麻醉维持应用丙泊酚联合舒芬太尼与七氟烷对颅脑损伤手术患者的影响

李安超,周锐钢,魏永川

[鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院 手术室,河南 鹤壁 458000]

颅脑损伤具体指因头部受到外力作用,出现脑组织器质性损伤、感觉、运动、认知、行为障碍的一种情况[1-2]。颅脑损伤可根据创口情况分为开放性脑损伤与闭合性脑损伤,开放性脑损伤多表现为头皮颅骨开裂、伤口溢血、可有脑组织或脑脊液外漏,闭合性脑损伤可表现为脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等[3]。从临床数据来看,轻微颅脑损伤如轻度脑震荡等通常无需治疗,但对于病情严重患者而言,颅脑损伤致死率高且预后较差。手术治疗是颅脑损伤的重要手段,由于颅脑结构具有复杂性,为有效降低患者术中应激,保证手术效果与手术顺利实施,选择合适的麻醉方式十分重要[4]。近年来,丙泊酚在危重症患者手术麻醉维持中应用较广,作为新型烷基酚速效、短效镇静药物,丙泊酚在连续注入后不但无蓄积,且患者不良反应较少。舒芬太尼属传统麻醉镇痛药物,镇痛效果快速、明显。七氟烷对脑部组织有保护作用,因此其在脑外科手术中出现频率更高。截止目前,探讨舒芬太尼联合丙泊酚、丙泊酚联合七氟烷麻醉效果的研究较多,但关于三者联合使用的研究较少,为提高临床颅脑损伤手术效率、效果,本研究结合自身临床经验,将60例颅脑损伤患者纳入研究,探究丙泊酚联合舒芬太尼与七氟烷对颅脑损伤手术患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2022年8月于鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院行颅脑损伤手术患者60例,依据随机数表法分为观察、对照组,每组30例。其中,观察组男17例,女13例;年龄24～54岁,平均(38.70±6.60)岁;坠落伤11例,砸伤7例,交通伤10例,其他2例。对照组男16例,女14例;年龄23～52岁,平均(37.93±6.31)岁;坠落伤10例,砸伤8例,交通伤9例,其他3例。两组患者上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准以《脑损伤神经功能损害与修复专家共识》[5]为导向拟定诊断标准:(1)有伤后意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔变化,可出现呼吸及脉搏浅弱,节奏紊乱,严重者陷入昏迷;(2)脑挫裂伤CT可见脑水肿区有点状高密度出血灶,存在占位效应,磁共振可见T1WI等信号、稍低信号,W2WI高信号;(3)脑内血肿CT可见边界清晰类圆形高密度灶,磁共振可见T1WI等信号、W2WI高信号;(4)硬膜外血肿CT可见颅板下梭形、半圆形高密度影;(5)硬膜下血肿CT可见颅板下新月形、半月形高密度影或稍高、等、低、混杂密度影,磁共振呈高信号。

1.3 纳入与排除标准(1)纳入标准:①符合上述诊断,入院确诊颅脑损伤;②年龄20～60岁;③选择手术为治疗方式,符合手术适应证;④格拉斯哥昏迷评分[6](Glasgow coma scale,GCS)在8分以内;⑤创伤至入院就诊时间在12 h以内;⑥了解研究内容,知晓利弊,签署知情同意书。(2)排除标准:①合并其他神经功能障碍或神经系统疾病,如脑梗死等;②合并恶性肿瘤如结直肠癌,凝血功能障碍、肝肾功能异常;③对研究所使用药物有变态反应;④检查结果不清晰,临床资料缺失;⑤中途转院或退出研究。

1.4 麻醉方法两组均给予术前常规处理,开放静脉通路、监测血压、心率,推注丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20123138)2.0 mg·kg-1、舒芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20123297)5 μg·kg-1行麻醉诱导,麻醉诱导后气管插管通气。静脉滴注甘露醇(宁夏启元国药有限公司,国药准字H64020027)、地塞米松(福建古田药业有限公司,国药准字H35020103)降低颅内压,保证血管通透性,吸氧6 L·min-1。对照组于此基础上选舒芬太尼0.025 μg·(kg·min)-1与丙泊酚4 mg·(kg·h)-1注射进行麻醉维持至手术结束;观察组给予七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20070172)1.6%～2.4%吸入、舒芬太尼0.025 μg·(kg·min)-1与丙泊酚4 mg·(kg·h)-1注射进行麻醉维持至手术结束。

1.5 观察指标(1)临床指标。用生命体征监护仪(迈瑞,型号:uMEC7)检测并记录麻醉诱导前(T0)、术后30 min(T1)心率、平均动脉压、平均血流速度(Vmean)、平均颈动脉血流量(Qmean)。(2)麻醉效果。记录患者呼吸恢复时间、开眼时间、拔管时间。(3)神经功能指标。Tau蛋白、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)。于术前、术后3 d清晨空腹状态时静脉采血3 mL,3 000 r·min-1离心10 min,采用酶联免疫吸附法测Tua蛋白、NSE、GFAP水平;(4)记录两组患者出现术中体动、嗜睡、认知障碍概率。

2 结果

2.1 两组临床指标比较T0、T1时刻,两组心率、平均动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05),T0时刻两组Vmean、Qmean比较差异无统计学意义(P>0.05),T1时刻,两组Vmean、Qmean均有所降低,但观察组下降更少,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组麻醉效果比较观察组呼吸恢复时间、开眼时间、拔管时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组神经功能指标比较两组术前神经功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后3 d,两组神经功能均受到一定影响,且观察组Tua蛋白水平高于对照组,NSE、GFAP水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组血清CRP水平比较

表3 两组神经功能指标比较

2.4 两组不良反应比较两组各有2例出现不良反应,不良反应发生率均为6.67%。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

据流行病学调查显示,随着工业化发展进程加快、人民生活水平提高,交通、意外事故增多,颅脑损伤发病率逐年升高,从临床数据分析,青年男性群体患颅脑损伤发生率更高,男女比例可达4∶1[7-8]。治疗颅脑损伤的主要方式有一般治疗、药物治疗、手术治疗,不同病情选择不同治疗方式[9]。一般治疗通常针对病情较轻患者,药物治疗则多用于机体疼痛或代谢失衡患者,手术治疗是急性创伤颅脑损伤患者的第一选择。手术能快速缓解机体伤后颅内高压状态,避免脑血肿挤压导致的病情恶化,此外,手术还能快速改善患者脑部代谢,防止颅内二次损伤[10-11]。由于机体颅脑结构复杂,且个体存在一定差异,要想快速安全地实施颅脑损伤手术对麻醉方式的选择要求较高。合理的麻醉手段能够保护机体脑组织,降低并发症风险,减少生理应激,保障手术效果。

对颅脑损伤手术而言,常用的麻醉手段有丙泊酚联合舒芬太尼。丙泊酚属常见烷基酚类短小静脉麻醉药品,通过静脉注入机体后可快速均匀分布全身,使得患者在短时间内进入睡眠状态。该麻醉药物具有麻醉起效时间迅速,麻醉过程平稳的特性[12]。舒芬太尼主要作用于μ阿片受体,是临床常用镇痛药物,能够通过血脑屏障与血浆蛋白结合达到较好镇痛效果。有研究发现,与芬太尼相比,舒芬太尼持续镇痛时间可达到2倍以上,呼吸抑制弱且术后苏醒更快、血液稳定性更好、应激反应更小[13]。当丙泊酚联合舒芬太尼联合使用时,能够实现较好麻醉诱导、麻醉维持作用。

七氟烷其血/气分配系数较小,能够在吸入后于血液中迅速达到平衡。在手术麻醉应用中有诱导快、苏醒快的特点。虽七氟烷作用于机体时可对神经系统产生一定下行性抑制,减少脑耗氧量,增加颅内压升高风险,但只要过度通气即可救治。七氟烷肌松效果良好,其在体内生物转化较少,几乎可以达到以原形从肺呼出,产物随尿液排出[14]。

在本研究中,两组心率与平均动脉压较为稳定,但观察组术后30 min Vmean、Qmean高于对照组。这说明丙泊酚联合舒芬太尼与七氟烷能够有效改善大脑血液供应,降低了单一使用时出现继发性缺血性脑损伤的情况。其具体机制可能是3种药物联合进行麻醉维持时能够减少机体应激,增强诱导可控性,稳定机体血流动力学,这与刘利伟等[15]研究结论一致。此外,本研究发现,观察组患者术后呼吸恢复时间、睁眼及拔管时间短于对照组,其可能原因有丙泊酚联合舒芬太尼与七氟烷使用时弥补了因手术时间过长出现的耐药情况,无需调整血药浓度维持麻醉深度。从神经功能方面分析,观察组因颅脑损伤出现的神经功能受损缓解程度优于对照组,这可能因为麻醉维持过程中,舒芬太尼发挥了较好镇痛效果,丙泊酚实现快速麻醉,七氟烷则极大地保护了脑组织,从而实现了机体应激与脑组织耗氧减少目的。在本研究中,两组患者不良反应发生情况无明显差异,说明3种药物联合进行麻醉维持在安全性方面有一定保障。

综上所述,丙泊酚联合舒芬太尼与七氟烷在颅脑损伤手术中麻醉维持效果更好,对机体神经功能损害小,且无明显不良反应。但本研究样本量较小,且缺乏对患者不良反应的长时间记录,因此还有待大样本长时间研究证实。