改良五禽戏促进老年脑卒中病人呼吸功能的临床研究

包莹莹 庄咏梅 车培 计樱莹 陈兰 肖悦 鲁俊 赵若欣 许光旭

呼吸功能障碍是脑卒中病人常见的合并症之一,急性脑卒中病人中约70%存在呼吸道损伤症状,约50%存在膈肌功能障碍[1-2]。我国脑卒中康复治疗体系吸纳了丰富的中医学理念,对于改善病人肢体运动功能[3]、认知功能[4]及吞咽功能[5]等疗效显著。但对于脑卒中肺康复这一问题,中医康复技术领域的研究尚不足[6]。五禽戏同太极拳、八段锦、易筋经、少林内功及六字诀等共同组成了具有我国传统文化特色的中医运动疗法[7-8]。它的特点是模仿“虎、鹿、熊、猿、鸟”的姿势和体态,注重身、气、形三者合一[7]。研究表明,进行五禽戏训练可延缓慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等呼吸系统疾病的进展,并改善病人的呼吸系统症状和生活质量[9-12]。尽管五禽戏对多样化人群肺功能均具有较好的调节作用,但对于脑卒中病人呼吸功能的研究尚未见报道[13]。因此,本课题组在国家体育局颁布的“健身气功五禽戏”[7]基础上进行改编,改良出适用于老年脑卒中病人训练的五禽戏方案,旨在明确改良五禽戏对老年脑卒中病人呼吸功能的作用,为其临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年6月无锡市同仁康复医院神经康复科收治的40例老年脑卒中病人,年龄60～79岁,平均(67.47±6.12)岁。采用随机数表法将病人随机分为试验组(20例)和对照组(20例)。首先将入组病人按照进入试验顺序进行编号,从随机数表的任一行任一列开始读取两位数作为第一个随机数后按照从左至右、从上至下顺序依次读取,遇到相同随机数则去除跳过,并对读取的随机数按升序编秩,前20 位纳入试验组,后20位纳入对照组。基于试验性质,研究过程中对受试者无法设盲,但对所有评估人员及数据管理人员设盲,以减少误差。2组病人的年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、左右利手、脑卒中类型、损伤部位、偏瘫侧等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

纳入标准:(1)符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》,经头颅CT或MRI检查证实[14];(2)年龄60～80岁;(3)首次发生缺血性或出血性脑卒中,单侧偏瘫;(4)脑卒中发病后2周至6个月,病情稳定;(5)MMSE评分:文盲或半文盲>17分,小学文化>20分,初中及以上文化>24分,可理解且配合治疗师完成指令;(6)签署知情同意书。

排除标准:(1)近3个月内有过中医运动疗法训练(如五禽戏、八段锦、太极拳、易筋经、少林内功以及六字诀等);(2)生命体征不稳定;(3)气管插管;(4)合并呼吸系统疾病或导致呼吸肌损伤的疾病(如肺部感染、肺纤维化、重症肌无力等);(5)近3个月内出现心绞痛、心肌梗死或急性心力衰竭;(6)影像学检查提示存在颅内压增高表现;(7)严重的神经退行性、神经炎性疾病或精神障碍(如帕金森病、多发性硬化症、精神分裂症)。

本研究经江苏省无锡市同仁康复医院伦理委员会(No.WXMHCIRB2021LLky104)以及南京医科大学第一附属医院伦理委员会(No.2021-SR-489)审批通过,并且已在中国临床试验注册中心进行注册(No.ChiCTR2100052755)。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规康复训练:对照组只接受常规康复训练,参照2018年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)制定的成年人脑卒中康复指南[15],康复措施主要包括肌力训练、平衡能力训练、步行能力训练、物理因子治疗等,1周训练5 d,共4周。

1.2.2 改良五禽戏训练:本课题组经广泛浏览国内外相关文献资料,同时结合临床实践,在国家体育总局颁布的“健身气功五禽戏”[7]基础上改编五禽戏方案,并采取德尔菲法专家咨询的方式对改良五禽戏方案进行修订。依据本研究主题选择中医康复、运动康复、神经康复、康复医学、康复治疗以及康复护理等多领域工作及科研经验丰富的专家,通过3轮线上视频会议以及线下讨论交流后给予建议,最后由研究者进行归纳,探索出适合老年脑卒中病人的改良五禽戏最终方案,使其在保留传统五禽戏精髓的前提下降低动作难度,并增加安全性和适用范围。

改良五禽戏训练方案:(1)准备运动起势调息:坐位,目视前方,调匀呼吸,双手置于双腿上,双足与肩同宽;(2)虎戏:双手交叉握紧向两侧上举下拉并旋转躯干(虎举);身体前屈,双上肢做扑食动作(虎扑);(3)鹿戏:双手举过头顶,躯干完成左、右及全范围侧屈(鹿抵);双手置于胸前,身体前屈时肘关节由屈到伸(鹿奔);(4)熊戏:双手环抱于胸前,以腰腹为轴带动四肢完成左右环转动作(熊韵);身体重心缓慢向前转移,双下肢交替向前踏步(熊步);(5)猿戏:双手成猿手置于胸前,屈肘耸肩向两侧旋转头部(猿啼);健手托住患手腕关节,向健侧旋转身体,辅助患手搭在健侧肩保持3 s后双手置于双腿,再向患侧旋转身体,健手向患侧前方做摘取动作(猿摘);(6)鸟戏:双手背后交叉,肩胛骨内收,头后仰时深吸气,前屈时深呼气(鸟伸);健手辅助患手外展并抬同侧下肢(鸟展);(7)收势运动同起势,缓慢调匀呼吸。动作注释:采取坐位下与腹式呼吸相结合的方式进行训练,开始动作均从健侧开始,两侧交替进行,每个动作完成后保持3 s再收回,重复7次。由相关专业人士录制学习视频,试验前由专业治疗师对受试者进行培训后再正式进入试验。试验组在常规康复训练的基础上进行改良五禽戏训练,每次训练时间约45 min,1周训练5 d,共4周。

1.3 评价指标

1.3.1 肺通气功能及吸气肌功能:采用便携式肺功能仪(型号X1,赛客厦门医疗器械有限公司,中国厦门),按照美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)制定的肺功能测试标准[16],在相对安静无干扰的状态下,并确保受试者掌握正确的测量方法后再正式测试。重复测量3次,每次测试之间确保至少休息2 min,以结果相差不超过5%为合格,取最大值。分别记录FEV1、FVC、呼气峰值流速(peak expiratory flow, PEF)以及反映吸气肌功能的指标包括最大吸气压(maximum inspiratory pressure, MIP)和吸气峰值流速(peak inspiratory flow, PIF)。

1.3.2 膈肌功能:采用GE Vivid彩色多普勒超声诊断仪(Vivid E9,GE vingmed超声波公司,挪威),参考Matamis等[17]膈肌超声评估相关方法,由同一位工作、科研经验丰富的超声医师操作,病人取平卧位。膈肌活动度(diaphragm excursion,DE):选用4～6 MHz凸阵探头在M模式下置于受累侧锁骨中线至腋前线与肋弓下缘交界处测量DE,间隔2 min重复测量3次,取均值。膈肌增厚分数(diaphragmatic thickening fraction,DTF):选用9～11 MHz线阵探头放置在病人受累侧腋中线第8～10肋间观察,采集病人呼吸过程中吸气末及呼气末膈肌厚度,观察5个呼吸周期后,测量吸气末膈肌厚度(end-inspiration diaphragm thickness, IDT)和呼气末膈肌厚度(end-expiration diaphragm thickness, EDT),DTF=(IDT-EDT)/ EDT×100%。

2 结果

2.1 肺通气功能比较 干预前,2组病人FEV1、FVC、PEF比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,试验组病人FEV1、FVC、PEF均较干预前显著提高,且显著高于对照组,差异具有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 2组病人干预前后肺通气功能比较

2.2 吸气肌功能比较 干预前,2组病人PIF、MIP比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,试验组病人PIF、MIP均较干预前显著提高,且显著高于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 2组病人干预前后吸气肌功能比较

2.3 膈肌功能比较 干预前,2组病人DE和DTF比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,试验组病人DE和DTF均显著高于干预前,并且DE显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组病人干预前后膈肌功能比较

3 讨论

改良五禽戏是一种基于老年脑卒中病人临床特点而提出的创新性康复训练方法,本研究以接受常规康复训练的老年脑卒中病人为对照组,探索改良五禽戏对老年脑卒中病人呼吸功能的影响,结果表明接受改良五禽戏训练的老年脑卒中病人肺功能改善情况优于对照组,主要表现在肺通气功能、吸气肌功能和膈肌活动度三个方面。

3.1 对肺通气功能的影响 改良五禽戏同传统五禽戏一样,均与腹式呼吸相结合,在一呼一吸之间与胸腹部肌肉互相协调运作[18]。训练动作中的虎举虎扑、鹿抵鹿奔、熊运熊晃、猿啼猿摘以及鸟伸鸟展动作有利于病人打开胸廓,增加吸气容量,改善气体的吸入与排出[7]。本研究发现,接受改良五禽戏训练的老年脑卒中病人肺通气功能的改善表现在FEV1、FVC和PEF均较干预前显著提高,且改善程度优于接受常规康复训练的对照组病人,这与其他学者以慢性阻塞性肺疾病病人作为研究对象的结果相似[19-21]。

3.2 对吸气肌功能的影响 改良五禽戏中的提拉按扑、上下展合等动作可有效锻炼脑卒中病人的吸气肌,促进胸廓充分扩张,增加胸腔容积,有利于肺的扩张和肺泡摄取氧气[7,18]。Xiao等[12]在临床研究中发现,改良坐位五禽戏训练可减少ICU病人的机械通气时间,改善病人呼吸肌疲劳感,从而加快脑卒中病人的呼吸康复进程。本研究发现,接受改良五禽戏训练的老年脑卒中病人吸气肌功能的改善表现在MIP和PIF的变化上。MIP和PIF分别表示吸气肌所能提拉的最大重量和吸气肌快速收缩、克服阻力的能力,是反映吸气肌功能的重要指标[22-23]。本研究表明,接受改良五禽戏训练的老年脑卒中病人MIP和PIF均较干预前显著提高,且改善程度优于接受常规康复训练的对照组病人。

3.3 对膈肌功能的影响 改良五禽戏训练具有刚柔并济、动静兼修的特点,通过模仿“虎、鹿、熊、猿、鸟”五种动物的形态和姿势,可以促进膈肌的上抬和下移,提高膈肌的耐力性运动能力[7, 18]。膈肌是人体吸气功能的重要承重肌肉(占60%～80%),当膈肌功能受损时,病人的自主呼吸将无法维持足够的潮气量甚至导致呼吸衰竭,膈肌运动能力的提高对病人肺功能的改善具有不可或缺的作用[24]。本研究发现,接受改良五禽戏训练的老年脑卒中病人膈肌功能得到改善,且改善程度优于接受常规康复训练的对照组病人。有研究表明,除膈肌外,五禽戏还能增强腹肌及胸背肌耐力,降低腰腹部肌肉张力,值得在临床推广应用[25-26]。但本研究结果显示,干预后试验组病人DTF虽显著高于干预前,但较对照组差异不显著(P>0.05),这可能与常规呼吸训练时间大多维持在6周以上,而本研究试验周期较短、样本量不足且未能进行长期随访有关。

综上所述,改良五禽戏训练有利于促进老年脑卒中病人的呼吸康复,具有一定的临床研究及推广价值。在今后的研究中需进行长周期、大样本的临床试验以获取更加客观、合理的结果与结论。