尿酸高但无症状，可以不用药治疗吗

王蕾

无症状不等于无危害

根据《高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020 版）》的定义，高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl）；如果高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石，称为痛风；相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。

高尿酸血症的高危人群主要包括高龄、男性、超重者、一级亲属中有痛风史以及以静坐为主要生活方式的人群。人体血尿酸增高的原因不外乎尿酸产生过多、肾脏或肠道排出减少，或以上因素同时存在。尿酸是嘌呤核苷酸在人体内代谢的最终产物，水溶性很差，溶解度很低，容易析出形成尿酸钠结晶。在正常环境条件下，人体血液中尿酸的饱和溶解度为6.4～6.8mg/dL，上限为7mg/dL（420μmol/L）。血尿酸浓度超过 420μmol/L，尿酸盐就会在组织、器官中形成尿酸盐结晶，尿酸盐结晶可诱发痛风发作，所以，高尿酸血症的诊断标准为血尿酸浓度>420μmol/L。

在临床实际工作中，笔者经常会遇到无症状高尿酸血症患者，他们自诉没有任何症状，但经过检查及详细问诊会发现，这些患者中有不少有过痛风、尿结石、尿酸性肾病史，属于假无症状高尿酸血症患者。临床统计发现，高尿酸血症患者若未接受治疗，5 年后出现痛风石的比例将是12%，20年后出现痛风石的比例将达到55%。同时，无症状高尿酸血症与肾脏损伤、心血管疾病高发、心衰死亡率增加，甚至某些癌症高发有密切关系。这就意味着，无症状不等于无危害，也需要引起重视。

部分无症状高尿酸血症患者需要用药

有研究发现，无症状高尿酸血症患者中，痛风的年发病率在血尿酸>540μmol/L时为4.9%，420～540μmol/L时为0.5%，≤420μmol/L（7mg/dL）时仅为0.1%。因此，要不要对无症状高尿酸血症进行药物干预，国内外医学界尚未统一。

我國相关指南则较为积极，比如《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议，无症状高尿酸血症患者出现下列情况时应该开始降尿酸治疗：血尿酸水平大于或等于540μmol/L；或血尿酸水平大于等于480μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害。无合并症者，建议血尿酸控制在<420μmol/L；伴合并症时，建议控制在<360μmol/L。

选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐将别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，其疗效显著、价格低廉，但在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）。已证实，别嘌醇超敏反应的发生与HLA- B*5801存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的概率为10%～20%。因此，我国人群在使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测。

无论是否有症状，都需要进行饮食和运动干预

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》还建议，无论是否有症状，所有高尿酸血症与痛风患者应该保持健康的生活方式，具体包括——

避免高嘌呤饮食 所有无症状高尿酸血症患者都需要进行饮食干预，并长期坚持这种非药物治疗措施。在此方面，关键点是要避免高嘌呤饮食，比如减少摄入动物内脏、部分海鲜（扇贝、河蟹、基围虾、沙丁鱼、黄花鱼等）、红肉（猪、牛、羊 肉）、浓汤等。但这并不意味着海鲜和肉一点都不能吃，适当摄入白肉如鸡、鸭、鹅肉等对血尿酸水平的影响不大，而有一些海鲜的嘌呤含量属于中等或较低，可以适当摄入，如鱿鱼、鳗鱼、海参、安康鱼等。

那么果蔬可以随便吃吗？实际上，高嘌呤的植物性食品也不少，比如菌类、海苔、海带、紫菜、豆制品（豆子、豆浆、豆腐、腐竹），此外一些新鲜蔬菜如芹菜、菠菜、西兰花等嘌呤含量也都挺高。对于高尿酸血症和痛风患者而言，上述高嘌呤植物性食品可以食用，但要注意摄入量。水果大多数都是低嘌呤食物，但一些水果含果糖较高，会间接引起血尿酸水平升高。因此，高尿酸血症和痛风患者可适量食用一些果糖含量较低的水果，如草莓、樱桃、青梅、葡萄、桃子等，果糖含量较高的水果应该少吃，如柿子、桂圆、香蕉等。

除了减少高嘌呤食物的摄入，饮料、酒类也要控制，其多本身含有或代谢后会产生果糖，能间接增加血尿酸生成。淡茶水和不加糖的咖啡对于高尿酸血症和痛风患者而言是比较理想的饮品，可适量摄入。最后要增加饮水量，如果没有心、肾疾病等需要限制入量的特殊情况存在，建议每日饮水量维持在2000ml以上。

坚持运动 国内外研究表明，低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中高强度运动可能使尿酸排泄减少，血尿酸水平上升，反而增加痛风的发病率。因此建议高尿酸血症和痛风患者每日进行30～60分钟的低强度运动，每周4～5次。超重及肥胖者代谢状态发生异常改变，对血压、血糖、血脂和血尿酸都有不利影响，因此，控制体重也十分重要，建议将体质指数（BMI）维持在18.5～24。

戒烟 吸烟会造成氧化应激和组织缺氧，影响肾脏尿酸排泄，同时吸烟累积量与胰岛素抵抗相关，也会影响尿酸水平进而引发痛风。因此，烟还是戒了吧。

防治相关疾病 高尿酸血症多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此，有心血管和代谢性疾病者要积极开展血尿酸检测，及早发现高尿酸血症；同时积极治疗这些疾病，并避免长期使用可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、阿司匹林等。

定期随访 痛风的发病率与患者长期高嘌呤饮食有密切相关性，所以我们一方面应减少高嘌呤食物的摄入，另一方面要定期检测尿酸水平，将尿酸控制在合理范围内。血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。

综上所述，我们应重视无症状高尿酸血症的早期筛查和监测，尤其对于高风险人群，及时发现与早期治疗，可以避免高尿酸血症引起的急慢性并发症。治疗方面，应首选非药物治疗方法，如果长时间生活方式干预的基础上尿酸仍不能得到理想控制，应考虑药物治疗。