外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值对卒中相关性肺炎的预测价值研究

丁晓娣 赵伟 项海英 何旭颖 林丽君

卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是脑卒中后常见的并发症，发生率为7%～38%[1-2]。SAP 会加重患者不良预后，延长住院时间，导致残疾甚至死亡。早期诊断和治疗SAP 不仅能缩短疗程，而且能改善患者转归，具有重要的临床意义[3]。由于SAP 临床表现常常不典型，待肺部影像特征典型或细菌培养阳性时SAP 已经进展，早期诊断十分困难[4]。因此，探讨客观且容易获得的指标用于预测SAP 发生及判断预后有重要意义。研究发现，中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophils-lymphocytes ratio，NLR）与机体炎症反应密切相关[5]。本研究通过比较SAP 和非SAP 患者入院时的NLR，分析SAP 患者的临床特征，探讨NLR 对SAP 早期预测及预后判断的价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1月至2021年6月浙江省人民医院收治的急性缺血性脑卒中患者194 例，其中男123 例，女71 例；年龄37～94（69.46±13.28）岁。纳入标准：（1）患者发病24 h 内入院且住院时间＞7 d、至少连续5 d 检查生化指标和连续3 d 留痰培养；（2）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中急性缺血性脑卒中的诊断标准，病史资料完整且7 d 内均经头颅CT 或MRI 检查确诊；（3）经美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评定神经功能状况。排除标准：（1）有机械通气；（2）合并严重肝、肾、心功能不全；（3）急性严重感染；（4）肿瘤及血液系统疾病；（5）近期接受免疫抑制剂及溶栓、抗炎药物治疗；（6）有出血史，合并消化道溃疡者；（7）病历资料不完整者。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会批准（2021KT007）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 回顾性收集所有患者入院当日一般资料，包括年龄、性别等人口统计学资料，吸烟史、饮酒史，糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病等基础疾病史，慢性肺疾病史，意识水平、吞咽功能等临床表现，是否留置胃管等治疗相关因素，NIHSS 评分，外周血WBC，根据中性粒细胞计数和淋巴细胞计数计算NLR，动态录入患者入院第1、3 和5 天的外周血NLR结果。

1.2.2 分组与治疗 依据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019 更新版）》[7]，SAP 定义为非机械通气的卒中患者在发病7 d 内新出现的肺炎，排除非感染性肺间质疾病、肺结核、肺不张、肺肿瘤、肺栓塞、肺水肿等疾病。根据是否发生SAP 将194 例患者分为SAP 组（69 例）和非SAP 组（125 例）。两组患者均给予减轻脑水肿、神经保护、防治并发症等对症支持治疗，同时早期即实施神经功能锻炼康复治疗。SAP 组患者发现感染后在治疗原发病的基础上给予抗感染治疗，同时辅以吸氧、雾化吸入、祛痰等对症治疗。

1.2.3 SAP 组患者病原菌检测 SAP 组患者清洁口咽部后取痰液标本或让患者咳出痰液，每例患者连续3 d留痰培养，部分患者根据病情随时留痰培养。病原菌检测操作按照《全国临床检验操作规程》，采用法国生物梅里埃公司微生物自动检测仪及相应的培养基进行有关接种培养和病原菌鉴定。

1.3 观察指标 （1）观察SAP 组患者病原菌检测结果；（2）比较SAP 组与非SAP 组患者临床特征；（3）分析影响SAP 发生的独立危险因素；（4）观察SAP 组患者入院后NLR 的动态变化；（5）分析NLR、NIHSS 评分、NLR 联合NIHSS 评分对SAP 的诊断效能。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素logistic 回归。采用ROC 曲线分析NLR、NIHSS 评分、NLR 联合NIHSS 评分对SAP的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP 组患者病原菌检测结果 69 例SAP 组患者中58 例细菌培养阳性，阳性率为84.06%，共分离到病原菌69 株，其中革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌分别有15 株（21.74%）、42 株（60.87%）和12 株（17.39%）。检出的主要病原菌为肺炎克雷伯菌（12 株，17.39%）、铜绿假单胞菌（7 株，10.14%）、奇异变形杆菌（6 株，8.70%）、大肠埃希菌（4 株，5.80%）、鲍曼不动杆菌（3株，4.34%）、粘质沙雷菌（3 株，4.34%）、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌（各9 株，13.04%）。多数患者为单一病原体感染，有8 例患者检测出2 种病原菌混合感染，1 例患者检测出3 种病原菌混合感染。

2.2 SAP 组与非SAP 组患者临床特征比较 两组患者性别、吸烟史、饮酒史、合并糖尿病、合并高血压疾病等情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而年龄、低蛋白血症、意识障碍、吞咽困难、留置胃管、NIHSS 评分、外周血WBC 和NLR 等情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 SAP 组与非SAP 组患者临床特征比较

2.3 影响SAP发生的多因素logistic回归分析 以患者发生SAP 为因变量（是=1，否=0），以单因素分析结果中P＜0.05 的因素作为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示年龄≥65 岁（OR=1.125，95%CI：1.073～1.177）、意识障碍（OR=3.259，95%CI：2.044～4.474）、吞咽困难（OR=2.065，95%CI：1.169～2.961）、NIHSS 评分高（OR=1.324，95%CI：1.069～1.579）和NLR高（OR=2.311，95%CI：1.351～3.302）是发生SAP 的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响SAP 发生的多因素logistic 回归分析

2.4 SAP 组患者入院后NLR 的动态变化 SAP 组患者入院第1、3 和5 天的NLR 分别为4.38（3.05，6.80）、8.67（5.90，11.76）和5.16（3.21，7.75），呈现先升后降的态势，这3 者比较差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较，第1 天的NLR 高于第3 天（P＜0.05），第3 天的NLR高于第5 天（P＜0.05），第1 天与第5 天的NLR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 NLR、NIHSS 评分、NLR 联合NIHSS 评分对SAP 的诊断效能分析 患者入院时NLR 预测SAP 的ROC 曲线分析显示，当NLR 最佳截断值为3.57 时，AUC 为0.788，灵敏度和特异度分别为0.667 和0.824。患者入院时NIHSS 评分预测SAP 的ROC 曲线分析显示，当NIHSS 评分最佳截断值为10.50 分时，AUC 为0.825，灵敏度和特异度分别为0.609 和0.928。NLR 联合NIHSS评分预测SAP 的ROC 曲线分析显示，AUC 为0.789，灵敏度和特异度分别为0.696和0.800。见图1。

图1 NLR、NIHSS 评分、NLR 联合NIHSS 评分对SAP 的诊断效能分析ROC 曲线

3 讨论

本研究发现肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌是SAP 患者肺部感染主要病原菌，此外本研究还发现较高比例患者有奇异变形杆菌、粘质沙雷菌以及真菌感染，这与文献报道一致[8-9]。这可能与脑卒中患者意识障碍、吞咽困难导致营养不良、低蛋白血症及高龄等使机体免疫力下降等导致机体内菌群失调时，给粘质沙雷菌和奇异变形杆菌等条件致病菌机会感染机会有关；也可能与患者年龄普遍较大，随着年龄增加，患者各器官功能下降，特别是脑卒中患者神经功能缺损后意识水平下降、吞咽功能障碍和咳嗽反射差等，对外界的屏障作用减弱，易使口咽部定植菌及胃内容物误吸至肺内有关[10-12]。另外长期住院、使用广谱抗菌药物导致微生态失调，条件致病菌和真菌有机会大量繁殖。感染病原体特征提示临床应根据SAP患者感染病原检测结果选择合适的治疗方式。

中性粒细胞和淋巴细胞是白细胞重要组成成分，中性粒细胞是临床常用的炎症指标，是脑卒中后早期反应的主要白细胞亚型，淋巴细胞参与免疫系统的调控，可能在炎症诱导神经保护中具有调节作用。作为一种新型的炎症指标，NLR 参与了多种心血管疾病的病理、生理过程，对各种心血管疾病的发生、发展及预后具有重要的预测价值。与其他炎症标志物相比，NLR 检测费用低、容易获得、可重复检测，在社区及基层医疗机构有较大的优势，为临床多种心血管疾病诊疗提供了新的方向[4-5，13-15]。本研究SAP 组患者入院时NLR 明显高于非SAP 组，此结果与丁新苑等[13]和Nam等[14]报道结果相符，但封萍等[15]研究报道SAP 组与非SAP 组患者入院时外周血NLR 比较差异无统计学意义，可能与本研究入选研究对象与丁新苑等[13]和Nam等[14]一致，全部为急性缺血性脑卒中患者且无机械通气，而与封萍等[15]研究对象差异较大有关，他们的研究中SAP 组与非SAP 组患者均为高血压性脑出血患者，部分患者有机械通气，入院时外周血WBC 和NLR 均较高且组间差异无统计学意义。

本研究发现SAP 组患者NLR 入院后先升高后下降，入院第3 天达高峰，提示NLR 检测能有效进行SAP早期诊断并动态监测病情发展，而第5 天随着针对SAP 的抗炎治疗，外周血NLR 下降，提示可以通过脑卒中后的炎症指标NLR 来评估病情变化，还能用于疗效观察。NIHSS 评分高是SAP 的独立危险因素。本研究ROC 曲线分析显示，NLR 预测SAP 的灵敏度高于NIHSS 评分，但特异度较NIHSS 评分低，NLR 联合NIHSS 评分预测SAP 的AUC 并没有明显提高。笔者认为，NLR 与NIHSS 评分相比具有可操作性强的特点，且数据来源更客观，NLR 入院第1 天就能预测SAP 发生，NLR 对SAP 有较好的预测价值。

综上所述，临床应高度关注SAP 发生相关危险因素，采取相应的临床治疗、护理措施，并根据患者感染病原菌特点合理使用抗菌药物。NLR 对SAP 有较高的预测价值。临床或可通过监测脑卒中患者NLR 对可能发生SAP 的进行早期干预、早期预防。