心向量图结合动态心电图诊断心肌供血不足的价值

庞丽月 杨丽红

1.鄢陵中心医院 (河南 许昌 461200)

2.河南省人民医院 (河南 郑州 450003)

心肌供血不足又称为心肌缺血，是导致全世界心血管疾病发病率和死亡率居高不下的重要原因，早期准确评估心肌供血不足对指导临床干预及改善预后有着重要意义[1]。核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)是评估心肌供血不足的金标准，但对患者有一定辐射，且费用较高，难以广泛推广。近年来心电学检查已成为了心肌供血不足诊断中应用最为广泛的检查方法，其中动态心电图(dynamic electrocardiogram，DCG)具有操作方便、无创安全、经济性好等优势，可精确详细记录患者全天候心电变化，及时捕捉ST段异常改变情况，准确判断心肌缺血部位及严重程度[2]。心向量图(vectorcardiogram，VCG)作为一种新型无创心电学检测方法，已被临床证实在诊断心肌供血不足方面优于常规12导联心电图，以R/T比值增大、ST向量右偏为主要表现，以T环L/W比值减小、T环向量右偏为次要表现[3]。以往研究显示，VCG结合常规12导联心电图更有助于诊断冠心病心肌供血不足，可作为临床诊断冠心病心肌供血不足的无创性检查手段，但目前鲜有报道分析VCG、DCG单独及联合诊断心肌供血不足与MPI诊断结果的一致性[4]。因此，本研究以MPI为金标准，旨在探讨VCG结合DCG对心肌供血不足的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2020年12月至2021年7月我院收治的150例疑似心肌供血不足患者为研究对象，根据有无典型临床症状分为无症状组(无症状性心肌缺血)70例和有症状组(有症状性心肌缺血)80例，均予MPI检查，并同时进行VCG和DCG检查。

纳入标准：年龄39～70岁；临床已知或疑似冠心病心肌供血不足患者，临床表现为胸前区疼痛、气紧、心悸等症状。排除标准：室内传导阻滞、心房颤动、预激综合征、先天性心脏病、心脏瓣膜病变、电解质紊乱者、冠状动脉搭桥或支架术后、心脏起搏器置入者；血流动力学不稳定；合并其他脏器严重原发病；患有恶性肿瘤及精神类疾病者；检查前7 d内服用洋地黄、β-R阻滞剂等影响检查结果的药物；妊娠、哺乳期患者；过敏体质及已知对研究所用药物过敏或无法耐受者。本研究经医院医学伦理委员会批准(批准文号：2020032)，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 DCG和VCG检查 使用杭州百惠公司生产的24 h全息3导联动态心电图记录仪及分析软件(Cardiotrak Hoitersystem版本1.4.0.0)详细记录24 h心电图信号，嘱患者检查期间不宜做剧烈运动，避免出汗，尽可能减少周围电子产品对仪器的影响，及时记录胸闷、心绞痛等不适症状。心肌供血不足DCG诊断标准[5]：心电图ST段下移超过60 s，J点监测80 ms后存在ST段改变，呈斜型或水平压低型超过1 mm，ST段恢复60 s后再次发作。在DCG检查的同时进行VCG检查，常规心电图检查时自动生成分析。心肌供血不足VCG诊断标准(满足下述任意三项即可确诊)[5]：(1)T环面积、T环最大向量值过大或者过小(T环面积与QRS环面积比值低于1:8，T环最大向量与R向量比值低于1:5)；(2)T环形态改变(长与宽比值低于2.5，传入支速度与传出支速度等同，T环呈畸形状态)；(3)T环最大向角超过80°；(4)QRS-T夹角明显增大；(5)横面T环顺转；(6)存在ST向量，振幅为0.05 mV及以上；(7)QRS环呈扭曲状态。

1.2.2 MPI检查 检查前24 h嘱患者行踏车运动负荷试验，心绞痛症状出现时行740 MBq 99Tcm-MIBI注射，30 min后进食特定脂餐，1 h后进行图像采集，监测患者临床症状及心电图变化情况，仪器选择美国GE公司生产的双探头单光子发射计算机断层仪。第2 d，采用相同方法进行静息状态下心脏断层图检查。MPI诊断心肌供血不足参考相关文献[5]。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kappa一致性检验评估VCG、DCG单独及联合诊断心肌供血不足与MPI诊断结果的一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较见表1。由表1可见，两组性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、高脂血症比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组DCG、VCG单独及联合诊断与MPI诊断结果分析见图1～3。两组所有患者均顺利完成DCG、VCG及MPI诊断。无症状组70例患者中经MPI诊断阳性60例(85.71%)，阴性10例(14.29%)；经DCG诊断阳性45例(64.29%)，阴性25例(35.71%)；经VCG诊断阳性49例(70.00%)，阴性21例(30.00%)；经DCG+VCG诊断阳性55例(78.57%)，阴性15例(21.43%)。有症状组80例患者中经MPI诊断阳性74例(92.50%)，阴性6例(7.50%)；经DCG诊断阳性60例(75.00%)，阴性20例(25.00%)；经VCG诊断阳性64例(80.00%)，阴性16例(20.00%)；经DCG+VCG诊断阳性70例(87.50%)，阴性10例(12.50%)。

2.3 无症状组DCG、VCG单独及联合诊断与MPI诊断结果的一致性分析见表2。由表2可见，无症状组DCG、VCG诊断心肌供血不足与MPI诊断一致性检验的Kappa值分别为0.318、0.400(均P＜0.05)，DCG+VCG诊断心肌供血不足与MPI诊断一致性检验的Kappa值为0.662(P＜0.05)。

表2 无症状组DCG、VCG单独及联合诊断与MPI诊断结果的一致性分析

2.4 有症状组DCG、VCG单独及联合诊断与MPI诊断结果的一致性分析见表3。由表3可见，有症状组DCG、VCG诊断心肌供血不足与MPI诊断一致性检验的Kappa值分别为0.217、0.388(均P＜0.05)，DCG+VCG诊断心肌供血不足与MPI诊断一致性检验的Kappa值为0.586(P＜0.05)。

表3 有症状组DCG、VCG单独及联合诊断与MPI诊断结果的一致性分析

3 讨 论

新近一项研究显示，心血管疾病已跃居为我国城乡居民总死亡原因首位，而心肌供血不足是导致全球范围内心血管疾病发病率和死亡率居高不下的主要原因[6]。心肌供血不足属于心脏病理生理过程，以冠状动脉供血不足和心肌耗氧(血)量异常增多为主要病因，患者临床表现个体化差异明显，基于其是否存在胸痛等临床症状可将其细分为有症状与无症状性心肌缺血，无症状性心肌缺血患者若未及时采取有效的治疗措施，病情可能进展为有症状性心肌缺血，严重威胁患者身体健康和生命安全[7]。MPI在冠心病诊断、存活心肌检测、治疗方案制定及预后评价中意义重大，但费用相对较高，且属有创检查，临床早期诊断难以普及[8]。目前临床诊断冠心病心肌供血不足较为普遍的方法是心电学检查，主要包括DCG、VCG等。

DCG作为冠心病心肌供血不足最为有效的无创检测技术，操作方便快捷、检测费用较低且能重复多次24 h不间断连续监测，全面、精准反映患者不同状态下全心心肌供血状况，及早评估心肌缺血范围及严重程度，显著提高心肌供血不足的早期检出率[9-10]。张新菊等[11]报道发现，DCG诊断冠心病无症状性心肌缺血的敏感度、特异度和准确度分别为87.18%、76.19%和83.33%，明显高于常规心电图的74.36%、57.14%和68.33%，证实DCG应用于冠心病无症状性心肌缺血患者早期诊断中效果显著。任璐等[12]报道证实DCG对心肌缺血的诊断较为准确 , 最终检测结果接近于金标准。而VCG也是一种无创的心电学检查方式，可详细记录各个瞬间心电向量的大小、方向及运转程序，准确反映心脏在除极和复极过程中综合向量的具体变化情况，在冠心病心肌供血不足诊断方面具有较高的准确性。大量报道显示，VCG属于心脏在空间向前额面、水平面及侧面投影而产生的平面向量环，主要观察二维心电变化，而常规12导联心电图属于平面向量环向各导联轴投影而产生的曲线，主要观察一维心电变化，二者结合对冠心病心肌缺血具有重要的诊断价值[13-15]。目前临床虽证实DCG、VCG在心肌供血不足诊断方面具有重要应用价值，但鲜有报道分析VCG、DCG单独及联合诊断心肌供血不足与MPI诊断结果的一致性，故笔者对此展开深入探讨。

本研究结果显示，无症状组DCG诊断心肌供血不足的灵敏度、特异度、准确率和Kappa值均明显低于VCG，证实VCG对心肌供血不足的诊断效能优于DCG；而有症状组DCG诊断心肌供血不足的灵敏度、特异度、准确率和Kappa值也明显低于VCG，进一步证实VCG对心肌供血不足的诊断效能优于DCG。Pastore等[16]报道VCG对冠心病心肌缺血有一定的诊断价值,且优于传统的DCG。孙曼丽等[17]报道也证实VCG对心肌供血不足的诊断效能优于DCG。分析其原因，DCG上心肌供血不足的典型变化是ST段改变，但ST段改变提示心肌供血不足时并不能说明冠状动脉异常，而引起ST段水平下移的因素较多，机制也不尽相同，且患者活动状态与周围电子仪器等因素也会影响监测质量，造成假阳性和假阴性结果。而相较于DCG，VCG更能反映心电的大小、方位的空间变化全过程，准确提供心电向量T环的角度、形状、方向、大小、旋转速度及QRS-T夹角与QRS比例等信息，为诊断心肌供血不足提供更多的依据。此外，本研究结果显示，无症状组和有症状组DCG+VCG诊断心肌供血不足的灵敏度、特异度、准确率和Kappa值均明显高于DCG、VCG单独诊断，证实二者联合在心肌供血不足诊断中具有重要价值。Man等[18]报道也证实VCG和DCG联合诊断心肌供血不足与MPI诊断结果具有高度一致性，证实了本结论。笔者认为，在心肌供血不足临床诊断中，DCG可长时间准确记录静息、坐位、卧位、活动与立位不同时间状态下患者传导、心律与心率情况，评估阵发、短暂性及无痛性缺血状况，判断心肌缺血位置及严重程度；VCG在电活动的表达上更为直观和明确，心电工作站可采集同步的心电信号，并将心电向量环描记成三维立体图形，从而更加准确判断不典型心肌供血不足；而两种无创检测技术联合应用能更好满足临床诊断需要，提高对心肌供血不足的诊断效能。

综上所述，VCG结合DCG诊断心肌供血不足与MPI诊断结果具有高度一致性，有望成为临床诊断心肌供血不足的无创性检查手段。但本研究仍存在不足之处：研究样本量有限，结果可能存在偏倚；未分析VCG结合DCG在不同冠脉病变累及支数及冠脉狭窄程度方面的诊断价值。本研究后期将扩大样本量、完善观察指标，进一步研究VCG结合DCG对心肌供血不足的诊断价值。