神经外科重症患者营养不良的诊疗进展

范斐阳，周杰

1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃兰州 730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院神经外科，甘肃兰州 730050

神经外科重症患者是指罹患重型颅脑创伤、重症脑血管病、脑肿瘤、颅内炎症病变等病情危重、需收住重症监护病房（intensive care unit,ICU）的患者。此类患者处于高代谢状态，能量需求较其他重症患者更大，且往往存在意识及吞咽功能障碍，导致患者面临更高的营养风险[1]。随着病情的发展，长期营养摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态即为营养不良[2]。营养不良可增加并发症的发生率，使患者病情恶化，导致不良临床结局，给患者早日康复、回归社会带来巨大困难，也给患者家庭带来沉重负担[3]。因此，早期识别、诊断营养不良并给予营养干预对神经外科重症患者的综合治疗至关重要。本文对神经外科重症患者的营养不良诊疗进展进行综述，以增加人们对此类患者合并营养不良的认识，为临床营养风险筛查、营养不良诊断及营养干预提供参考。

1 营养筛查

营养筛查是营养诊断的第一步。筛查的内容包括营养风险、营养不良风险和营养不良三个方面，其中营养风险是指营养相关因素导致不良临床结局的风险[2-4]。

1.1 营养风险筛查2002

营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是国际广泛应用的营养筛查工具，该工具的有效性通过大量回顾性和前瞻性临床研究得以验证，具有简单、便捷、经济等优点，是欧洲肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会指南推荐的营养风险筛查工具[5]。Maciel 等[6]开展一项前瞻性队列研究以验证NRS 2002是否适用于重症患者。该研究共纳入185 例成人ICU 患者，根据NRS 2002 评分对其进行分组，比较营养风险组（3分≤NRS 2002 评分＜5 分）和高营养风险组（NRS 2002评分≥5 分）患者的年龄、ICU 住院时间、总住院时间、机械通气时间、感染发生率、ICU 和住院病死率等。结果表明，高营养风险组患者的年龄更大，感染发生率、ICU 和住院病死率更高，且NRS 2002评分≥5 分是ICU 死亡的预测因子。Maciel 等认为，NRS 2002 适用于重症患者，且高营养风险的患者临床结局更差。

1.2 危重症营养风险评分

与NRS 2002 相比，危重症营养风险（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）评分综合考虑患者的年龄、疾病危重情况、脏器功能和总住院时间，使其对重症患者更有针对性。但因白细胞介素-6 的检测成本高且不常使用，临床研究中常常获取不到相关数据，由此衍生出去除白细胞介素-6 的改良NUTRIC（modified nutrition risk in critically ill，mNUTRIC）评分。与NUTRIC 评分相比，mNUTRIC评分具有更加便捷、适用性更强的优点，应用更加广泛[7]。Coruja 等[8]对NUTRIC 评分和NRS 2002 的一致性进行验证。研究发现在208 例成人重症患者中使用NUTRIC 评分，47.6%的患者被认为处于高营养风险状态；而使用NRS 2002 评分只有35.6%的患者被认为存在高营养风险。由此说明，尽管二者均具有识别高营养风险的能力，但表现并不相同，在临床中使用的结果仍有差异。

另外，在mNUTRIC 评分是否能预测危重症患者的临床结局方面，Wang 等[9]进行一项前瞻性研究的二次分析，共纳入3107 例重症患者。研究发现，当mNUTRIC 评分＞4 分，即可预测28d 病死率，且随着mNUTRIC 评分的升高，患者的ICU 住院时间延长，病死率升高。

综上所述，重症患者的营养风险筛查可使用NRS 2002 和mNUTRIC 评分工具。其中，NRS 2002≥5 分是ICU 病死率的预测因子，此类患者处于高营养风险状态，其临床结局更差。mNUTRIC 评分也可预测患者病死率，评分越高，病死率越高，预后越差。因神经外科重症患者营养风险筛查相关文献较少，尚无法确定两种工具在神经外科重症患者中的适用性和有效性，仍需更多回顾性和前瞻性的临床研究对其进行验证。

2 营养评估

营养诊断的第二步是营养评估，目的是评估机体是否存在营养不良，并判断营养不良的严重程度[4]。目前，有多种营养评估量表可供选择，根据目标人群的不同，可选用不同的评估量表。其中，神经外科重症患者可选用主观全面评定（subjective global assessment，SGA）及全球领导人营养不良倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）诊断标准。

2.1 SGA

SGA 是一种根据患者病史和体格检查结果评估患者营养状况的诊断工具。SGA 于1984 年由加拿大学者Detsky 提出，通过大量且充分的研究，其有效性得到证实，广泛适用于不同年龄阶段、不同疾病患者的营养评估[10]。SGA 在ICU 患者中的适用性和有效性也同样得到证实。Ferrie 等[11]利用SGA 对1034 例ICU 成年患者进行回顾性分析，营养不良患病率为39.5%，将营养不良与无营养不良患者的临床结局进行对比分析，发现营养不良患者的ICU 住院时间、总住院时间更长，压疮发生率更高，90d 和180d 病死率更高。这一结果说明SGA 适用于重症患者，能够预测危重患者的预后。然而，Gattermann Pereira 等[12]的研究结果与上述结论并不一致，76 例危重手术患者进行SGA 营养评估，结果显示营养不良发生率60.5%，营养不良会延长患者的住院时间，但与患者的病死率无关。产生这一差异的原因可能是患者群体并不完全相同。但总体而言，SGA 仍适用于ICU 患者，是重症患者营养评估的重要工具。

2.2 GLIM 诊断标准

长期以来，人们对营养不良的定义并不统一，诊断方法多种多样，导致营养不良的诊断并无统一标准。2019 年，美国、欧洲、亚洲、拉丁美洲四大肠内肠外营养学会联合制定GLIM 诊断标准，GLIM的制定有利于统一营养不良的定义和诊断标准[13]。GLIM 为营养评估提供新的选择。Theilla 等[14]在一项84 例ICU 患者的观察性研究中验证GLIM 的有效性，以SGA 为参照，对GLIM 进行验证。84 例ICU患者的平均年龄为（50±20）岁，体质量指数为（25.3±5.1）kg/m2，急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评分为（20.5±7.7）分；根据SGA 结果，对GLIM标准进行受试者操作特征曲线分析，曲线下面积为0.85，敏感度为85%，特异性为79%。由此可见，GLIM 标准诊断营养不良的准确度较高，且适用于ICU 患者。但GLIM 作为新型营养评估工具，其有效性和适用性仍需更多临床研究，特别是前瞻性研究予以验证[15]。综上所述，在ICU 患者中，SGA 依然是首选；GLIM 标准的研究较少，仍需在神经外科重症患者中开展更多的前瞻性研究，以证明其有效性和适用性。

3 营养干预

营养诊疗的第三步是营养干预。神经外科重症患者代谢高、营养需求大，且伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍等，高营养风险使此类患者往往处于营养不良状态，继而增加患者发生感染、脏器功能障碍等并发症的风险，并进一步增加残疾、死亡等不良临床结局的风险[16]。因此，及时有效的营养干预是神经外科重症患者综合治疗中必不可少的一步。

3.1 营养治疗的方式

对神经外科重症患者而言，意识障碍及吞咽障碍加大口服营养制剂的难度，往往需要管饲给予肠内营养或建立静脉通道给予肠外营养。肠外营养一般可通过外周静脉、中心静脉、静脉输液港三种途径输注，其中经外周静脉输注适用于短期、低渗透浓度患者，经中心静脉输注适用于超过10d、高渗透浓度患者，静脉输液港则适用于长期肠外营养患者，其安全性更高，发生并发症的风险更低[17]。目前常用的肠外营养制剂主要有两种，分别是预混肠外营养和复合肠外营养。两者均能基本满足患者的营养需求。预混肠外营养的优势在于血流感染率更低，安全性更高；复合肠外营养则可满足患者的个性化营养需求，进行精细化营养管理[18]。具体的肠外营养制剂选择需根据临床实际决定。在肠内营养喂养途径的选择上，神经外科重症患者首选经鼻胃管喂养，简单易行，可及时给予患者足够热量喂养；但当患者存在意识障碍、机械通气等高误吸风险时，选用经鼻肠管喂养，可降低反流、误吸发生率，减少并发症的发生[19]。另有报道称，鼻胃管减压联合鼻肠管进行肠内营养治疗更有利于神经外科重症患者改善营养状况、减少并发症、加速术后康复[20]。在肠内营养喂养方式上，汪纯姐等[21]对比肠内营养液持续泵注和顿服对老年脑卒中患者胃肠功能和营养状况的影响，发现患者对持续泵注肠内喂养的胃肠耐受性更好，且并发症发生率更低。因此，尽管持续喂养不符合人体肠道的生理模式，但为避免胃肠道不耐受等并发症导致喂养中断，仍推荐神经外科重症患者采用持续喂养方式进行肠内营养治疗。

目前，已有大量研究证实，神经外科重症患者应首选肠内营养[22]。与肠外营养相比，肠内营养的优点是可保护胃肠黏膜，维持肠道功能，避免应激性出血，减少肠道对毒素的吸收，降低感染及其他并发症的发生率等。同时有研究者表明，肠内营养有助于调节神经外科重症患者的肠道微生态，保护肠道免疫及屏障功能，避免肠道微生物移位入血，从而改善患者预后[23]。但在临床工作中，肠内营养受诸多因素影响，当肠内营养达不到需要量时，可添加肠外营养作为补充。

3.2 营养治疗的时机

对启动营养治疗的时机，目前的主流观点是早期应用肠内营养治疗有助于神经外科重症患者的术后恢复，可降低炎症因子、提高免疫力、降低并发症发生率等。肠内营养的最佳启动时机是在入院后或术后24～48h 内[24]。也有部分学者认为，超早期（术后6h 内）肠内营养更有利于改善重型颅脑损伤患者的预后[25]。但超早期肠内营养是否有利于其他神经外科重症患者，尚需进一步研究验证。

3.3 营养治疗的初始量

神经外科重症患者在入院或术后早期处于应激高代谢状态，但在镇静、镇痛治疗后，患者的代谢率明显下降，此时给予等热量营养可造成过度喂养。万燕等[26]开展的研究也验证这一观点，45 例神经外科重症患者被分为3 组，分别在急性应激早期（5～7d）给予全量标准剂量、2/3 标准剂量、1/3 标准剂量的肠内营养，结果显示在急性应激早期给予1/3 标准剂量的肠内营养更有利于控制患者血糖、减少并发症、改善预后等。因此，神经外科重症患者在术后7d 内给予低热量营养治疗可能是更好的选择。

4 总结与展望

神经外科重症患者病情危重、代谢高，面临更高的营养风险，如何快速、准确地筛查和诊断营养不良，并准确判断营养不良的严重程度是营养治疗的关键。NRS 2002 作为久经检验的营养筛查方法，在神经外科重症患者中的适用性是否优于mNUTRIC 评分仍需进一步验证。GLIM 标准作为新的营养不良诊断标准，在神经外科重症患者中的有效性也需进一步验证。另外，神经外科重症患者进行营养治疗的方式、启动时机、初始治疗量也都需要更进一步的探讨。神经外科重症患者是一类较为特殊的群体，目前的营养管理方案仍有很多不确定性，选择更适合此群体的营养筛查、营养不良诊断及营养治疗方法，有利于改善患者的预后。因此，开展更多的临床试验以验证上述方法在神经外科重症患者中的适用性，是完善此类人群营养管理方案的研究方向。