血脂相关的常见七个误区

文/香港大学深圳医院心内科 阳全

近年来全球冠心病的发病率、死亡率都在逐年攀升。高血脂是继高血压之后的又一个健康“隐形杀手”，但由于血脂知识普及尚不充分，我国血脂异常知晓率、治疗率和控制率都较低，很多老年人对降脂治疗的认识还存在不同程度的误区。笔者对临床工作中常见的七个误区进行了总结，希望能加强老年人对血脂知识的正确认识。

误区一：我身体健康，不需要查血脂。脂代谢紊乱的人群极其广泛，而绝大多数高脂血症患者是没有症状的，但高血脂对血管的损害是持续且隐蔽的。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，建议我国20～40岁成年人至少每5年测量一次血脂[含血脂四项，即总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]；40岁以上男性和绝经后女性每年检测血脂；动脉粥样硬化性心血管疾病患者及其高危人群，应每3～6个月测定一次血脂；因动脉粥样硬化性心血管疾病住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂，并强化治疗。

误区二：血脂报告单没有上下箭头就代表血脂良好。在门诊经常会见到一些患者略显得意地告诉我，“医生，我的血脂控制得极好的，你看，全部是正常的。”但事实的真相是什么呢？每个人因为本身的基础疾病、危险因素不同，血脂目标值也不尽相同，换句话说，血脂目标值是按危险分层的，危险因素越高，那么对血脂的要求也就越严格。我们以两个跟动脉粥样硬化相关性最大的血脂成分来说明，总胆固醇及LDL-C，不同人群的目标值不同：健康人群总胆固醇应小于5.2毫摩尔每升，而LDL-C应小于3.4毫摩尔每升；高血压或糖尿病患者总胆固醇应小于3.6毫摩尔每升，而LDL-C小于2.6毫摩尔每升；糖尿病合并靶器官损害、急性冠脉综合征、脑卒中（或短暂性脑缺血发作）、外周动脉粥样硬化病患者总胆固醇小于3.1毫摩尔每升，而LDL-C小于1.8毫摩尔每升，甚至有些专家认为更低的LDL-C（小于1.4毫摩尔每升）目标值可能获益更多。

讲到这里，您是不是对手上的化验单产生了疑惑，为什么我的血脂报告单里面的参考范围没有这么详细？没错，大部分医院的血脂化验单并不会针对不同人群给予不同的参考值，因此即使血脂化验单上一个箭头也没有，也不一定代表您血脂正常，应由专科医生来判断血脂是否达标并确定后续诊治方案。

误区三：血脂正常后就可以停药了。脂代谢紊乱是导致心脑血管疾病发生的重要独立危险因素。冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉壁上的斑块积聚引起的，而斑块是由胆固醇和动脉中的其他沉积物组成。由于斑块积聚导致动脉管腔不断变窄，而这可能部分或完全阻塞血流。可以说胆固醇就是粥样斑块形成的原材料，因此降低血液中的胆固醇可以抑制斑块的生长。

那么对于冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病患者来说，控制血脂包括两方面：一是通过抑制胆固醇减少粥样斑块形成的原材料，另一方面在于稳定斑块，使已形成斑块的部分不出现斑块脱落、斑块破损，诱发炎症反应、引发急性血栓等。

而他汀类降脂药物不仅仅是降脂那么简单，更重要的是还能稳定斑块，防止斑块破裂，保护血管内皮从而减少心血管事件的发生。因此对于冠心病患者，都应该坚持服用他汀，不能随便停药，而对于不稳定的心绞痛、心肌梗死患者以及脑卒中或伴有糖尿病的患者等，可能需要短期的强化调脂治疗。专家共识指明，长期把LDL-C控制在一个较低的目标值水平，心血管获益就会更多。

误区四：食疗和保健品可以替代药物降血脂。市面上有各类标榜降血脂的茶、山楂及其他保健品，老百姓特别迷恋。有一些小诊所会简单地扎个手指头就告诉您诸如血液黏滞度高等，然后就给您推荐各大降脂神药。但事实上，很多保健品并不能达到平稳降血脂的作用。我们以常见的茶来分析，比如普洱茶、绿茶等，很多茶类中降血脂的成分是茶多酚，它需要达到一定的量和一定的浓度才可以发挥降血脂的作用，而我们平常泡茶的时候远远达不到这个要求，所以您仅仅用茶来做血脂保健是无可厚非的，但如果寄希望于泡点茶喝就可以把您的血脂降得达标是有点天方夜谭了。

误区五：他汀类药物不良反应大。在工作中，经常遇到患者忧心忡忡地跟我说：“医生，听说他汀类药物不良反应好大的，我体质差，可能受不了，别等下把我的肝肾功能都吃坏了。”因此，这些人往往很本能地就拒绝吃药，有一些冠心病甚至是支架植入术后的患者，坚持服用一段时间后发现，血脂可能达标了，就因为害怕不良反应而停药了。

但实际情况是，与他汀相关的肝功能损伤发生率大约是1.2/10万，概率很低。在服用他汀的过程中，如果肝酶升高在上限3倍以内，不需要停药，可以减量或继续监测。当肝酶升高超过正常值上限的3倍，以及肌酸激酶升高5倍以上应及时停药，停药后大多可以恢复。因此患者大可不必因噎废食，在用药过程中按照医嘱及时检测肝功能和肌酶，安全性是有保证的。

相反，需要使用调脂的药物却因为担忧而没有开启调脂治疗，可能会使您的血脂控制不良，导致斑块加重、破裂、脱落等，从而发生急性心脑血管事件。部分支架植入后的患者因为血脂调控不达标甚至很短时间内可能出现支架内再发血栓的可能，使得前一次手术前功尽弃。

因此对于应该服用调脂药的患者来说，他汀类药物绝对是一个利大于弊的选择。当然，临床上仍然可见一些患者确实不能耐受他汀类药物，那么可以由专科医生评估选用其他如依折麦布等调脂药物。

误区六：加量服用他汀类药物可以更快使血脂达标。通常胆固醇和LDL-C增高患者首选他汀类降脂药，但他汀的降脂疗效具有“6”效应，也就是剂量增加一倍，只能使低密度脂蛋白胆固醇进一步降低6%，而不良反应风险则大为上升。

因此我们不推荐盲目增加药物剂量，可以采用联合治疗，比如联用依折麦布等胆固醇吸收抑制剂、依洛尤单抗等前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂，进一步降低LDL-C水平。

误区七：吃了药物，就可以大鱼大肉大快朵颐了。如同糖尿病患者需要严格的饮食控制、高血压患者需要控盐一样，高脂血症患者的低脂肪低胆固醇饮食也应该贯穿始终。虽然他汀类药物可以发挥很好的调血脂作用，但如果您本身饮食控制良好，对他汀类药物的剂量要求就会更低，您可以使用较小剂量的他汀类药物有利于减少剂量依赖性不良反应的发生。

而生活中高脂的食物往往同时伴随高热量高盐量，对血糖血压的控制也是一种负担，因此，绝不是说吃了调脂的药物，就可以毫无顾忌大鱼大肉大快朵颐了。