针刺联合艾灸百会穴治疗中风后失眠临床研究*

宋琴琴 马如龙

(陕西省中医医院,陕西 西安 710003)

中风后失眠是指患者在中风后恢复期和后遗症期存在睡眠异常和觉醒异常的一种主观体验,具体表现为:眠浅易醒、昼夜睡眠颠倒、入睡困难,甚至彻夜难眠等睡眠质或量不足[1-2]。据报道显示,中风后3～4个月合并失眠率的发病率高达56.5%[3-6],远高于普通人群,故而失眠也成为了中风患者的常见并发症状。因失眠造成的精神紧张不仅影响了中风病的恢复情况,同时也进一步损害患者的神经功能和认知功能,降低了患者的生活质量,且长期睡眠质量差易再次诱发中风,加重脑梗死,甚至出现抑郁等自杀倾向[7-9],成为亟待医学干预和解决的问题。目前临床上常采用苯二氮卓类、非苯二氮卓类药物、抗抑郁药物治疗,此类药物虽应用广起效快,但副作用(成瘾性、耐药性及停药后戒断反应等)也是可见一斑[10-11],因此对中风后失眠患者的后期康复治疗较为局限。针刺治疗中风后失眠注重辨证施治,可以多种治疗手法相结合,灵活且易操作,受到了医患的重视与青睐。故本研究采用针刺联合艾灸百会穴治疗中风后失眠患者30例,疗效颇佳,现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 研究对象均来自2018年4月—2021年4月陕西省中医医院针灸科、脑病科门诊及住院部收治的中风后失眠患者,共纳入病例60例,通过随机数字表法将两组患者随机分成治疗组30例与对照组30例。研究过程中,治疗组脱落1例(因家中有事未能按期接受治疗,视为自动脱落),对照组脱落3例(患者自觉疗效不佳,要求退出试验)。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者中风后失眠一般资料比较

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 中风诊断按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010版)》[12]及《中国脑血管病防治指南》[13]中有关脑卒中的诊断标准。失眠症诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[14]中失眠症的诊断标准:①入睡困难,常半夜醒来,醒来后难以再次入睡,或时常处于半睡半醒状态;②睡眠质量差,多梦易醒、早醒,每周发作3次以上并持续1个月以上;③夜间睡眠时间短,白天又累又困,总睡眠<5 h。

1.2.2中医诊断标准 中风诊断参照《中风病诊断疗效评定标准》(试行)1995年制定[15]。失眠症诊断依据《中医内科学》第九版[16]中不寐的诊断标准:①轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐;②可伴有头昏头痛、心悸心烦、健忘、神疲等;③常有病后体虚、饮食不节、情志失调及劳倦过度等病史。

1.2.3纳入标准 ①符合以上中风及失眠症的中西医诊断标准;②18岁≤年龄≤75岁,不限定性别;③匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分≥7分;④神志清楚,生命体征平稳,能配合检查治疗者;⑤近2周内未使用精神类镇静药物的患者;⑥本研究已获得医院伦理委员会批准,所有受试者同意并签署知情同意书。

1.2.4排除标准 ①有严重器质性病变或急性传染病、精神病、造血功能障碍、恶性肿瘤及癫痫病史;②伴有痴呆、意识障碍、耳聋、严重失语等影响表达者;③不愿意接受或积极配合临床试验的患者。

1.2.5剔除与脱落标准 ①病情加重或恶化的患者;②受试者依从性差;③试验过程中,患者出现晕针、感染、溃疡等不良反应或其他并发症和特殊生理变化,不宜继续接受试验者;④试验过程中失访者。

1.3治疗方法 两组患者针对不同的内科基础疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症等,均给予相应的常规治疗及护理,治疗方案参照《实用内科学》[17]。两组患者均行康复治疗,如关节活动度训练、良肢位摆放、坐位训练等。嘱患者维持健康的饮食习惯和生活作息,避免出现过劳或过逸情况。

1.3.1治疗组 (1)针刺疗法 选穴:内关(双)、人中,三阴交(双)、尺泽(双)、委中(双)、印堂、上星、百会、四神聪、安眠(双)、神门(双)、申脉(双)、照海(双)。操作前嘱患者取仰卧位,充分暴露针刺部位,针刺部位进行常规消毒,采用华佗牌0.30 mm×40 mm一次性针灸针进行针刺。操作手法:印堂(轻雀啄法):提捏局部皮肤,向下平刺0.5寸,人中(重雀啄法):向鼻中膈方向斜刺0.3～0.5寸,两穴均以流泪或眼球湿润为度;上星、百会(小幅度捻转补法):选用3寸毫针沿皮平刺透向百会,针柄旋转90°,频率120～160转/min,操作1 min;内关、安眠、神门:直刺0.5～0.8寸,行提插泻法1 min后留针;尺泽:直刺0.5～1.0寸,提插泻法,使患者上肢、前臂及手指抽动3次为度;委中:直刺1～1.5寸,施以提插泻法;照海(捻转补法)、申脉(捻转泻法):直刺0.3～0.5寸,局部酸麻胀重,向足部扩散为度;三阴交:沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°倾斜,进针0.5～1.0寸,使针感到达足趾,以患侧下肢抽动3次为度。四神聪直刺0.5～1.0寸,施以平补平泻法得气。留针均为30 min。留针期间灸百会穴。(2)灸法治疗 选穴:百会穴。具体操作:用硬纸板盖住患者顶部头发,将点燃的艾条安置于艾灸盒内,把温灸器固定于百会穴上,注意松紧度。施灸过程中,根据患者耐受温度情况,上下调节艾条,以患者感觉温热舒适为度。每次施灸30 min。每日1次,5次/周,周末不治疗,共治疗4周。

1.3.2对照组 给予口服艾司唑仑片(厂家:华中药业股份有限公司,国药准字H42021522,规格:1 mg)1 mg/次/日,周一至周五睡前30 min口服,周末停止服用,连续治疗4周。

1.4疗效观察 由具有相关专业且经过严格培训的执业医师负责治疗前及治疗4周后的疗效评定,并于治疗结束12周后进行随访。

1.4.1观察指标 ①睡眠质量:采用PSQI量表评估患者治疗前后的睡眠情况,如:睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠质量、日间功能及睡眠障碍6个方面[18]。根据症状轻重程度分别计为0、1、2、3分,各分数相加之和为PSQI总分,分数越高代表失眠症状越严重。②焦虑抑郁状况:采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和焦虑量表(HAMA)对患者治疗前后的焦虑和抑郁状况进行评估,分值越高代表症状越重。③神经损伤程度:采用神经功能缺损程度评分(NIHSS)评估患者治疗前后的神经功能改善情况,该评分由15个项目组成,总分为0～45分,分值越高代表神经损伤程度越重。

1.4.2疗效评定标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[19]中有关失眠的疗效评价标准,结合PSQI减分率综合评定,减分率=[(治疗前PSQI总分-治疗后PSQI总分)/治疗前PSQI总分]×100%。痊愈:减分率≥75%,治疗后夜间睡眠恢复正常或正常睡眠时间≥6 h,无其他伴随症状;显效:减分率≥50%且<75%,夜间睡眠得到显著改善或睡眠时间增加≥3 h,伴随症状明显改善;有效:减分率≥25%且<50%,夜间睡眠有所改善或睡眠时间增加不足3 h,伴随症状减轻;无效:减分率<25%,治疗后睡眠情况未得到任何改善,甚至有加重趋势。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS 23.0软件将数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差描述,组间及组内比较,采用t检验,计数资料以频数表示,采用卡方检验。等级分组资料比较用秩和检验,以P<0.05作为有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者PSQI评分变化比较 两组治疗前后经组内比较,差异均具有统计学意义(P<0.01),表明两组治疗后PSQI各项评分均有降低;针灸组治疗后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍与西药组比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明针灸组在改善PSQI各评分方面优于西医组,见表2。

表2 两组患者PSQI各评分变化比较

2.2两组患者近期、远期PSQI评分比较 两组治疗4周后及治疗结束12周后随访PSQI评分与治疗前比较均具有显著性差异(P<0.01),表明两组在改善睡眠整体方面均具有疗效。针灸组治疗结束12周后随访PSQI评分与西药组比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明针灸组近期、远期疗效均优于西药组,见表3。

表3 两组患者近期、远期PSQI评分比较

2.3两组患者治疗前后焦虑抑郁评分比较 两组治疗前后经组内比较,差异均具有统计学意义(P<0.01),表明两组治疗后HAMA和HAMD评分均有降低;针灸组治疗后HAMA和HAMD评分与西药组比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明针灸组在改善HAMA和HAMD评分方面优于西药组。见表4。

表4 两组治疗前后焦虑抑郁评分比较

2.4两组患者治疗前后NIHSS评分比较 两组治疗前后经组内比较,差异具有统计学意义(P<0.01),表明两组治疗后NIHSS评分均有降低;针灸组治疗后NIHSS评分与西药组比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明针灸组在改善NIHSS评分方面优于西药组。见表5。

表5 两组治疗前后NIHSS评分比较

2.5两组患者疗效比较 治疗4周后,治疗组总有效率明显高于对照组。见表6。

表6 两组患者治疗后临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

中风后失眠近些年逐渐受到医者的关注,查阅文献却并无中风后失眠症的专门性记载。中风病位在脑,与心、肝、肾密切相关,失眠病位在心,与肝、脾、肾紧密相关。两者在病因病机方面存在很大的关联性。中风多由“气虚血疲”“瘀阻脑络”所致,失眠主要由精血耗损、机体脏腑阴阳失调所引起。《景岳全书·不寐》曰:“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”。中风与失眠病因病机虽然表述有差异,但大多归结于肝虚肾亏,以气血少衰为本,风、火、痰、瘀、气为标[20-22]。中风后失眠是在中风病的基础上出现失眠症状,是中风的常见并发症之一。“中风”为因,“不寐”为果。中风患者大多年高体虚,阴血自半,精血不足。中风后患者五脏气血亏虚,易导致阴虚阳亢,阴阳失调,出现痰瘀互结、脾胃失和等寒热虚实夹杂的症状,致使心神失养,神窍蒙蔽,脑神离散,阳不入阴,阴阳失交,出现不寐;同时,不寐又加重阴血损耗,使气虚血疲,筋骨肌肉失去濡养,至此中风与失眠二病相互交织,形成恶性循环,加重病情。因而,对于中风后失眠的治疗也多从补肝肾、调心神、调阴阳、理气血方面考虑。

《素问·保命全形论》载:“凡刺之真,必先治神。”突出了治神在针灸治疗中的地位。《医学原始》中初步探索了睡眠由脑所主的生理及病理观,为从脑神论治失眠奠定了基础。现在研究显示,针灸可以通过对身体某些穴位的刺激从而达到调节心脑功能的效果[23-24],另一项研究也显示,针灸治疗失眠可能由去甲肾上腺素、褪黑素γ-氨基丁酸等多种神经递质介导,且使用针灸治疗还能减少睡眠潜伏期、增加睡眠持续时间和提高睡眠效率[25]。因此,本研究针对中风后失眠的发病特点,选用内关、人中、三阴交、尺泽、委中、印堂、上星、四神聪、安眠、神门、申脉、照海、百会等具有醒脑开窍、安神定惊、宁心益智作用的穴位进行针刺,同时选用百会穴行温和灸治疗中风后失眠,旨在使神机安宁,阴阳充和。内关为心包之络穴,“心包为心之外卫,神明出入之窍”,能使心静神安,气血顺和;人中属督脉,督脉入络脑,督脉畅则脑窍通,神志清;三阴交为肝脾肾三条阴经的交会穴,可健脾养血、补益肝肾、调和气血阴阳,促进安神之效;尺泽、委中三穴可疏通肢体经络;印堂、四神聪、上星具有醒脑开窍、安神定惊、宁心益智之功效,有学者认为[26],针刺头部穴位可以刺激大脑皮层、促进脑部血液循环,还能改变失眠相关因子及因子间相关生化反应,使人能安然入睡;神门为心经原穴,可调养心神而宁心;安眠穴为经外奇穴,能够沟通阴跷、阳跷脉经气运行,具有养心安神、镇静催眠之功,为治疗失眠之经验穴;照海、申脉为八脉交会穴,相通于阴跷、阳跷脉,而阴、阳跷脉司眼睑开合主睡眠。百会穴位处颠顶,为三阳五会之地,入络于脑,有清利头目之功。艾灸百会穴可以发挥温阳之效,又能促进大脑产生主动性睡眠,增加血流速度,降低血管阻力,使脑部血流量增加,进而改善脑部血液循环。《针灸大成》中云:“思虑劳伤心脾,灸百会”。故艾灸百会穴可以治疗卒中后失眠。

本研究结果显示,两组患者经治疗后PSQI、HAMD、HAMA及NIHSS评分均有改善,但针刺联合艾灸百会穴组治疗后各项评分均显著低于艾司唑仑组,且从治疗结束12周后随访可知,治疗组能更好的发挥远期疗效。本次试验初步探讨了针刺联合艾灸百会穴治疗中风后失眠的临床疗效,现有研究结果能为临床治疗该病提供一个有效的治疗方案,且从经济效益学出发,针刺联合艾灸百会穴治疗组在减轻患者临床症状、减少耗材和节约医疗费用方面具有良好的应用前景。