超声O-RADS分类及GI-RADS分类联合血清CA125对卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断价值

周芳芳 叶玲红 陈方红

卵巢癌是女性生殖系统中致死率最高的恶性肿瘤[1]。但卵巢癌早期无特异性临床表现，发现时多已处于晚期，5年生存率不足50%[2]。因此，尽早鉴别卵巢良恶性肿瘤对于指导治疗决策和预后至关重要。2009年，Amor 等[3]基于国际卵巢肿瘤分析组织（international ovarian tumor analysis，IOTA）提供的识别模式和标准设计了妇科影像报告与数据系统（gynecologic imaging reporting and data system，GI-RADS）分类系统，尝试实现卵巢肿瘤的标准化报告。2020年，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）发布了卵巢附件报告及数据系统（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）分类系统[4]。该系统包括超声词典、风险类别、临床管理和恶性肿瘤风险，旨在减少超声报告中的模糊性描述，为不同风险患者提供相应的临床管理方法[5]。此外，肿瘤生物标志物在卵巢癌的术前检测中也起着至关重要的作用，其中血清糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）是卵巢癌筛查、检测和监测中重要的肿瘤标志物之一[6]。然而，血清CA125 水平升高的情况不仅在患卵巢癌中出现，在其他病理状况甚至在某些良性疾病（如妊娠和子宫内膜异位症）中也会出现，且在卵巢癌的不同亚型中也有所不同[7]。因此，血清CA125 水平对卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断具有一定的局限性。本研究旨在探讨超声O-RADS 分类及GI-RADS 分类对卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断价值，同时评估两种超声分类方法联合血清CA125 是否可以提高对卵巢恶性肿瘤的诊断效能，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021年3月至2022年3月丽水市中心医院经病理检查证实的卵巢肿瘤患者242 例（共242个病灶），年龄13～78（48.8±15.9）岁。纳入标准:（1）所有患者术前均行经腹或经阴道超声检查；（2）术前均获得血清CA125 结果；（3）术后均取得卵巢肿瘤组织病理学诊断结果。如果患者有双侧卵巢肿瘤，则选择较大的肿瘤。排除标准：（1）超声图像质量差；（2）临床资料不完整；（3）妊娠期妇女。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 仪器及方法 采用飞利浦iU22、GE Logiq E8 彩超仪，经腹超声检查探头频率为1～7 MHz，经阴道超声检查探头频率为3～7 MHz。所有超声检查均在术前30 d内进行，图像由同一位有3年以上经验的超声科医师采集，观察病灶位置、大小、形状、边缘、内部回声和后方回声，病灶内和病灶周围血流信号。

1.3 诊断标准

1.3.1 O-RADS 分类[4]根据O-RADS 分类指南，恶性风险分类使用6 个类别：（1）0 类（不完整的评估）；（2）1类（生理学类别，包括正常的绝经前卵巢）；（3）2类（几乎可以肯定是良性类别，＜1%的恶性风险）：良性可能性大，包括＜10 cm 的单纯或非单纯囊肿，具有典型良性病变征象；（4）3类（低恶性风险病变，1%～＜10%）：①≥10 cm 的单纯或非单纯囊肿；②典型的良性病变，如皮样囊肿、内膜异位囊肿、黄体血肿≥10 cm；③任何大小的单房囊肿伴不规则内壁厚度＜3 mm；④内壁光滑的多房囊肿，＜10 cm，血流评分＜4级；⑤光滑实性，任何大小，血流评分1 级；（5）4 类（中等恶性风险病变，10%～＜50%）：①内壁光滑的多房囊肿，≥10 cm，无实性成分，血流评分1～3 级；任何大小，内壁光滑，血流评分4 级；任何大小，内壁不规则和（或）不规则分隔，任何血流评分；②单房囊肿，任何大小，伴0～3 个乳头状结构，任何血流评分；③多房囊肿，任何大小，伴实性成分，血流评分1～2 级；④光滑实性，任何大小，血流评分2～3 级；（6）5 类（高恶性风险，≥50%）：①单房囊肿，任何大小，存在≥4 个乳头状结构；②多房囊肿，任何大小，伴实性成分，血流评分3～4 级；③光滑实性，任何大小，血流评分4 级；④不规则实性，任何大小，任何血流评分；⑤腹水和（或）腹膜结节。血流评分是根据IOTA的标准[8]：1 级为无血流信号，2 级为少量血流信号，3 级为中等量血流信号，4 级为丰富血流信号。

1.3.2 GI-RADS 分类[3]（1）1 类（恶性肿瘤风险0%）：明确良性，正常卵巢，附件区未发现肿瘤；（2）2 类（恶性肿瘤风险＜1%）：为功能性肿瘤，如黄体、卵泡、出血性囊肿等；（3）3 类（恶性肿瘤风险1%～5%）：良性可能性大，如输卵管积水、盆腔炎性包块、畸胎瘤等；（4）4 类（恶性肿瘤风险5%～20%）：肿瘤可疑为恶性，1～2个恶性征象；（5）5类（恶性肿瘤风险≥20%）：≥3个恶性征象。恶性征象包括：（1）存在≥7 mm 的乳头状突起；（2）存在≥3 mm 厚壁分隔；（3）存在中心性血流；（4）血流阻力指数＜0.50；（5）肿瘤内实性成分超过50%；（6）存在腹水。

在开始图像分析之前，2 位有5年以上工作经验的超声医师接受6 h 针对两种分类方法的专项理论培训和实践。随后，该2 位医师独立分析每个卵巢肿瘤的形态特征，并完成分类诊断，结果有分歧时，经商议统一诊断。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以表示；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。将O-RADS≤3类、GI-RADS≤3 类判定为良性肿瘤，4、5 类判定为恶性肿瘤，以术后组织病理学诊断作为评价诊断效能的金标准，计算两种分类方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。绘制ROC 曲线，计算AUC，不同方法的AUC 比较采用Z检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 242 例患者中，良性卵巢肿瘤184例（76.0%），恶性卵巢肿瘤58 例（24.0%）。良性肿瘤包括单纯囊肿17 例，黄体囊肿2 例，内膜异位囊肿12 例，畸胎瘤10 例，浆液性囊腺瘤79 例，黏液性囊腺瘤54例，浆黏液性囊腺瘤3 例，浆液性囊性纤维瘤1 例，纤维瘤5 例，Brenner 瘤1 例。恶性肿瘤包括交界性黏液性肿瘤6 例，交界性浆液性肿瘤4 例，交界性Brenner 瘤1 例，浆液性囊腺癌30 例，黏液性囊腺癌4 例，透明细胞癌3 例，卵黄囊瘤2 例，转移癌6 例和内膜样癌2例。良性肿瘤患者年龄13～78（47.1±15.8）岁，恶性肿瘤患者38～75（56.1±11.1）岁。

2.2 诊断效能 根据病理组织学结果，对242 例患者的242 个肿块进行了O-RADS 和GI-RADS 分类，并计算恶性率，见表1。

表1 超声O-RADS和GI-RADS分类分别对242个卵巢肿块的诊断效能

242 例患者CA125 水平4.3～3 512.8（116.3±21.7）U/ml。ROC 曲线分析表明，CA125 检测的最佳截断值为42.1 U/ml，在CA125＜42.1 U/ml 的183 例患者中，良性163 例，恶性20 例；而在CA125≥42.1 U/ml的59例患者中，良性21例，恶性38例。O-RADS分类、GI-RADS 分类和CA125 诊断卵巢良恶性肿瘤的AUC分别为0.795（95%CI：0.729～0.856）、0.812（95%CI：0.750～0.874）和0.748（95%CI：0.668～0.828）。O-RADS 分类和CA125的组合以及GI-RADS 分类和CA125 的组合，均表现出比单一方法更高的AUC（P＜0.05），而两种方法组合与3 种方法组合的差异无统计学意义（Z=0.107、0.593，均P＞0.05），见表2、图1，典型病例见图2-4。

图1 6 种方法鉴别卵巢良恶性肿瘤的ROC 曲线

图2 45 岁右侧卵巢子宫内膜样癌患者的超声影像图[A：二维超声显示肿块大小59 mm×46 mm，单房囊肿伴实性成分（实性成分＞50%）；B：实性成分有中心血流，血流阻力指数：0.35，彩色血流评分4 级；CA125：793.5 U/ml，O-RADS 及GI-RADS 分类均分为5 类]

图3 35 岁左侧卵巢黏液性囊腺瘤患者的超声影像图[A：二维超声显示肿块大小109 mm×65 mm，多房囊肿伴乳头状突起（＞7 mm）；B：乳头状突起内未见血流信号；CA125：35.5 U/ml，O-RADS 及GI-RADS 分类均分为4 类]

图4 36 岁右侧卵巢良性Brenner 瘤患者的超声影像图[A：二维超声显示肿块大小11 mm×12 mm，实性肿块伴多发钙化，边缘规则；B：肿块内可见血流信号，彩色血流评分2 级；CA125：13.5 U/ml，O-RADS 和GI-RADS 分类均分为4 类]

表2 超声O-RADS 和GI-RADS 分类方法及CA125 诊断卵巢良恶性肿瘤的效能

3 讨论

盆腔超声检查是目前使用最广泛的卵巢肿瘤无创检查[9]。但超声检查是一种高度依赖经验的检查方式[10]。为了术前能够准确评估卵巢肿瘤的良恶性，以制定合理的临床管理和手术策略，目前已经发布了许多指南、分级系统和预测模型[11-12]，包括GI-RADS、ORADS 分类系统等。此外，血清CA125 也是卵巢癌筛查、检测和监测中重要的指标之一[12]。然而，血清CA125 水平升高对卵巢癌的诊断缺乏特异性。本研究旨在探讨超声O-RADS 分类及GI-RADS 分类对卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断价值。同时，评估两种超声分类方法联合血清CA125 是否可以提高对卵巢恶性肿瘤的诊断效能。

本研究结果显示，O-RADS、GI-RADS 分类和CA125 对卵巢恶性肿瘤均具有较好的诊断效能，ORADS、GI-RADS分类和CA125鉴别诊断卵巢良恶性肿瘤的AUC 分别为0.795、0.812 和0.748，O-RADS 分类+CA125 和GI-RADS 分类+CA125 的AUC 分别为0.861、0.880，均高于使用单一方法。O-RADS 分类与GIRADS 分类的诊断效能相当，但GI-RADS 分类需超声医师先结合经验辨别畸胎瘤、输卵管积液、子宫内膜异位囊肿等良性肿块，然后再进行分类，而O-RADS 分类则直接诊断典型良性病变，如子宫内膜异位囊肿、输卵管积液、出血性囊肿、畸胎瘤等，使诊断结果更为客观，描述病变的特征更加规范和统一。O-RADS 分类是唯一包含所有风险类别及相关处理方案的描述术语与分类系统，可用于尽可能多地识别附件恶性病变，以减少漏诊导致的严重后果。对于高度怀疑恶性肿瘤的患者，O-RADS 分类还提出以下管理建议：对疑似恶性病变的患者，应安排MRI 或超声专家会诊；高度怀疑恶性肿瘤的患者应及时转诊至妇科肿瘤科并进行治疗。

使用O-RADS 和GI-RADS 分类诊断卵巢恶性肿瘤特异度较低的主要原因之一可能是O-RADS 分类将最大径≥10 cm 的多房囊性肿块及单房囊实性肿块归为O-RADS 分类4 类，GI-RADS 将分隔≥3 mm 的多房囊性肿块归为GI-RADS 分类4 类。本研究中，1 例子宫内膜异位囊肿和2 例黄体血肿内的凝血块被误判为肿瘤的实性成分。另外，12例卵巢浆液性囊腺瘤和12例卵巢黏液性囊腺瘤因在声像图上表现为多房囊性伴不规则分隔或囊实性肿块，均被归为O-RADS 分类4类和GI-RADS 分类4 类，对于上述卵巢肿瘤，结合CA125 可以提高诊断特异性。按照O-RADS 和GIRADS 分类标准，有血流信号的实性卵巢肿瘤被归为4类或者5 类。而卵巢纤维瘤因内含有较多胶原纤维，Brenner 瘤内有较多粗大钙化灶，这两种肿瘤的二维超声征象通常表现为实质性低回声，后方回声伴有衰减现象，本研究中有4 例卵巢纤维瘤及1 例Brenner 瘤在O-RADS 及GI-RADS 分类中均被归为4 类。两种分类方法对此类肿瘤的诊断特异性较低，往往会出现假阳性，有研究将无声影衰减纳入GI-RADS 的良性特异度指标，其特异度可达0.930[13]。

本研究尚存在以下局限性：第一，本研究为单中心研究，样本量较小，需要扩大样本量做进一步研究；第二，纳入本研究的患者均为进行手术的患者，可能导致了选择偏倚。

本研究结果表明，超声GI-RADS、O-RADS 分类方法对鉴别卵巢良恶性肿瘤均具有较高的诊断价值，两种方法与血清CA125 的组合（GI-RADS 分类+CA125和O-RADS 分类+CA125）比单一方法具有更好的诊断效能。2 种方法的组合与3 种方法的组合比较差异无统计学意义。由于O-RADS 分类的诊断结果更为客观，描述病变的特征更加规范和统一，因此O-RADS 分类结合CA125 既有较高的诊断效能，又能提供更为客观的诊断结果，具有在临床推广应用的价值。