急性肺栓塞患者住院期间临床恶化的超声心动图指标分析

武小青 赵帅冲 刘向辉 周显青 杨晓婷

075041 张家口市第一医院超声科(武小青、赵帅冲、刘向辉、周显青),呼吸科(杨晓婷)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)患者起病急,可引起循环、呼吸衰竭等重要脏器损伤,甚至猝死,病死率高达30%[1]。流行病学调查发现,住院患者中APE的发病率为1.45‰[2-3]。APE发病7 d的死亡率达2.9%,发病30 d的死亡率高达6.6%[4]。此外,手术、创伤、心力衰竭、感染和恶性肿瘤等均是APE的常见原因[5]。APE预后不良,甚至缩短生存时间[5]。在临床中,我们发现较多的APE患者早期即可出现右心室扩张,而右心室扩张可能是预测APE患者住院期间发生临床恶化(晕厥等)的重要因素。然而,既往相关的研究较少,且样本量有限,难以全面评估超声心动图预测APE的短期预后的价值[2]。因此,我们通过回顾性分析我院既往10年诊治的APE患者住院期间的临床资料,探讨临床恶化的发生情况,并分析影响临床恶化的超声心动图指标。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性队列研究。连续纳入2011年1月至2018年12月在张家口市第一医院收治的175例住院期间确诊的APE患者,按照住院期间是否发生临床恶化(死亡、心脏骤停、呼吸衰竭、新发不稳定心律失常、持续低血压)分为观察组(55例)和对照组(120例)。其中,新发不稳定心律失常定义为新发的心房颤动伴有快速心室率、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速或心动过缓。持续低血压定义为收缩压<90 mmHg或休克指数>1,需要静脉补液> 500 ml或应用去甲肾上腺素、多巴胺或肾上腺素[6]。患者年龄平均为(52.3±21.7)岁,男性91例(52.0%)。本研究遵循伦理和赫尔辛基宣言,符合医学伦理标准,经医院伦理委员会审核批准(2018021)。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)年龄25～85岁,性别不限;(2)住院期间行CT肺血管成像检查;(3)APE诊断标准符合2015年中华医学会制定的APE诊断和治疗指南[6];(4)住院期间的临床资料完整。排除标准:(1)年龄<25岁或>85岁;(2)入院前已经合并APE;(3)合并严重肝衰竭、肾衰竭等脏器功能障碍;(4)临床资料不完整。

1.3 观察指标

记录所有患者的年龄、性别、体质指数、既往病史、实验室检查、血流动力学、CT肺血管成像、超声心动图指标、APE患者的危险分级[7]、临床症状、抗凝和溶栓治疗等。

1.4 超声心动图检查

经胸超声心动图检查采用飞利浦EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪,探头选择S5-1;美国GE-VE9彩色多普勒超声诊断仪,探头选择S5。两组患者均严格按照检查仪器《使用说明书》进行操作,均使用QLab 9.5软件进行分析。若患者为窦性心律,则观察连续3个心动周期;若患者为心房颤动,则观察连续5个心动周期。观察并计算:(1)右心室基底部宽度(cm);(2)左心室基底部宽度(cm);(3)右心室/左心室基底部宽度比;(4)三尖瓣环面收缩偏移(cm);(5)右心室收缩偏移速度(cm/s);(6)肺动脉压(mmHg)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者的基本情况

175例APE患者危险分层后,多数为高危患者(22例)和中危患者(103例),多表现为呼吸困难、咯血、晕厥等低危患者无典型临床表现。55例观察组患者,低危、中危和高危患者分别有4例、35例和16例;治疗方面,患者多采用低分子肝素和(或)华法林抗凝治疗,少部分患者静脉内给予重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗。

2.2 观察组患者的基本情况

观察组平均住院时间为(16.8±11.4)d,共发生55例临床恶化事件,临床恶化事件发生时间为住院(8.4±5.3)d。包括1例(1.8%)死亡,4例(7.3%)心脏骤停,11例(20.0%)呼吸衰竭,20例(36.4%)新发不稳定心律失常,19例(34.5%)持续低血压。

2.3 两组的基本资料比较

如表1所示,与对照组比较,观察组的体质指数较低,而合并糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、静脉曲张、中心静脉置管和肿瘤较多(均为P<0.05);临床症状方面,观察组的呼吸困难和晕厥发生率更多(均为P<0.05);入院时血流动力学方面,观察组的血压较低,心率较快(均为P<0.05);实验室检查方面,观察组的入院时的动脉氧分压更低,而D-二聚体和B型利钠肽等更高 (均为P<0.05);治疗方面,观察组的抗栓比例更高(P<0.05);住院时间方面,观察组的住院时间更长(P<0.05)。其他基线资料两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 两组患者的基本资料比较

2.4 两组的超声心动图资料比较

如表2、图1所示,与对照组比较,观察组的右心室基底部宽度和右心室/左心室基底部宽度比更大,而三尖瓣环面收缩偏移更小 (均为P<0.05)。

A:右心房的大小明显大于左心房的大小;B:主肺动脉内径明显增宽;C:右心室较左心室明显增大;D:右心室室壁明显增厚

表2 两组患者的超声心动图资料比较

2.5 临床恶化的相关危险因素分析

单因素logistic回归分析结果显示,年龄、体质指数、糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、静脉曲张、中心静脉置管、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、动脉氧分压、D-二聚体、B型利钠肽、右心室基底部宽度、右心室/左心室基底部宽度比、三尖瓣环面收缩偏移、抗栓等均住院期间发生临床恶化的相关因素(均为P<0.05)。

多因素logistic回归分析结果显示,年龄(OR=1.207,95%CI:1.113～1.428)、动脉氧分压(OR=2.003,95%CI:1.158～3.209)、平均动脉压(OR=3.116,95%CI:1.451～5.027)、B型利钠肽(OR=1.433,95%CI:1.106～2.874)和右心室/左心室基底部宽度比(OR=2.119,95%CI:1.267～3.438)均是预测住院期间发生临床恶化的重要因素。

3 讨论

APE患者,特别是中高危患者在住院期间发生临床恶化的风险较高。研究发现,当APE合并肺炎、冠心病、肺癌、慢性阻塞性肺病等时,易导致APE的漏诊。APE患者临床症状表现为多种多样,常规的胸部X片影像学表现也不典型[8]。而且,如果APE患者基础疾病多,脏器代偿能力差,临床恶化的风险更高,预后更加不良[3]。在本研究中,31.4%的APE患者住院期间出现临床恶化。与对照组比较,发生临床恶化的患者体质指数较低,而合并糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、静脉曲张、中心静脉置管较多;入院时血流动力学方面,观察组的血压较低,心率较快;实验室检查方面,观察组的入院时的动脉氧分压更低,而D-二聚体和B型利钠肽等更高;超声心动图方面,观察组的右心室基底部宽度和右心室/左心室基底部宽度比更大,而三尖瓣环面收缩偏移更小;此外,观察组的抗栓比例更高,住院时间更长。因此,对于有上述APE患者,需注意其发生临床恶化的风险。

右心室扩张是预测APE患者临床恶化的重要因素。急性肺栓塞可引起右心室功能异常,导致患者病情恶化。在临床中,我们发现APE患者早期即可出现右心室扩张,右心室扩张可能是预测APE患者住院期间发生临床恶化的重要因素。近期的一项研究中,纳入306例中危APE患者,115例(37.6%)发生临床恶化[9]。5 d内出现临床恶化的肺栓塞患者的基线右心室扩张更大,收缩功能更差,具体表现如下:右心室基底部直径为4.46 cm比4.20 cm;右心室/左心室基底部宽度比为1.14比1.02;三尖瓣环面收缩偏移为1.56 cm比1.80 cm;右心室收缩偏移速度分别为10.40 cm/s和12.1 cm/s。受试者工作特征曲线显示,预测患者病情恶化的最佳阈值为:右心室基底部宽度为3.9 cm,右心室与左心室比值为1.0,三尖瓣环面收缩偏移为1.98 cm,收缩期偏移速度为10.10 cm/s,B型利钠肽为190 pg/ml。多因素logistic回归分析显示显著的独立预测因素包括短暂性低血压(OR=6.1)、最高心率(OR=1.02)、最高呼吸频率(OR=1.02)、右心室/左室比(OR=1.29)[9]。近期的另一项国内研究纳入109例APE患者,长期随访发现,右心室扩大和(或)功能障碍的APE患者在随访3、5和7年的存活率分别为66.7%、59.4%和52.2%,无右心室扩大和(或)功能障碍的APE患者在随访3、5和7年的存活率分别为92.3%、84.6%和84.6%[10]。回归分析结果发现,高龄(HR=2.32,P=0.004)、恶性肿瘤(HR=6.49,P<0.001)、右心房/左心房面积比增高(HR=2.01,P=0.013)、右心室扩大和(或)功能障碍(HR=5.90,P=0.013)、Charlson合并症指数评分增高(HR=1.75,P=0.035)、低血氧饱和度(HR=1.70,P=0.009)为APE患者远期死亡的独立危险因素。因此,超声心动图评价患者有无右心室扩大和(或)功能障碍在预测APE患者远期死亡中也有一定的价值。与其他研究结果类似[11-14],我们的研究也证实,B型利钠肽(OR=1.433,95%CI:1.106～2.874)和右心室/左心室基底部宽度比(OR=2.119,95%CI:1.267～3.438)均是住院期间发生临床恶化的相关因素。因此,超声心动图是判断APE患者发生临床恶化的简易、重要方法。

此外,对于中高危APE患者,采取针对性措施降低住院期间发生临床恶化的风险。既往研究发现,高龄、绝经后女性、静脉曲张、深静脉置管、晚期肿瘤、手术、化疗和放疗等均可增加预后不良发生风险[15]。另外一项研究发现,合并肺动脉压升高的APE患者与肺动脉压力正常患者比较,临床特征和预后有一定程度地差异。肺动脉压升高可能在一定程度上增加了院内全因死亡、急性心力衰竭和院内出血发生的风险。该项研究纳入568例APE患者,分为肺动脉压升高组(178例)和对照组(390例)。住院期间预后分析结果显示,肺动脉压升高组患者院内全因死亡(9.0%比2.6%)、急性心力衰竭(8.4%比3.1%)和出血(7.3%比1.3%)的发生率均明显高于对照组,差异有统计学意义,但两组的急性呼吸衰竭(6.7%比3.6%)和急性脑梗死(3.4%比5.1%)发生率相似[16]。我们的研究也证实,发生临床恶化的患者,多数为中高危APE患者:55例观察组患者,中危和高危患者分别有35例和16例。多因素logistic回归分析也证实,年龄(OR=1.207,95%CI:1.113～1.428)、动脉氧分压(OR=2.003,95%CI:1.158～3.209)、平均动脉压(OR=3.116,95%CI:1.451～5.027)均是APE患者住院期间发生临床恶化的相关因素。因此,需根据综合病情,考虑抗凝、溶栓等治疗方案。

本研究有一些局限性。为回顾性单中心研究,纳入病例时间长,随访时间短,相关治疗方案的不同可能会影响最终的研究结果[16]。总之,APE患者,特别是中高危患者,住院期间容易发生临床恶化;APE患者出现右心室扩张先于右心室收缩功能异常,右心室/左心室基底部宽度比是其预测的独立因素之一。因此,超声心动图是判断APE患者发生临床恶化的简易、重要方法。临床中,需注意上述高危患者,及时采取针对性措施降低APE的发生和进展,改善预后。

利益冲突：无