MSCT在原发性胆囊癌分期诊断及预后评估中的应用研究⋆

杜 森 鲍志国 周 青

河南大学第一附属医院医学影像科(河南 开封 475000)

胆囊癌是原发于胆囊黏膜上皮的恶性肿瘤，占胃肠道第五大常见恶性肿瘤，其特点是预后较差和生存率较低。据统计，胆囊癌占2018年全球癌症总发病率的2.3%和所有癌症相关死亡的1.7%[1]。以往的研究表明，女性、年龄>60岁、体质量指数>30kg/m2、胆结石、慢性细菌性胆管炎是胆囊癌的高危因素[2-3]。该病的早期通常没有症状，但出现腹痛、右上腹触及包块和进行性黄疸时，病情多已发展至进展期甚至失去手术治疗的机会，总体5年生存率难以突破5%～10%。淋巴结转移、肝脏侵犯、肿瘤分化程度是胆囊癌预后的独立危险因素。研究指出，胆囊癌的淋巴结清扫范围不应局限于肝十二指肠韧带淋巴结[4]。此外，对于行根治性切除术的进展期胆囊癌患者，术后应积极进行辅助化疗以改善预后。因而，早期诊断病理分期和预后评估对提高胆囊癌患者的生存率具有重要作用。目前，胆囊癌的临床诊断包括超声、多层螺旋电子计算机断层扫描(multisliecs helieal computed tomography，MSCT)、核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等[5-7]。研究显示，MSCT的准确率高达93.3%，可显示胆囊壁的侵犯程度、毗邻脏器受累以及淋巴结转移情况，其临床应用价值较高[8]。本研究通过分析MSCT在原发性胆囊癌分期诊断及预后评估中的应用价值，旨在为其临床诊断提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月-2021年1月收治的68例原发性胆囊癌患者作为研究对象，其中男26例，女42例；年龄39～82岁，平均(62.25±10.33)岁；腺癌57例，腺癌合并鳞癌9例，神经内分泌癌2例；分化程度：高分化9例，中分化31例，低分化28例。纳入标准：符合《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》[9]，并经过病理学检查确诊；符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，患者及家属签署知情同意书；术前行腹部MSCT检查；术前未接受化疗、放疗治疗。排除标准：合并其它恶性肿瘤；存在手术禁忌症；合并凝血功能障碍；术前进行其它治疗的患者；对本研究试剂过敏患者；非肿瘤原因死亡患者；合并严重器质性疾病。

1.2 方法采用东GE公司64排螺旋CT，所有患者取仰卧位，检查前禁食禁水6 h，口服2%含碘对比剂充盈胃肠道。扫描参数：管电压120KV，管电流250mA，层距2.0 mm。平扫之后，以3～5 mL/s的速率向肘静脉注入碘海醇。静脉注射对比剂后分别于30 s，30 s，120 s进行3期增强扫描获得动脉期、静脉期、延迟期图像。扫描完毕后进行多平面重建。由两名经验丰富的医师独立采用双盲法对图像进行分析，若诊断出现分歧，由第三名医师参与讨论得出最终诊断结果。随访所有患者术后1年的生存情况。

1.3 观察指标(1)以病理学检查结果为“金标准”，统计MSCT对T分期的诊断结果。(2)统计MSCT对N分期的诊断结果。(3)统计MSCT对预后生存率的预测价值。(4)MSCT增强扫描图像特征表现。(5)典型病例分析。

1.4 统计学处理本研究使用SPSS 20.0进行分析数据，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；绘制受试者工作曲线(ROC)分析MSCT对原发性胆囊癌1年生存率的预测价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT对T分期的诊断结果MSCT对T分期的诊断结果：T1期5例、T2期9例、T3期39例、T4期15例，诊断的准确度为86.76%，见表1。

表1 MSCT增强扫描诊断T分期

2.2 MSCT对N分期的诊断结果MSCT对N分期的诊断结果：N0期37例、N1期17例、N2期14例，诊断的准确度为89.71%，见表2。

表2 MSCT增强扫描诊断N分期

2.3 MSCT对预后生存率的预测价值术后随访1年，所有患者均得到随访，其中死亡20例，死亡率为29.41%。MSCT对原发性胆囊癌患者术后1年生存率的AUC为0.873，灵敏度为60.00%，特异度为72.92%，准确率为69.12%，图1。

图1 MSCT对预后生存率评估的ROC曲线。图2 患者男，71岁，腹部MSCT影像学图片。图2A，MSCT平扫；图2B，增强动脉期；图2C，增强静脉期；图2D，增强延迟期。

2.4 MSCT增强扫描图像特征表现本研究经手术病理学诊断发现，厚壁型13例，肿块型33例，腔内结节型22例；其中58例肿瘤侵犯邻近肝实质，分界模糊。厚壁型显示不规则增厚的胆囊壁，动脉期明显强化，静脉期持续强化，延迟期强化明显减低。肿块型显示为胆囊窝增大，伴有不规则肿块影，分界模糊，增强后不均匀强化。腔内结节型显示为结节状高密度影，基底部胆囊壁局部增厚、僵硬，增强后不均匀强化。

2.5 典型病例分析患者，男71岁，2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断性疼痛，右侧较明显，休息后疼痛缓解，无恶心、无呕吐，无腹胀、腹泻，无黄疸、全身无瘙痒感，无寒战、发热，当地诊所自行口服药物，效果不佳，就诊当地医院行CT检查为胆囊占位，考虑恶性肿瘤。患者为进一步诊治，遂来我院，门诊以“胆囊占位”为诊断收入我科，图1为腹部MSCT影像学图片。MSCT平扫，胆囊体积增大，壁厚不均匀，与肝脏分界模糊；MSCT增强动脉期，胆囊壁不均匀强化，伴不规则肿块影。MSCT增强静脉期，胆囊壁持续强化。MSCT增强延迟期，强化明显减弱。

3 讨论

胆囊癌是一种侵袭性癌症，多发于60岁以上女性，且随着年龄的增长患病风险增高。根治性手术治疗是最有效的方法，但该病由于早期无症状特征、起病隐匿、疾病进展迅速，只有不到10%的患者在诊断时符合手术治疗的条件[9-10]。目前，暂不清楚胆囊癌的确切发病机制，但该病常与胆囊良性疾病同时存在，且存在地理分布差异。有研究指出，胆囊癌的发展与各种遗传和环境因素有关，包括家族史、慢性胆囊炎、沙门氏菌慢性感染、胆石症等[11-13]。尽管超声可能有助于诊断胆囊癌，但它在评估肿瘤扩散方面的作用十分有限。

MSCT自1989年开始应用于临床癌症诊断，具有扫描速度快、分辨率和准确度高等优点。与MRI相比，MSCT受到患者呼吸和运动伪影的影响较低[14]。本研究收集68例胆囊癌手术患者的临床资料，结合MSCT平扫和增强扫描，并计算其在分期诊断的准确率，结果发现，MSCT增强扫描对T分期的准确度为86.76%，N分期的准确度为89.71%。说明MSCT增强扫描在评估T、N分期中的准确度较高，与既往的研究报道类似[15]。MSCT通过同时采集多层投影数据，可清晰地显示肿瘤与周围组织的关系，并提升对微小淋巴结的检出率。陈垦等研究显示，MSCT可精确低显示淋巴结短径，对阴性淋巴结的排除能力较好，可尽量避免术中对周围正常组织的清扫，有利于降低术后并发症的发生率[16]。

本研究中，MSCT对原发性胆囊癌患者术后1年生存率的AUC为0.873，提示MSCT对胆囊癌患者的生存率有一定预测价值。究其原因，可能与MSCT增强扫描通过术前准确分期，有助于主治医师选择合适的治疗方案，因而对其预后的评估价值较高。

本研究经手术病理学诊断发现，厚壁型13例，肿块型33例，腔内结节型22例。MSCT通过使用离子型对比剂渗入组织间隙，增强解剖结构和病变的识别能力[17-18]。厚壁型显示不规则增厚的胆囊壁，动脉期明显强化，静脉期持续强化，延迟期强化明显减低。肿块型显示为胆囊窝增大，伴有不规则肿块影，分界模糊，增强后不均匀强化。腔内结节型显示为结节状高密度影，基底部胆囊壁局部增厚、僵硬，增强后不均匀强化。

综上所述，MSCT对原发性胆囊癌术前T、N分期诊断准确率高，且对预后有一定预测价值。但本研究样本量较少，后续可通过扩大样本量进行多中心研究验证。