针刺肌筋膜激痛点联合药物治疗偏头痛病人疗效及血液ET、NO 水平影响研究 *

苏昌钰 吴宗辉,3△ 罗 鑫 朱 江 郑 兵 刘 杰 ,3 黄强民

（1 西南大学运动康复研究所，重庆 400700；2 西南大学体育学院，重庆 400715；3 西南大学医院康复科，重庆 400715；4 上海慈源康复医院康复科，上海 201800）

偏头痛是疼痛门诊中常见的疼痛之一，且具有较高的发病率、复发率和致残率，严重增加病人的身体负担，目前世界卫生组织已将“严重偏头痛”与“四肢瘫痪”“精神障碍”“痴呆”一同并列为最严重的慢性功能障碍性疾病[1,2]，目前对于偏头痛的发病机制尚未得到统一证实，但血管学说表明血液中的血浆内皮素(endothelin, ET)和一氧化氮 (nitrogen monoxide, NO)水平可能对偏头痛的发病及症状有影响。有研究发现偏头痛病人在出现疼痛时血液中NO、ET 等血液活性物质的水平会出现显著提高，而NO、ET 的水平过高会导致血管的进一步紧张，使得头痛的症状加剧[3]。偏头痛的临床治疗包括药物治疗和非药物治疗（如针灸、推拿）[1,4,5]，但都有见效慢且复发率高的弊端。因此，探寻一种治疗效果显著、治疗时间更短的联合治疗手段成为帮助偏头痛病人快速恢复的社会需求。近年来有研究显示非药物治疗（针刺疗法）与肌筋膜触发（激痛）点(myofascial trigger point, MTrPs)疼痛之间有一定的联系（其中包含了偏头痛）[4,5]。

本研究拟通过给予偏头痛病人的头夹肌、上斜方肌和胸锁乳突肌进行针刺联合药物治疗的方法，观察病人的疗效以及ET、NO 水平的变化，进一步探讨针刺MTrPs 联合药物治疗偏头痛的作用机制，以期为偏头痛临床治疗提供参考。

方 法

1.一般资料

本研究通过西南大学医院伦理委员会审核（伦理批号202008131018）；临床研究注册号：ChiCTR 2000033040。本研究样本量的确定是由Gpower3.1.9.2软件计算，样本量计算取决于治疗前、治疗后疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分的差异，采用单因素重复测量方差分析，根据查阅相关文献以及前期预实验结果（确定α = 0.05，效应量= 0.4，1-β = 0.8），选取2020 年9 月至2021 年6月西南大学医院偏头痛就诊病人45 例，男性15 例，女性30 例，年龄18～60 岁。

本研究采用双盲（盲受试者、盲评估者）将符合纳入标准的偏头痛病人按随机数字表法分为针刺组15 例，药物组15 例，联合组15 例，三组病人在年龄、性别、病程和身体健康度等一般资料方面比较差异均无统计学意义。

纳入标准：参照《国际头痛疾病分类（第 2 版）》中相关诊断标准：①病程均> 1 年，具有轻度或中度疼痛且其他生命体征平稳；②治疗前1 周内未进行过任何治疗、未服用镇痛药物；③自愿加入抽血和针刺治疗并签署知情同意书。

排除标准：①患有严重心、肺、肝、肾功能异常；②有严重精神疾病或智力障碍不能配合治疗；③头颅CT 或MRI 证实颅内占位性病变或脑梗死、脑出血等其他病变引起的头痛或者颈椎病等引起的其他头痛；④晕针或对本研究药物存在过敏和禁忌；⑤妊娠期、哺乳期或者正处于生理期妇女；⑥治疗过程中因各种原因导致不能坚持完成本次治疗。

2.药物、试剂

尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司，国药准字H20003010）、ELISA 酶联免疫检测试剂盒（上海江莱生物科技有限公司）。

3.治疗方法

药物组：口服尼莫地平片，每日3 次，每次30 mg，服用2 周。

针刺组：采用针刺头夹肌、斜角肌、胸锁乳突肌的MTrPs 点治疗，使用长为75 mm 或50 mm、直径为0.35 mm 的刃针快速进针后朝不同方向穿刺，反复提插至引出局部肌肉1～2 次跳动，留针5～8分钟；针刺每周3 次，共治疗2 周（见图1）。

图1 MTrPs 定位和针刺MTrPsFig.1 Location and acupuncture of myofascial trigger point

联合组：口服尼莫地平片，每日3 次，每次30 mg，服用2 周的基础上对病人头夹肌、斜角肌和胸锁乳突肌中的潜在MTrPs 和活化MTrPs，使用长为75 mm 或50 mm、直径为0.35 mm 的刃针快速进针后朝不同方向穿刺，反复提插至引出局部肌肉1～2 次跳动，留针5～8 分钟；针刺每周3 次，共治疗2 周。

MTrPs 的评估：根据Simons 等[6]的诊断标准，均对头夹肌、斜角肌和胸锁乳突肌中的MTrPs 进行定位和针刺。为保证干预措施的一致性，若出现镇痛不充分情况时不进行补针处理。

4.实验指标与疗效观察

（1）血液指标：血液血浆内皮素(ET)和血清一氧化碳(NO)水平检测：三组偏头痛病人分别在治疗前和治疗后抽取病人空腹静脉血进行ET、NO水平检测，统一抽取5 ml×2，并用抗凝管对血液样本进行收集检测（试剂盒来自上海江莱生物科技有限公司）。

（2）疗效观察：三组偏头痛病人的疼痛程度均用疼痛VAS 评分表示（在长度为10 cm 的标尺上标明分值，0 为无痛，10 为剧烈疼痛，分值越低表示疼痛越轻），分别在治疗前和治疗后进行疼痛评分测定。

头痛影响测定评分(headache impact test, HIT-6)：三组偏头痛病人因头痛导致的生活影响程度均由HIT-6 评分表示，49 分以下无影响、50～55 分有一定影响、56～59 分有较大影响，60 分以上提示严重影响，分别在治疗前和治疗后进行HIT-6 评分测定。

5.统计学分析

本研究采用SPSS 21.0 软件进行数据统计与分析，符合正态性分布的计量资料用均数±标准差(±SD)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用重复测量方差分析比较三个组在时间维度上的差别，且在重复测量有效应时再进行组间比较，P< 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.人口学资料统计结果

本研究共纳入45 例患有偏头痛的病人，按随机数字表法将45 例受试者随机分为联合组15 例、针刺组15 例、药物组15 例。在试验前对这45 例病人进行人口学资料评估分析，结果显示三组受试者的性别、年龄、职业、学历、病程方面统计均符合正态分布且无显著性差异（P> 0.05，见表1），可进行后期干预比较。

表1 三组病人人口学资料(±SD)Table 1 Demographic data of patients in three groups (±SD)

表1 三组病人人口学资料(±SD)Table 1 Demographic data of patients in three groups (±SD)

组别Group 性别Gender 年龄Age 职业Occupation 学历Degree 病程Course联合组Combined group (n = 15) 1.2±0.4 33.2±8.4 2.0±1.2 1.0±0.3 2.3±1.2针刺组Acupuncture group (n = 15) 1.2±0.4 35.4±9.2 3.0±1.7 1.0±0.3 3.0±1.7药物组 Drug group (n = 15) 1.1±0.3 33.5±7.6 2.0±1.0 1.0±0.5 1.8±1.0 F 0.220 0.194 0.243 0.130 0.243 P 0.804 0.829 0.786 0.878 0.786

2.三组病人VAS 评分的影响

治疗前三组病人的VAS 评分差异均无统计学意义。对治疗后VAS 评分的变化进行3×2 的重复测量方差分析发现，其时间主效应显著F= 50.845，P< 0.05，η² = 0.653。进一步事后分析后发现，组间比较：联合组与针刺组在干预后的VAS 评分显著低于药物组(P< 0.05)。组内比较：在治疗后联合组与针刺组病人的VAS 评分显著低于其治疗前水平（P<0.05，见表2）。结果表明联合组和针刺组在治疗后偏头痛有显著性缓解，且联合组的效果最显著。

表2 三组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)Table 2 Comparison of VAS scores of patients before and after treatment in the three groups (±SD)

表2 三组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)Table 2 Comparison of VAS scores of patients before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，与药物组相比；△P < 0.05，与本组治疗前相比*P < 0.05, compared with group drug; △P < 0.05, compared with before treatment of this group.

组别Group 治疗前Before treatment 治疗后After treatment联合组Combined group (n = 15) 6.2±1.6 1.3±0.8*△针刺组Acupuncture group (n = 15) 6.0±1.4 1.3±0.9*△药物组 Drug group (n = 15) 5.7±1.1 4.9±1.4 F 0.318 6.898 P 0.730 0.004

3.三组病人HIT-6 评分的影响

治疗前三组病人的HIT 评分差异无统计学意义。对治疗后HIT 评分的变化进行3×2 的重复测量方差分析发现，其时间主效应显著F= 70.188，P< 0.05，η² = 0.722。进一步事后分析后发现，组间比较：联合组与针刺组在干预后的HIT 评分显著高于药物组(P< 0.05)。组内比较：在治疗后联合组与针刺组病人的HIT 评分显著高于其治疗前水平（P<0.05，见表3）。结果表明联合组与针刺组在治疗后偏头痛对生活的影响较治疗前显著降低。

表3 三组病人治疗前后HIT-6 评分比较(±SD)Table 3 Comparison of HIT-6 scores before and after treatment in the three groups (±SD)

表3 三组病人治疗前后HIT-6 评分比较(±SD)Table 3 Comparison of HIT-6 scores before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，与药物组相比；△P < 0.05，与本组治疗前相比*P < 0.05, compared with group drug;△P < 0.05, compared with before treatment of this group.

组别Group 治疗前Before treatment 治疗后After treatment联合组 Combined group (n = 15) 37.6±18.6 67.6±6.8*△针刺组Acupuncture group (n = 15) 31.7±16.4 63.9±9.8*△药物组 Drug group (n = 15) 30.4±11.1 34.4±9.4 F 0.318 5.293 P 0.730 0.019

4.三组病人血液ET 数值的影响

治疗前三组病人的ET 数值差异无统计学意义。对治疗后ET 数值的变化进行3×2 的重复测量方差分析发现，其时间主效应显著F= 18.390，P< 0.05，η² = 0.405。进一步事后分析后发现，组间比较：联合组在干预后的ET 数值显著低于药物组(P< 0.05)。组内比较：在治疗后三组病人的ET 数值显著低于其治疗前水平（P< 0.05，见表4）。结果表明治疗后三组偏头痛病人的ET 均有降低，联合组较药物组降低更显著。

表4 三组病人治疗前后ET 数值比较(±SD)Table 4 Comparison of ET levels before and after treatment in the three groups (±SD)

表4 三组病人治疗前后ET 数值比较(±SD)Table 4 Comparison of ET levels before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，与药物组相比；△P < 0.05，与本组治疗前相比*P < 0.05, compared with group drug;△P < 0.05, compared with before treatment of this group.

组别Group 治疗前Before treatment 治疗后After treatment联合组Combined group (n = 15) 61.5±16.0 36.9±16.6*△针刺组Acupuncture group (n = 15) 60.4±23.8 41.6±18.9△药物组Drug group (n = 15) 58.6±19.2 46.0±12.1△F 0.390 3.538 P 0.679 0.027

5.三组病人血液NO 数值的影响

治疗前三组病人的NO 数值差异无统计学意义。对治疗后NO 数值的变化进行3×2 的重复测量方差分析发现，其时间主效应显著F= 19.563，P< 0.05，η² = 0.420。进一步事后分析后发现，组间比较：联合组在治疗后的NO 数值显著低于针刺组与药物组(P< 0.05)。组内比较：在治疗后三组受试者的NO 数值显著低于其治疗前水平（P< 0.05，见表5）。结果表明三组偏头痛病人在治疗后的血清NO 均有显著下降，但联合组下降最显著。

表5 三组病人治疗前后NO 数值比较(±SD)Table 5 Comparison of NO levels before and after treatment in the three groups (±SD)

表5 三组病人治疗前后NO 数值比较(±SD)Table 5 Comparison of NO levels before and after treatment in the three groups (±SD)

*P < 0.05，与药物组相比；#P < 0.05，与针刺组相比；△P < 0.05，与本组治疗前相比*P < 0.05, compared with group drug; #P < 0.05, compared with group acupuncture; △P < 0.05, compared with before treatment of this group.

组别Group 治疗前Before treatment 治疗后After treatment联合组Combined group (n = 15) 58.6±24.3 20.2±8.4*#△针刺组Acupuncture group (n = 15) 57.4±21.3 37.1±21.8△药物组Drug group (n = 15) 53.3±27.6 33.9±17.6△F 0.176 4.865 P 0.839 0.013

讨 论

偏头痛作为一种神经性疼痛，患病率女性高于男性，且有多种疼痛表现，如钝痛、锐痛、钻痛、搏动性、紧缩性、压迫性疼痛等。严重者可伴随有视觉或言语功能性障碍，有数据显示血液中的活性物质对偏头痛的疼痛影响具有相关性，所以病人需要长期服用消炎药或镇痛类药物来降低发病频率和减轻发病时的症状，血流速度和供血量也会影响偏头痛出现的概率和加重偏头痛出现症状[7,8]。而血管内皮可释放血浆内皮素 (ET) 和血清一氧化氮 (NO)作为血管中的活性物质，可调节血管的收缩和舒张以调节血流量[9～12]。血管源学说认为脑血管的舒缩功能障碍可导致偏头痛的发作或症状的加重。主要依据是偏头痛发作时血液中活性物质水平的变化，如5-羟色胺 (5-HT)，以及5-HT1D受体激动剂和选择性钙拮抗剂可以有效预防和治疗偏头痛[13,14]。尼莫地平是治疗偏头痛的钙离子拮抗剂药物，可达到降低神经胶质细胞的兴奋性，降低血管的紧张程度，增加脑血供而达到缓解疼痛症状的作用[15,16]。

针刺MTrPs 疗法的理论依据：MTrPs 是存在于受累肌上可被扪及的高度敏感点，表现为一个既紧张又有痛感的肌肉纤维结，按压时可触摸到整条紧张的肌肉，并在受累肌及其附近产生局部性疼痛或引发远处的牵涉痛[17～19]。近年来MTrPs 相关技术在疼痛治疗中颇见成效[20,21]。近年来发现激痛点与偏头痛之间存在一定的联系，颈部被活化的MTrPs 是导致偏头痛的原因之一，且偏头痛发作时会激活神经血管系统释放大量的血管活性物，使得偏头痛的症状加剧，而MTrPs 灭活联合药物治疗能够缓解偏头痛的症状[22]。其机制可能是MTrPs 局部肌肉组织的疼痛值下降，使得神经血管系统的致敏性下降，从而使血液活性物质的浓度下降，而单独的药物治疗没有解决神经系统对疼痛的致敏性问题，导致偏头痛的疼痛频繁而得不到缓解[23,24]。

本研究数据表明，三组偏头痛病人在接受治疗后的VAS 评分联合组与针刺组治疗后有显著下降，而药物组无显著变化，其原因可能是由于尼莫地平不能在较短的时间内改善局部肌肉组织的血供问题[16]；三组偏头痛病人在接受治疗后的HIT-6 评分联合组与针刺组治疗后的评分有显著性提高，而药物组无显著变化，其原因可能是由于药物组病人的疼痛症状没有得到缓解而加重了对生活的影响；三组偏头痛病人在接受治疗后的血液活性物质ET 与NO 数值较治疗前均有下降，但联合组能在同样的时间里分别较药物组与针刺组下降更显著，其原因可能是由于针刺MTrPs 的介入使得局部肌肉组织的炎症因子和神经系统的致敏性下降而使血液活性物质ET浓度的下降[23]。本研究中45 例偏头痛病人4 类指标的测试结果均有不同程度的变化，说明三种不同干预手段对偏头痛的影响程度有所不同，在治疗疼痛的疗效中针刺组和联合组的变化较药物组更为显著，但联合组在治疗疼痛的同时降低血液活性物的效益中更显著，针刺MTrPs 联合药物治疗能明显减轻偏头痛发作期的症状，改善病人生活质量且能明显降低血液中活性物质ET 和NO 水平。

综上所述，本研究将MTrPs 联合药物运用于治疗偏头痛病人，为偏头痛的治疗奠定理论基础。研究显示针刺MTrPs 联合药物治疗较单一尼莫地平药物治疗偏头痛，可显著减轻偏头痛发作时的疼痛程度；较单一针刺治疗的镇痛效果不显著，但能显著降低血清NO 的水平，针刺MTrPs 联合药物治疗能减轻头痛时的痛苦、减少疼痛发作时对工作和生活的影响，提高病人的生活质量。但本研究未探讨偏头痛的众多影响机制，仅对偏头痛病人的疗效及血液活性物质进行了研究分析且存在病人进行针刺后的针眼坠胀疼痛等不良反应，更有效且不良反应更少的偏头痛治疗方法以及影响机制需要进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。