单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺功能中重度减低的周围型肺癌的效果

彭海军,李义帅,张 磊,周 宇,段小亮 （河北省胸科医院胸外科/河北省肺病重点实验室，河北 石家庄 050041）

周围型肺癌是肺癌常见的类型，目前手术是其主要的治疗手段[1]。研究证实，与常规开胸手术相比，胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优势，且近远期疗效与常规开胸手术相当[2-3]。近年来，三孔胸腔镜下肺叶切除术已发展成熟，而随着微创技术的发展，单孔胸腔镜下肺叶切除术逐渐应用，但其在肺功能中重度减低的周围型肺癌中的应用效果有待更多研究证实。研究认为，机体损伤是引起炎症应激反应、机体免疫功能变化的重要因素，也是造成术后康复缓慢及预后不良的重要原因[4-5]。因此，本研究探讨单孔、三孔胸腔镜下肺叶切除术在肺功能中重度减低的周围型肺癌中的应用效果及其对机体损伤程度、机体免疫的影响，以期为该病手术方案的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2014年6月至2021年6月86例肺功能中重度减低的周围型肺癌患者，按照随机数字表法分为单孔组和三孔组，每组43例。单孔组男28例，女 15例；年龄（57.68±12.03）岁；肿瘤直径（3.25±0.52）cm；三孔组男 32例，女 11例；年龄（59.12±10.89）岁；肿瘤直径（3.17±0.74）cm。2组上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：病理诊断为周围型肺癌，术前未接受靶向治疗、放疗、化疗及免疫治疗等；拟行单肺叶切除+淋巴结清扫术。排除标准：合并肌无力、胸廓畸形等影响呼吸功能的疾病；合并其他恶性肿瘤；术前临床分期ⅢA期以上。本研究经我院医学伦理委员会审批（20140023），患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

单孔组：患者全身麻醉，术者、助手站于患者腹侧，于腋前线稍偏后第4肋或第5肋间作4~6 cm切口，切口保护套撑开肋间组织，置入胸腔镜镜头探查胸腔内情况，判断可行肺叶切除后，单向式顺序切除肺叶，肺上叶由前向后离断静脉-动脉尖前支-支气管-动脉后段分支-叶裂，肺下叶由下而上离断静脉-支气管-动脉-叶裂，右肺中叶由前下向后上离断静脉-外侧段动脉-支气管-内侧段动脉-肺裂。切割缝合器离断肺裂及较大血管，血管夹结扎较细血管后切断。切除肺叶后清扫肺门及纵隔系统淋巴结，术毕于胸管头端置入28F胸腔引流管至胸顶部。

三孔组：患者全身麻醉，术者站于患者腹侧，扶镜手站于患者背侧，于腋中线第7肋或第8肋间取约1.5 cm切口为观察孔，于腋前线第4肋或第5肋间取3~4 cm切口为主操作孔，于肩胛下角线第7肋或第8肋间取约1.5 cm切口为副操作孔。术者持吸引器、电钩由主操作孔进入，助手持卵圆钳夹持小纱布经副操作孔进入牵引肺组织。分离切除及淋巴结清扫与单孔组一致，术毕经观察孔留置胸腔引流管。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间及术后3 d疼痛情况等围术期指标。采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评估疼痛情况，总分10分，评分越高，疼痛越剧烈。术前及术后3 d、7 d采用肺功能检测仪检测第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（percent of predicted forced expiratory volume in one second，FEV1%pred）、用力肺活量占预计值的百分比（percent of predicted forced vital capacity，FVC%pred）、最大分钟通气量占预计值的百分比(percent of predicted maximal voluntary venti‑lation,MVV%pred)等肺功能指标。术前及术后3 d、7 d采集患者肘静脉血3 mL，3 500 r/min（半径10 cm）离心10 min，取血清，双抗体夹心酶联免疫吸附法测定降钙素原（procalcitonin，PCT）、肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎症因子变化。术前及术后3 d、7 d使用EDTA抗凝管采集外周静脉血1 mL，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。统计2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标比较

与三孔组比较，单孔组术后下床活动及术后住院时间缩短，手术时间延长，术中出血量及术后3 d VAS评分降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 围术期指标比较(，n=43)

表1 围术期指标比较(，n=43)

组别单孔组三孔组t P手术时间(min)136.89±20.12 125.37±18.52 2.762 0.007术中出血量(mL)128.98±16.57 156.96±22.35 6.595<0.001术后3 d VAS评分（分）3.56±0.48 4.96±0.52 12.973<0.001术后下床活动时间（h）10.68±2.32 14.89±2.10 8.822<0.001术后住院时间(d)5.32±1.14 6.89±1.69 5.050<0.001

2.2 手术前后肺功能指标变化

2组术前肺功能指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）；2组术后3 d及7 d的FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均较术前降低（P<0.05），但术后3 d上述指标组间比较差异无统计学意义（P>0.05），术后7 d单孔组上述指标高于三孔组（P<0.05），见表2。

表2 手术前后肺功能指标变化(，n=43，%)

表2 手术前后肺功能指标变化(，n=43，%)

*：与本组术前比较，P<0.05

组别单孔组三孔组FEV1%pred FVC%pred MVV%pred术后3 d 41.35±5.67*40.87±6.12*0.377 0.707术前45.36±6.85 44.85±7.32 0.334 0.740术后7 d 43.58±4.12*41.10±3.89*2.870 0.005术后7 d 50.20±3.89*45.68±4.10*5.244<0.001术后3 d 47.75±6.57*48.12±8.32*0.229 0.820术前81.87±9.67 82.01±13.57 0.842 0.402术后3 d 75.44±8.35*76.87±9.10*0.589 0.558术后7 d 79.70±5.58*76.97±4.96*2.398 0.019术前52.18±7.10 50.99±6.57 0.807 0.422 t P

2.3 手术前后炎症因子变化

2组术前血清PCT、TNF-α、CRP等炎症因子水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，2组炎症因子均较术前升高（P<0.05），且单孔组低于三孔组（P<0.05）；术后7 d，2组血清PCT、TNF-α、CRP水平出现回落，且单孔组低于三孔组（P<0.05），见表3。

表3 手术前后炎症因子变化比较(，n=43)

表3 手术前后炎症因子变化比较(，n=43)

*：与本组术前比较，P<0.05

组别单孔组三孔组PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）术后3 d 0.21±0.10*0.32±0.15*4.001<0.001术前0.12±0.08 0.13±0.09 0.635 0.412术后7 d 0.13±0.07 0.21±0.10*4.298<0.001术后7 d 5.12±1.70 7.68±1.31*7.822<0.001术后3 d 8.32±1.68*11.58±1.24*10.238<0.001术前22.52±4.10 24.01±4.69 1.568 0.121术后3 d 28.25±3.52*32.78±4.56*5.157<0.001术后7 d 23.24±3.12 27.10±4.32*4.750<0.001术前4.63±1.12 4.56±1.47 0.248 0.804 t P

2.4 手术前后T淋巴细胞亚群变化

术前2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较术前降低（P<0.05），且单孔组高于三孔组（P<0.05）；术后7 d，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均有回升，且单孔组高于三孔组（P<0.05），见表4。

表4 T淋巴细胞亚群比较(，n=43)

表4 T淋巴细胞亚群比较(，n=43)

*：与本组术前比较，P<0.05

组别单孔组三孔组CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+术后3 d 51.35±3.68*48.24±3.12*4.227<0.001术前62.25±5.58 63.58±4.12 1.257 0.212术后7 d 58.12±2.69*53.25±4.01*6.614<0.001术前34.69±3.12 33.76±4.32 1.144 0.256术后3 d 0.98±0.12*0.74±0.10*10.075<0.001术后7 d 1.28±0.13 0.97±0.15*10.241<0.001术后3 d 25.32±2.89*22.10±2.96*5.104<0.001术后7 d 33.35±3.10*28.44±2.64*7.907<0.001术前1.25±0.21 1.31±0.34 0.985 0.328 t P

2.5 术后并发症发生情况

单孔组并发症发生率与三孔组相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 并发症发生情况[n=43，例(%)]

3 讨论

目前，单孔法是在三孔法基础上去掉腋中线、腋后线的辅助操作孔，操作孔与观察孔均于单一肋间的同一切口内，可显著减少副操作对肋间组织造成的损伤，减少术中出血，减轻术后疼痛，加速术后康复进程[6-9]。本研究显示，单孔组术后3 d VAS评分显著低于三孔组，与Hu等[10]的研究结果一致，同时单孔组术后下床活动及住院时间均较三孔组短，术中出血量较三孔组低，原因是单孔胸腔镜手术切口少，仅刺激单一肋间神经，避免了手术器械刺激其他肋间神经，炎症反应相对较轻，更有利于患者术后康复，说明单孔胸腔镜手术方式更具有微创优势[11-12]。本研究肺功能检测结果显示，术后3 d及7 d 2组FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均较术前降低，考虑原因为两种肺叶切除方式均对患者的肺功能具有一定影响，造成肺功能下降，但术后7 d单孔组肺功能指标明显高于三孔组，这是由于单孔胸腔镜下肺叶切除术更加微创，造成的疼痛较轻，因此患者可早期进行肺功能锻炼，从而改善肺功能，加速康复进程。

肺叶切除术会引起炎症应激反应、肾上腺皮质分泌增加及交感神经兴奋等，导致机体免疫功能下降，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征[13]。PCT是一种由116个氨基酸残基组成的糖蛋白，分子量为13 kDa，其水平增高提示机体出现炎症反应或发生感染。TNF-α作为一种前炎症细胞因子，是炎症反应启动的关键性细胞因子。CRP是一种急性时相蛋白，在机体遭受炎性刺激时急剧升高，可准确反映机体炎症变化[14]。CD4+、CD8+有相互调节作用，若 CD4+/CD8+降低，说明机体免疫应答能力下降。本研究显示术后3 d、7 d单孔组血清PCT、TNF-α、CRP水平均低于三孔组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于三孔组，表明单孔胸腔镜下肺叶切除术能显著减轻炎症反应及免疫抑制，可能是该术式损伤小，能避免多个切口对患者肌肉、神经及血管的损伤，减轻炎性刺激，减少术后疼痛，有助于术后免疫功能的早期恢复。并发症是影响预后的重要指标，肺癌切除术后常见的并发症有呼吸衰竭、胸腔积液、切口延期愈合、皮下气肿、漏气等，本研究中2组并发症发生率无显著差异，说明单孔胸腔镜下肺叶切除术不会增加患者并发症，安全性与三孔法相当。

单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺功能中重度减低的周围型肺癌应注意以下几点：①术野暴露时，卵圆钳应夹持小纱布以推挤牵引肺组织，避免直接采用卵圆钳，以减轻肺创伤及漏气；②游离解剖肺血管时，需打开血管鞘膜，于血管鞘内游离，尽可能减少血管鞘旁肺组织的损伤，避免术后漏气；③对于粘连或融合的叶间裂，避免电钩或超声刀直接劈开，可采用切割缝合器离断[15]。

综上所述，单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺功能中重度减低的周围型肺癌安全、有效，能获得与常规三孔法相近的治疗效果，其在机体炎症、免疫功能及术后早期恢复方面优势更明显，且因其手术创伤小，仅需作1个5~6 cm的小切口，患者更易接受。单孔胸腔镜下肺叶切除术作为一项新兴微创胸腔镜术式，值得推广应用。