超声诊断Morel-Lavallée损伤的临床应用价值

宁向红 孙建 张德刚 张志伟 李孟奇 杨智 杨淑野 张锴 李朋

1滨州医学院附属医院超声医学科，滨州 256600；2滨州医学院附属医院创伤骨科，滨州 256600

Morel-Lavallée损伤是一种由剪切暴力造成的闭合性皮肤软组织脱套损伤，最早在1863年由法国医生Morel-Lavallée M［1］治疗从行驶的火车上跌落摔伤的患者发现并描述了这种损伤的特征。伴随着医学技术的发展，Letournel和Judet［2］在临床诊疗并总结骨盆髋臼骨折时发现，股骨大转子周围出现了同样特征的软组织损伤，并将这种损伤命名为Morel-Lavallée损伤。Morel-Lavallée损伤在临床上相对比较少见，可以与创伤同时出现或发生在创伤后数月或数年内，特别是当患者仅有单独的软组织损伤时往往更容易被漏诊而延误诊疗，然而在一些多发伤患者的诊疗过程中，由于并发的骨折或者胸腹部脏器损伤的存在，往往掩盖了相对轻微软组织损伤的表现导致被延误诊疗或漏诊，若早期忽视了对Morel-Lavallée病变的诊断，往往后期的治疗更加复杂并且存在较高的复发率［3］。Morel-Lavallée损伤也常被人们称为Morel-Lavallée血肿、创伤后软组织囊肿或Morel-Lavallée积液等［4-5］。在Morel-Lavallée损伤中，剪切暴力作用于身体某个部位，导致皮肤、皮下组织与深筋膜快速剥离，皮肤、皮下组织与筋膜剥离形成的潜在腔隙中充满了血液、淋巴液及血浆等，随着时间的推移，这些混合液体难以吸收，病变进展的最后阶段是炎症反应，这些物质的存在释放炎症因子，如不及时处理可进一步引发慢性炎症及深部组织的感染，在临床诊疗中也极易与皮肤软组织肿瘤性疾病的诊断相混淆［6-7］。随着多普勒超声和磁共振等医学诊疗技术的发展和人们健康观念意识的增强，越来越多的Morel-Lavallée损伤在早期被诊断出来。虽然磁共振检查对一些皮肤软组织疾病的准确率非常高，但是检查费用十分昂贵，加之部分患者体内存在金属物体，容易影响检查结果的准确性［8］。随着超声检查的不断发展及完善，尤其是高频肌骨超声作为针对肌肉及骨骼常用的检查方法，明显地提高了Morel-Lavallée损伤的诊断准确率［9-11］。本研究主要探讨超声诊断Morel-Lavallée损伤在临床应用中的价值，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析自2012年1月至2022年1月于滨州医学院附属医院收治的Morel-Lavallée损伤患者，其中48例满足条件纳入本研究，男20例、女28例，年龄31～65（45.6±5.8）岁；下肢26例，上肢9例，骨盆部及髋部8例，腰背部5例；其中15例为高处坠落伤，23例为交通事故伤，10例为重物挤压伤；病程2周～10个月。所有患者均因患处具有不同程度的疼痛不适及皮下可触及波动感就诊。

本研究通过滨州医学院附属医院医学伦理委员会批准（20191108-91）。

2.入选标准

（1）纳入标准：患处具有不同程度的疼痛不适及皮下可触及波动感；在院内同时完成患处的彩超检查和磁共振检查；具有手术适应证，并且行手术治疗，术后对病变组织完成病理检查。（2）排除标准：在院内未同时完成患处的彩超检查和磁共振检查；保守治疗或者微创治疗；手术治疗未进行病理检查。

3.检查方法

本研究纳入的所有患者均在院内行手术治疗，并于术前完善病变部位彩超检查和磁共振检查。超声检查均由2位经验丰富的超声科高年资医师完成，若检查结果存在异议时，则需要第3位超声科主任医师协助评估。磁共振检查诊断结果均由2位经验丰富的影像科高年资诊断医师完成，若检查结果存在异议时，则需要第3位影像科主任医师协助评估。所有患者的手术治疗均由骨外科2位经验丰富的高年资医师完成。

磁共振检查：采用德国西门子公司生产的3.0T磁共振成像扫描仪进行患者病变部位检查，依据患者受伤部位的不同，采用不同部位的线圈使用T1WI序列、T2WI序列、FS-T2WI序列、PDWI序列对患者病变部位进行扫描检查，扫描时需确保横断面平行于肢体长轴的矢状面、冠状面，并垂直于肢体长轴。磁共振检查时患者仰卧于检查机器上，上肢平放于身体两侧，采用包裹式表面线圈包绕病变部位肢体。测量病变的大小范围（最大横径和最大纵径）。

超声检查：采用美国通用公司生产的LOGIQ E9多普勒彩色超声诊断仪进行患者病变部位的检查，探头频率为5～17 MHz，检查时根据患者病变部位的不同取适当体位充分暴露检查部位；根据临床医生标记检查部位及患者描述受伤后体表严重疼痛部位，应用高频探头行多切面、多方位扫查，必要时扩大扫查范围，密切观察局部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等各层结构情况；详细观察并记录病变形态、位置、大小（最大横径和最大纵径）、边界、内部回声、周围软组织及肌肉组织等情况，较大的病变应用凸阵探头观察全貌或采用宽景成像模式。

4.观察指标

以临床外科手术中探查测量获得的病变范围大小（最大横径和最大纵径）为诊断标准，对比分析所有患者的术前超声检查及磁共振检查Morel-Lavallée损伤的病变大小范围（最大横径和最大纵径）和临床外科手术探查的病变大小范围（最大横径和最大纵径）。计算术前超声及磁共振检查Morel-Lavallée损伤的诊断准确率。以术后病理诊断的结果为诊断标准。通过Kappa系数一致性检验评估超声检查结果和磁共振检查诊断结果与术后病理结果的诊断符合率。

结 果

比较临床手术中探查病变范围大小与术前超声诊断结果发现，其中45例基本完全一致，3例存在纵轴距离约2 cm的误差，诊断准确率为93.75%。比较临床手术中探查病变范围大小与术前磁共振诊断结果发现，其中46例基本完全一致，2例存在横轴距离约2 cm的误差，诊断准确率为95.83%。超声检查结果与术后病理结果的诊断符合率为97.92%，磁共振检查诊断结果与术后病理结果的诊断符合率为100.00%。其中1例患者病变时间较久，术后病理结果提示囊壁组织细胞恶变，超声诊断未能明确该诊断，而磁共振诊断结果提示存在囊壁组织细胞恶变可能。

典型病例：55岁女性患者，车祸伤致右大腿肿胀疼痛活动受限1个月；查体：右下肢屈曲畸形，右大腿肿胀明显，局部皮肤青紫周围淡黄色，大腿内侧见大小约18 cm×15 cm肿块，可触及波动感，压痛明显，未触及明显骨擦感；右下肢膝关节主动伸屈活动首先，余未见明显异常。磁共振检查结果见图1，超声检查结果见图2，术中探查及治疗见图3。

图1 磁共振检查示：右股骨内侧软组织内见团状混杂信号影，稍短T1，长T2信号为著，内见散在斑片状及类结节样短T1、短T2信号影，弥散加权成像（DWI）为高信号，病变范围约17.0 cm×4.1 cm×12.5 cm，符合Morel-Lavallée损伤的表现

图2 超声检查示：右大腿内侧脂肪间隙探及无回声，范围约17.0 cm×4.0 cm×12.7 cm，形态不规则，内见带状回声及散在脂肪颗粒样高回声，符合Morel-Lavallée损伤的表现

图3 术中探查及治疗：右大腿内侧脂肪间隙大量积液流出，范围约17.0 cm×4.0 cm×13.0 cm，内见散在脂肪颗粒，取出后进行病理检查，采用环形牛鼻子引流及弹力绷带加压包扎治疗

讨 论

Morel-Lavallée损伤并不十分常见，但在一些创伤患者中占有不小的比例，车祸、重物砸伤等高能量损伤或者摔跤、橄榄球等运动损伤是其发病常见的主要原因［12-14］。文献报道Morel-Lavallée损伤常常发生于大转子区、大腿外侧、骨盆及臀部，但也可能出现身体其他部位，在不同部位的发生率经过统计大致如下：大转子（30.4%），大腿（20.1%），骨盆（18.6%），膝关节（15.7%），臀区（6.4%），腰骶区（3.4%），腹部面积（1.4%），小腿（1.5%），头部（0.5%）［3，15］。美国Mayo创伤中心的文献报告了8年来79例Morel-Lavallée损伤的病例，而在复杂的骨盆创伤中本病的发病率高达8.3%［16-17］。大量文献表明，男女发病的比例大约为2∶1，提示在多发伤中男性发生率明显高于女性［18］，这质疑了之前认为女性或体质量指数达25的危险因素［19］。Morel-Lavallée损伤主要与外伤性剪切力有关，损伤急性期多以淋巴液渗出为主，其中含有少量的红细胞，损伤慢性期损伤部位见大片凝固性坏死，周围纤维组织包裹，内容物包括陈旧性出血、坏死物质、慢性炎细胞，部分内见胆固醇结晶及营养不良性钙化［20］。

一般来说，急性轻度的Morel-Lavallée损伤可以选择保守治疗，最常采用的方法是彩超引导下抽出囊腔积液后使用弹力绷带单纯的加压包扎治疗就能获得满意的效果。但是，在一些髋部、臀部和腰背部的病变很难获得满意的加压包扎效果，治疗后的复发率相对较高，甚至继发严重的皮肤坏死和深部感染。即使采取广泛的彻底清创和控制感染，最终的治疗结局也不容乐观。随着医疗技术的发展和医疗器械的更新，不同的微创技术早期治疗Morel-Lavallée损伤应运而生［21-22］，并且取得了令人满意的效果。因此，尽早地对其进行诊断，减少感染率及复发率更为迫切。Morel-Lavallée损伤的临床表现每个患者均不一致，虽然骨外科医生对此比较熟悉，但是对于影像科医师和超声医学科医师来说比较陌生。目前，伴随科普知识的普及和患者医疗知识储备增强，越来越多的人意识到Morel-Lavallée损伤引起误诊和漏诊后的不良结局［23］。相关文献研究描述了Morel-Lavallée损伤的 MRI特征［24］，多普勒超声与 CT诊断Morel-Lavallée损伤的特征被越来越多的影像科医师所熟知。虽然，以往的研究表明磁共振是诊断Morel-Lavallée损伤的金标准［9］，但随着超声医学诊疗技术的发展，越来越多的Morel-Lavallée损伤早期通过超声得以诊断［10-12］。

Morel-Lavallée损伤患者的MRI表现特征为软组织层面出现梭状或椭圆形离散肿块，边缘清晰，位于深处的皮下和阔筋膜周围间隙，内容物的信号强度随病变时间的不同而变化，T1加权序列可能为低信号或高信号，但T2加权序列通常为高信号［24］。而在超声影像图上，急性期病变表现为皮下组织与筋膜间的形态不规整的液性无回声，其中有或没有组织碎片或/和脂肪小球，随着病变持续存在，慢性损伤病灶边缘变得光滑，内部回声可变得复杂多样，此外超声检查中还可以发现肌肉挫裂伤等因外伤所伴发的肌肉的损伤。Parra等［25］研究报道了患者出现Morel-Lavallée损伤时采用超声诊断的特征，均显示皮下平面和筋膜平面之间的无回声区域，其中的回声结节代表脂肪残余。

超声医学作为一种没有辐射的辅助检查手段，操作方便快速，价格相对便宜，实时性比较强，有利于疾病的动态观察以及临床疗效的反复多次对比评估。对于一些不能耐受磁共振较长时间检查者和体内存留金属物者，超声检查可作为一种非常好的替代检查手段。对于一些急危重症患者，进行床旁超声检查也越来越得到临床医师和患者的认可，超声可以准确描述病变大小、部位、损伤严重程度和周围有无并发骨折等情况［26］。目前，关于Morel-Lavallée损伤的文献报道越来越多，人们对其发生的病理损伤情况认识日加深入，加上Morel-Lavallée损伤的典型声像图表现，有助于临床医师及超声医师早期充分地认识、诊断，可以使患者避免反复手术治疗所带来的痛苦和医疗负担。

超声对于Morel-Lavallée损伤的诊断具有重要价值，尤其是对于体内存留金属无法完成磁共振检查的患者，不但可以明确病变部位的大小范围及病变性质，具有较高的诊断准确率，而且诊断操作简单，方便患者及时完成检查，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明宁向红：实施研究，起草文章；孙建、李朋：酝酿和设计试验，实施研究；张德刚、张志伟、李孟奇：采集数据，分析/解释数据；杨智、杨淑野、张锴：对文章的知识性内容作批评性审阅