到循环应变的压力,是气道平台压(Pplat)与PEEP的差(Pplat-PEEP),所以,利用驱动压指导PEEP的滴定是一种较为简便而实用的方法[2-3]。本研究在腹腔镜前列腺癌根治术中采用驱动压最低时对应的PEEP通气,观察了其对患者术后肺部并发症的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2021年8月至2022年2月本院收治的择期行腹腔镜前列腺癌根治术老年患者40例,采用随机数字表法分为驱动压导向组(P组)和对照组(C组),每组20例。本研究经本院医学伦理委员会审批。

1.1.2纳入标准 (1)年龄大于或等于60岁;(2)具有择期行腹腔镜前列腺癌根治术的手术指征;(3)体重指数(BMI)18.5～30.0 kg/m2;(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;(5)肺功能未见明显异常,无困难气道、哮喘或慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病;(6)预计手术时间大于或等于2 h;(7)患者及家属同意参与本研究并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)患有严重呼吸系统、心血管疾病,肝、肾功能损害,胸廓及脊柱畸形等;(2)合并认知功能障碍或精神类疾病;(3)最近3个月参与其他临床研究者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 两组患者术前均常规禁食、禁饮,未给予术前用药。入室后开放上肢外周静脉,监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、脑电双频指数等,行桡动脉穿刺置管监测有创血压,行右侧颈内静脉穿刺置管用于监测中心静脉压和术中补液。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字:H20031037)0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业股份有限公司,国药准字:H20054172)0.4 μg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字:H32022992)0.3 mg/kg、罗库溴铵(德国Germany,国药准字:H20140847)0.8 mg/kg。经口可视喉镜下行气管插管,连接呼吸机行机械通气。麻醉维持采用静吸复合麻醉,吸入1%～2%七氟醚(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H20040771),静脉泵注丙泊酚(德国B.BraunMelsungen AG,国药准字:HJ20160354)3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福药业股份有限公司,国药准字:H20030199)0.05～0.1 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H20174008)0.1～0.2 mg/(kg·h),维持脑电双频指数为40～60。术中补液以晶体液为主,当平均动脉压下降幅度超过术前的20%时酌情静脉注射去氧肾上腺素(上海禾丰制药有限公司,国药准字:H31021175)0.1 mg。手术结束前30 min停用顺式阿曲库铵和七氟醚,术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.2.2个体化PEEP确定 两组患者均使用压力控制-容量保证通气模式,潮气量6 mL/kg,呼吸频率12次/分,吸呼比1∶2,吸入氧浓度设为60%,吸入氧气流量为2 L / min,维持呼气末二氧化碳分压为35～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),必要时采用允许性高碳酸血症通气管理策略,维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)上限不超过70 mm Hg[4-5]。P组于气管插管后、手术结束后拔管前各进行1次肺复张[5],C组PEEP设置为5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)直至手术结束;P组使用驱动压导向的个体化PEEP,具体方法[6]:气腹-Trendelenburg位建立即刻以获得最小的驱动压为目标,从PEEP 5 cm H2O开始,每次增加1 cm H2O,保持10个呼吸循环,最大不超过15 cm H2O,记录Pplat-PEEP,选取最低驱动压对应的PEEP值,至手术结束。

1.2.3观察指标 (1)两组患者气腹-Trendelenburg体位建立后即刻(T0)、PEEP滴定完成后30 min(T1)、1 h(T2)、 2 h(T3) 、术后30 min(T4)进行血气分析,记录动脉血氧分压(PaO2)、PaCO2,计算氧合指数(OI);(2) 记录两组患者T0～3时气道峰压(Ppeak)、Pplat、动态肺顺应性(Cdyn)等呼吸力学指标;(3)记录两组患者术后7 d肺部并发症发生情况。(4)记录两组患者手术时间、术中补液量、血管活性药使用次数、气腹压等。

2 结 果

2.1两组患者一般资料及术中情况比较 两组患者年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、手术时间、气腹压比较,差异均无统计学意义 (P>0.05)。与C组比较,P组患者拔管时间明显缩短,术中补液量、血管活性药使用比例均明显增多,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及术中情况比较

2.2两组患者各时间点氧合指标比较 与T0时比较,两组患者T1～4时PaCO2均明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);P组患者T1～4时PaO2、OI均高于C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点患者氧合指标比较

2.3两组患者各时间点呼吸力学参数比较 与T0时比较,两组患者T1～3时Ppeak、Pplat、驱动压均明显升高,Cdyn明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);P组患者T1～3时Ppeak、Pplat、Cdyn均明显高于C组,驱动压明显低于C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点呼吸力学参数比较

2.4两组患者术后7 d肺部并发症发生情况比较 C组患者术后7 d累积出现肺部并发症7例,P组患者术后7天累积出现肺部并发症3例。两组患者术后7 d肺部并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05) 。见表4。

表4 两组患者术后7 d肺部并发症发生情况比较

3 讨 论

肺保护性通气策略能在维持机体充分氧合的前提下防止肺泡过度扩张和萎陷,减少低氧血症发生率,是一种减少肺部并发症、降低术后病死率的呼吸支持策略[7]。肺保护性通气策略的主要方法包括小潮气量、低吸入氧气浓度、间断肺复张、个体化PEEP等。其中PEEP是指在机械通气基础上于呼气末期对气道内施加一个阻力,使气道压高于大气压,可使呼气末小气道开放,有利于二氧化碳排出。同时,通过增加肺泡直径增加肺容量,避免肺泡的早期闭合,使肺泡扩张,增加功能残气量,改善肺部通气功能。目前,关于如何滴定个体化PEEP还没有明确的方法。驱动压可评价肺部疾病的严重程度[8],其升高会导致肺泡过度膨胀,在机械通气的过程中普遍认为低驱动压能优化肺保护性通气策略,保护肺泡免受过度扩张的不利影响,从而降低术后肺部并发症发生率。利用驱动压滴定个体化PEEP是一种较为先进而便捷的方法。

本研究结果显示,两组患者手术时间、气腹压比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但个体化PEEP滴定能减少患者拔管时间,说明个体化PEEP滴定不影响腹腔镜Trendelenburg 体位患者手术顺利进行,然而P组患者血管活性药使用率更高,术中补液量也更大,表明虽然较高的 PEEP 可提供更有利的呼吸力学和更均匀的通气分布,但其可导致胸膜腔内压增高影响静脉回流出现术中低血压,从而增加血管活性药物的使用[9]。然而,之前的一项大型多中心研究表明,个体化PEEP组和固定低水平PEEP组患者血管活性药需求和补液量无显著差异[10]。由于本研究没有充分反映血流动力学参数,因此,需要进一步的研究评估个体化PEEP的血流动力学效果。在个体化 PEEP 水平较高的情况下必须权衡获得更均匀通气的优势与血流动力学不良反应的风险,当优先考虑避免气体交换恶化时建议应用个体化高水平的PEEP。

本研究发现,PEEP滴定完后P组患者PaO2、OI、Cdyn均明显高于C组,可能是因为在Trendelenburg卧位联合气腹的条件下固定低水平的PEEP不能使肺泡保持开放状态,C组患者术中再次出现了肺泡塌陷;而P组患者PEEP虽然有差别,但均动态高于5 cm H2O,因此,P组患者能更好地保持肺泡开放,从而获得更好的呼吸系统顺应性和氧合能力。OI往往能直接反映肺的氧合能力,且与肺氧合功能呈正相关[11]。本研究P组患者T4时OI高于C组,体现出P组患者相较固定5 cm H2O的PEEP设置的优势,表明驱动压引导的个体化 PEEP 设置具有一定的临床意义。

本研究P组患者在术中通气期间将经历2次肺复张。原因有二,其一是在没有肺复张的情况下应用PEEP已被证明对减少肺不张无效[12];其二是腹腔镜前列腺癌根治术是在受限的和非弹性的盆腔空间进行的,与其他类型的手术比较,患者年龄更大。因此,可能更需要重复的肺复张产生效果[13]。肺复张是通过在固定的时间间隔内增加PEEP来执行的,逐步递增PEEP法已被证明可在连续机械通气的情况下有效提高肺顺应性和氧合作用[14]。此外,在维持血流动力学稳定方面与其他类型的肺复张(如 “挤压呼吸囊”) 相比具有优势[15]。与 P组患者相反,C组患者将不接受肺复张。因为在当前的日常实践中肺复张并不经常执行[16]。为了让一组患者接受日常实践工作中的机械通气,决定在C组患者中不进行肺复张。

一项荟萃分析表明,术中低潮气通气联合PEEP和肺复张可减少术后肺部感染、肺不张和急性肺损伤的发生[17]。同样,另一项多中心临床研究,即改进试验主张使用更高水平的PEEP进行保护性通气[18]。相比之下,FERRANDO 等[10]研究表明,在降低术后肺部并发症方面没有显示出高水平的PEEP的益处,此外,其强调了高水平的PEEP引起的术中循环障碍。在本研究中具有特殊手术位置的腹腔镜前列腺癌根治术期间低潮气量与高水平的PEEP和肺复张相结合已显示出对术后肺部并发症的潜在益处。本研究结果显示,驱动压引导下的个体化 PEEP 设置降低了术后 7 d肺部并发症发生率。

当然,本研究存在一些局限性:(1)递增PEEP试验开始时PEEP很可能低于肺泡关闭压力,可能导致某些肺泡重新塌陷,从而抵消了之前肺复张产生的影响;(2)由于样本量相对较小,疾病的病种单一,无法正确进行亚组分析。因此,后期需进一步加大样本量证实本研究结论。

综上所述,在老年腹腔镜前列腺癌根治术中以驱动压为引导设置个体化PEEP安全、可行,术中采用驱动压引导个体化PEEP设置能改善患者术中呼吸力学,但两组患者术后肺部并发症发生率无明显差异。